急性膽道系統(tǒng)感染.ppt

急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南解讀,蔡芬芬,膽道系統(tǒng)感染概述,急性膽道系統(tǒng)感染主要包括急性膽囊炎和急性膽管炎。 急性膽囊炎是指膽囊的急性炎癥性疾病，其中90%-95%由膽囊結(jié)石引起，5%-10%為非結(jié)石性膽囊炎。 急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，單純的膽道感染而沒有膽道梗阻可以不引起急性膽管炎癥狀。,急性膽道系統(tǒng)感染的病因與預(yù)后,急性膽囊炎的病因與預(yù)后,一、危害因素： 1、蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等。 2、短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物。 3、長期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎。 二、并發(fā)癥： 膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7%-26%，總病死率為0-10%。 急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳。,急性非結(jié)石性膽囊炎是一種特殊類型的急性膽囊炎，通常起病嚴(yán)重，預(yù)后比急性結(jié)石性膽囊炎差，總病死率為15%。 急性非結(jié)石性膽囊炎的危險因素主要有：大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、腸外營養(yǎng)、腫瘤、感染以及糖尿病等。,一、常見的病因有： 膽道結(jié)石、膽管良性狹窄、膽道惡性腫瘤以及先天性膽道畸形等各種引起膽道梗阻的因素。 二、危險因素： 膽汁中存在細(xì)菌和內(nèi)鏡逆行胰膽管造影。,急性膽道系統(tǒng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估,急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估1,注：確診急性膽囊炎：癥狀和體征及全身反應(yīng)中至少各有1項為陽性；疑似急性膽囊炎：僅有影像學(xué)證據(jù)支持,早期診斷、早期治療對于降低急性膽囊炎的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率極為重要。因此本指南制定了如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：,急性膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估2,注：中度膽囊炎：符合中度評估標(biāo)準(zhǔn)1-4項中任何1項；重度膽囊炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn) 1-6項中任何1項,急性膽囊炎的嚴(yán)重程度不同，治療方法和預(yù)后也不同。因此，本指南中將急性膽囊炎分為輕、中、重度三級。,急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估1,急性膽管炎的病程發(fā)展迅速，有可能因全身炎癥反應(yīng)綜合征和(或)膿毒血癥造成MODS（多系統(tǒng)器官功能衰竭）。因此，應(yīng)及時對急性膽管炎作出診斷與嚴(yán)重程度評估。,注：確診急性膽管炎：癥狀和體征中2項+實驗室檢查+影像學(xué)檢查；疑似急性膽管炎：僅癥狀和體征中2項,急性膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度評估2,根據(jù)癥狀、體征、治療效果的不同，本指南將急性膽管炎分為輕、中、重度三級。,注：重度膽管炎：符合重度評估標(biāo)準(zhǔn)1-6項中任何1項,急性膽道系統(tǒng)感染的抗菌治療,急性膽囊炎的抗菌治療-輕度,一、口服或無需抗菌藥物 患者腹痛程度較輕，實驗室和影像學(xué)檢查提示炎癥反應(yīng)不嚴(yán)重，可以口服抗菌藥物治療，甚至無需抗菌藥物治療。在解痙、止痛、利膽治療的同時，適當(dāng)使用非甾體類抗炎藥物。 二、需抗菌藥物 如需抗菌藥物治療，應(yīng)使用單一抗菌藥物，首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。 三、產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶 由于腸道致病菌多可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦等。,急性膽囊炎的抗菌治療-中度,對中度急性膽囊炎，應(yīng)靜脈用藥。 經(jīng)驗性用藥首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第二代頭孢菌素或者氧頭孢烯類藥物。,急性膽囊炎的抗菌治療-重度,注：a懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0-2.0g/d,重度急性膽囊炎常為多重耐藥菌感染，應(yīng)靜脈用藥。 首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代及四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物。,急性膽管炎的抗菌治療-輕度,輕度急性膽管炎常由單一的腸道致病菌，如大腸桿菌感染所致，應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。首選第一代或二代頭孢菌素(如頭孢替安等)或氟喹諾酮類藥物(如莫西沙星等)。 由于目前腸道細(xì)菌普遍產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶，對青霉素類和頭孢唑啉耐藥，推薦使用-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑，如哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦等?？咕幬镏委?-3d后可停藥。,急性膽管炎的抗菌治療-中度、重度,中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染，應(yīng)靜脈用藥。 推薦首選含-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物。,注：a懷疑厭氧菌感染時需合用甲硝唑1.0-2.0g/d,急性膽道系統(tǒng)感染的外科治療,急性膽囊炎的外科治療,任何抗菌治療都不能替代解除膽囊管梗阻的治療措施。 膽囊切除是針對急性膽囊炎的有效治療手段，應(yīng)遵循個體化原則，正確把握手術(shù)指征與手術(shù)時機(jī)，選擇正確的手術(shù)方法。,急性膽囊炎的治療流程見下圖：,急性膽管炎的外科治療,任何抗菌治療都不能替代解除膽道梗阻