常見疾病臨床危象與護(hù)理.ppt

常見疾病臨床危象急救與護(hù)理,沈艷娟 2018-10-24,定義,是獨(dú)立的疾病，是一種疾病在病程進(jìn)展過程中，由于誘發(fā)因素存在，而導(dǎo)致的一組癥候群。 基礎(chǔ)疾病受到某些因素刺激而急劇加重 對(duì)重要臟器功能尤其是腦功能帶來嚴(yán)重沖擊，給生命活動(dòng)造成嚴(yán)重威脅,常見臨床危象,高血壓危象 高血糖危象 低血糖危象 甲狀腺功能亢進(jìn)危象 超高熱危象,高血壓危象,定義：原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓，在疾病發(fā)展過程中或某些誘因作用下，血壓在短時(shí)間內(nèi)急劇增高，伴有或不伴有心、腦、腎等重要臟器損害的一種特殊的臨床綜合征,美國(guó)JNC7和2010中國(guó)高血壓防治指南,高血壓危象,高血壓急癥 Hypertensive Emergencies,高血壓次急癥 Hypertensive urgencies,高血壓危象,高血壓急癥,高血壓次急癥,是血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害，常需要靜脈用藥,也稱為高血壓緊迫狀態(tài)，指血壓急劇升高而尚無靶器官損害。允許數(shù)小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥,高血壓急癥,高血壓腦病 顱內(nèi)出血 急性心機(jī)梗死 急性左室衰竭伴肺水腫 不穩(wěn)定性心絞痛 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,病情評(píng)估,臨床表現(xiàn),靶器官急性損害,交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮,血壓突然大幅升高 180/120mmHg,急救和護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情 監(jiān)測(cè)生命體征，神志、瞳孔大小及兩側(cè)是否對(duì)稱 心、腎功能變化 迅速降壓 降壓幅度 降壓藥選擇,急救和護(hù)理,降壓幅度： 在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)使MAP降低20%-25% 舒張壓降至100-110mmHg 收縮壓降至160mmHg或MAP120mmHg左右,急救和護(hù)理,降壓藥的選擇,硝普鈉,特點(diǎn)：起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，降低前后負(fù)荷和改善左心功能；適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜 監(jiān)測(cè)Bp，防過渡降壓，Bp150-160/90-100mmHg為宜，應(yīng)用時(shí)間48h可產(chǎn)生過量硫氰酸鹽物質(zhì) 見光分解，影響療效,硝酸甘油,有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，靜滴發(fā)揮作用塊，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主 當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷 少數(shù)患者感頭部脹痛、體位性低血壓，禁用于心肌梗死 早期有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過速時(shí)、嚴(yán)重貧血、青光眼、顱內(nèi)壓增高,酚妥拉明,受體阻滯劑，最適用于兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。 可引起心動(dòng)過速，對(duì)伴冠心病者慎用,急救和護(hù)理,一般護(hù)理 絕對(duì)臥床休息，將床頭抬高30 吸氧 做好心理護(hù)理和生活護(hù)理 避免誘發(fā)因素,急救和護(hù)理,對(duì)癥治療和護(hù)理 高血壓腦病：用脫水劑或利尿劑，以減輕腦水腫。 躁動(dòng)、抽搐：給地西泮、巴比妥鈉等肌肉注射，或給水合氯醛保留灌腸 合并左心衰歇時(shí)：給予強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療 合并氮質(zhì)血癥者：行血液透析治療,急救和護(hù)理,病因治療 血壓降低、病情穩(wěn)定后，根據(jù)病情進(jìn)一步檢查，確定引起高血壓危象的病因，再采取針對(duì)性的病因治療，防止高血壓危象的復(fù)發(fā)。,常見臨床危象,高血壓危象 高血糖危象 低血糖危象 甲狀腺功能亢進(jìn)危象 超高熱危象,高血糖危象,糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高滲性非酮癥昏迷綜合征,概述（1）,定義 是糖尿病的一種嚴(yán)重急性代謝并發(fā)癥。由于某些誘因?qū)е乱葝u素效應(yīng)降低，體內(nèi)脂肪分解加速，血清酮體積聚超過正常，稱為酮癥，當(dāng)合并有代謝性酸中毒時(shí)稱為酮癥酸中毒。病情嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生昏迷。多見于1型糖尿病,概述（2）,感染 胰島素劑量不足或中斷 外傷、手術(shù)、麻醉、精神刺激等應(yīng)激情況下 妊娠和分娩 胰島素抗藥性 胰島素拮抗激素過多：如皮質(zhì)醇增多癥 進(jìn)食碳水化合物不足,急救護(hù)理（1）,液體治療 首要目的是恢復(fù)循環(huán)血容量，防止并糾正大腦、冠狀動(dòng)脈及腎臟的低灌注。液體首選等滲液。開始2h內(nèi)補(bǔ)充1000-2000ml；第2-6h輸入1000-2000ml，第一天總量約4000-6000ml；嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)6000-8000ml。,急救護(hù)理（2）,胰島素治療 小劑量胰島素的原則：0.1u/h/kg。 治療開始后2h，若血糖下降速度30%，則維持原速。 當(dāng)血糖下降至13.9mmol/L時(shí)，輸液改為5%GS或GNS加胰島素治療（糖：胰島素=2-6:1），使血糖維持在11mmol/L左右 當(dāng)患者飲食恢復(fù)、代謝糾正后可改為餐前皮下注射胰島素,急救護(hù)理（3）,糾正電解質(zhì)及酸堿失衡 補(bǔ)堿的指征：血pH6.5mmol/L的嚴(yán)重高鉀血癥； 對(duì)輸液無反應(yīng)的低血壓； 治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重高氯性酸中毒。 補(bǔ)堿方法：首次給5%的NaHCO3100-200ml，用注射用水稀釋至等滲液（1.25%）。以后再根據(jù)pH值和HCO3-決定用量，當(dāng)pH恢復(fù)到7.1以上時(shí)，停止補(bǔ)堿。,急救護(hù)理（4）,補(bǔ)鉀 DKA早期的血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)鉀的情況，在治療過程中要預(yù)防性補(bǔ)鉀 患者有尿（40ml/h），腎功能尚好，治療前血鉀降低或正常，則在輸液和胰島素治療的同時(shí)即開始補(bǔ)鉀； 治療前血鉀增高或每小時(shí)尿量小于30ml，宜暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加，血鉀不高時(shí)再開始補(bǔ)鉀,急救護(hù)理（4）,開始2-4h通過靜脈輸液，每小時(shí)補(bǔ)鉀約13-20mmol/L（約1.0-1.5g氯化鉀），可用氯化鉀和枸櫞酸鉀等 病情穩(wěn)定，患者能進(jìn)食，則改為口服補(bǔ)鉀，3-6g/d，為補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)缺鉀，口服補(bǔ)鉀需維持1周以上,注意事項(xiàng),嚴(yán)密觀察病情變化 標(biāo)本采集及時(shí)送檢 用藥量要精確 老年人心血管疾病患者注意預(yù)防肺水腫 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,糖尿病高滲性非酮癥昏迷綜合征,定義：是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，特點(diǎn)是血糖高，沒有明顯酮癥酸中毒，因高血糖引起血漿高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征,（HNKHC）的臨床特征,約2/3的發(fā)病前有輕度糖尿病史 多見于老年人 血糖大于33mmol/L 血滲透壓大于等于330mosm/L 血尿素氮升高 無酮癥酸中毒 死亡率高,急救護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情：生命體征、神志、尿液等 補(bǔ)液：先予等滲鹽水，再予低滲鹽水 注意：預(yù)防溶血、腦水腫、低血容量休克。觀察呼吸、脈搏、尿量、尿色。 糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補(bǔ)充鉀鹽、胰島素 積極治療誘因及伴隨癥,常見臨床危象,高血壓危象 高血糖危象 低血糖危象 甲狀腺功能亢進(jìn)危象 超高熱危象,定義,低血糖癥（hypoglycemia）是一種由某些病理性、生理性或醫(yī)源性因素致血糖低于2.8mmol/L（50mg/dl）的異常生化狀態(tài)，從而引起以交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。,急救護(hù)理（1）,輕癥者，一般經(jīng)口喂食糖果、糖水等食物即緩解 意思低血糖昏迷的患者，應(yīng)立即抽血做有關(guān)檢查，并馬上供糖而不必等待檢查結(jié)果,急救護(hù)理（2）,立即靜脈注射50%葡萄糖溶液60-100ml 未恢復(fù)者可反復(fù)注射直至清醒 繼續(xù)靜脈滴注5%-10%的葡萄糖，維持每小時(shí)供糖12g 根據(jù)病情需要觀察數(shù)小時(shí)至數(shù)天，至病情完全穩(wěn)定,常見臨床危象,高血壓危象 高血糖危象 低血糖危象 甲狀腺功能亢進(jìn)危象 超高熱危象,概述,甲狀腺危象表現(xiàn)： 早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重，繼而有高熱（39以上），心率快（140-240次/分），可伴心房纖顫或心房撲動(dòng)、體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，終至虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷,誘發(fā)因素,誘因 應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)、放射性碘治療等 嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥 敗血癥、腦血管意外、急腹癥或重癥創(chuàng)傷 口服過量TH制劑 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷 手術(shù)中過渡擠壓甲狀腺,急救和護(hù)理,積極尋找病因，針對(duì)病因采取有效措施 細(xì)菌感染-合理應(yīng)用抗生素 輸液反應(yīng)-停止輸液 甲亢危象-抗甲狀腺藥,常見臨床危象,高血壓危象 高血糖危象 低血糖危象 甲狀腺功能亢進(jìn)危象 超高熱危象,概述,腋下溫度超過41為超高熱 超高熱危象指高熱同時(shí)伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是臨床常見的危急重癥之一,急救和護(hù)理,降溫：迅速而有效的將體溫降至38.5是治療超高熱危象的關(guān)鍵,物理降溫,藥物降溫,冬眠降溫,物理降溫,首選，簡(jiǎn)單安全，療效較快 遵循熱者冷降，冷者溫降的原則 對(duì)高熱、煩躁、四肢末梢灼熱者：冷敷、冰敷、冰水擦浴 對(duì)寒戰(zhàn)、四肢末梢厥冷者：30-50%、27-37的溫酒精拭浴或32-35溫水擦浴,物理降溫,注意事項(xiàng) 不宜在短時(shí)間內(nèi)將體溫降的過低，以防虛脫 伴皮膚感染或出血傾向者不宜皮膚擦浴 注意補(bǔ)充液體，維持水電解質(zhì)平衡,降溫毯,采用計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制，通過調(diào)節(jié)毯面內(nèi)的循環(huán)水溫的高低，從而調(diào)節(jié)毯面的溫度，從而控制病人的體溫 優(yōu)點(diǎn)：病人體溫和降溫速度可控，降溫面積大、速度快、效果好，節(jié)省護(hù)理時(shí)間 缺點(diǎn)：易發(fā)生壓瘡凍傷,藥物降溫,可防止肌肉震顫，減少機(jī)體分解代謝，從而減少機(jī)體產(chǎn)熱，擴(kuò)張周圍血管，以利于散熱。 應(yīng)謹(jǐn)慎使用。常用藥物有吲哚美辛（消炎痛）、氨基比林、地塞米松等 藥物降溫后30分鐘復(fù)測(cè)體溫并記錄，體溫不宜驟降至37以下，以防虛脫,冬眠降溫,冬眠號(hào)：杜冷丁+非那根+冬眠靈 將病人置于安靜的病房，專人護(hù)理 要密切注意T、P、R、BP的變化、肢體運(yùn)動(dòng)和各種反射，以了解冬眠的深度；體溫應(yīng)以測(cè)量肛溫為觀察指標(biāo),冬眠降溫,病人的血壓下降過快、呼吸低于12次/分，提示冬眠過度，應(yīng)立即減慢冬眠藥物的速度或停用 收縮壓降至90mmHg以下時(shí)，應(yīng)加用升壓藥或采取其他升壓措施 病人有寒戰(zhàn)或煩躁不安，提示冬眠藥物劑量不足 體溫降至38時(shí)應(yīng)停用冬眠藥,急救護(hù)理,絕對(duì)臥床休息，保持安靜舒適環(huán)境。嚴(yán)密觀察病情 低溫及人工冬眠 做好生活護(hù)理，給予高熱能、高擔(dān)保、高維生素飲食。每日飲水量不少于2000ml。切忌過飽飲食 對(duì)于狂躁型病人，可給予鎮(zhèn)靜劑 做好各種搶救準(zhǔn)備，預(yù)防吸入性肺炎等并發(fā)癥 心理護(hù)理，去除誘因，預(yù)防復(fù)發(fā),急救和護(hù)理,診斷性治療：用藥有指征，停藥有根據(jù) 原因不明發(fā)熱：加強(qiáng)觀察檢查，支持療法 暫時(shí)不能確診者，可考慮試驗(yàn)性治療，但不可隨便應(yīng)用糖皮激素來達(dá)到降溫的目的，以免貽誤病情。,急救和護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情 注意病人的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、末梢循環(huán)等生命體征的變化，特別應(yīng)注意體溫的變化 注意病人的伴隨癥狀的變化，如面色、神志、寒戰(zhàn)、大汗等 記錄出入量，特別是大汗的病人，要注