職業(yè)教育論文-胰島素抵抗的中醫(yī)審因辨證實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展.doc

職業(yè)教育論文-胰島素抵抗的中醫(yī)審因辨證實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展作者：黃金陽，陳寶瑾，方邦江，周爽【摘要】胰島素抵抗即胰島素的敏感性和反應(yīng)性減低，是指胰島素在糖攝取和利用方面受損，單位胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)期正常水平而產(chǎn)生的一系列病理變化和臨床表現(xiàn)。近年來人們越來越重視中醫(yī)藥對胰島素抵抗的改善作用，中醫(yī)陰陽平衡理論，整體辨證論治的方法在臨床治療胰島素抵抗中有其獨(dú)到之處。文章主要從虛實(shí)論治包括氣陰兩虛，痰濕、瘀血、郁熱毒和從臟腑論治包括肝、脾、腎三臟這兩方面對中醫(yī)審因辨證治療糖尿病胰島素抵抗的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行了綜述。【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥審因辨證糖尿病消渴胰島素抵抗胰島素抵抗(insulinresistance，IR)即胰島素(INS)的敏感性和反應(yīng)性減低，是指胰島素在糖攝取和利用方面受損，單位胰島素產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)期正常水平而產(chǎn)生的一系列病理變化和臨床表現(xiàn)。近年來人們越來越重視中醫(yī)藥對胰島素抵抗的改善作用，中醫(yī)陰陽平衡理論，整體辨證論治的方法在臨床治療中有其獨(dú)到之處。大量研究表明，中藥以其多成分、多途徑、多靶點(diǎn)、相對安全、毒副作用小的作用特點(diǎn)，在治療IR多系統(tǒng)損害的疾病時顯示出良好的療效。以下將主要從中醫(yī)審因辨證治療糖尿病即消渴病IR的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行綜述。1從虛實(shí)論治1.1虛證為主臨證指南醫(yī)案三消指出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實(shí)不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已”。飲食不節(jié)、勞欲過度、稟賦不足、情志失調(diào)等各種因素影響，均可導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)，郁久積熱，傷陰化燥，而成消渴；日久陰傷氣耗，使氣陰兩傷，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，陰陽氣血失調(diào)。陰虛以腎陰虧虛為主，兼及肺肝，氣虛則以脾氣虛多見。早在靈樞本藏就有“脾脆則善病消癉”之說?？梢?，本病以氣陰虛為本，涉及脾肺腎三臟，癥見口渴多飲，尿頻、尿多或尿濁，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，或四肢麻木疼痛；視物模糊不清，精神萎靡，氣短倦怠乏力等。王凌等1用以益氣養(yǎng)陰為主的參地降糖顆粒(紅參、生地、葛根、何首烏、天門冬、莪術(shù)組成)治療具有胰島素抵抗高果糖大鼠FFR模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能明顯降低FFR增高的瘦素，提高胰島素敏感性指標(biāo)M值，恢復(fù)到與正常對照組近乎相等的程度。張輝等2從氣陰兩虛為本，痰瘀為標(biāo)論治胰島素抵抗，將60例胰島素抵抗綜合征患者隨機(jī)分為治療組和對照組各30例，治療組以益氣養(yǎng)陰、活血化痰為治則，以愈胰平消飲為基本方(處方：黃芪、山藥、知母、蒼術(shù)、玄參、丹參等)治療；對照組用拜糖蘋治療。結(jié)果治療組胰島素敏感指數(shù)(IAI)、胰島素抵抗指數(shù)(IR)、細(xì)胞功能指數(shù)(HBCI)等指標(biāo)與治療前均有顯著改善(P0.01)，且明顯優(yōu)于對照組(P0.01)。謝氏等3將2型糖尿病伴IR患者在胰島素基礎(chǔ)治療的同時加用參芪復(fù)方。結(jié)果提示，參芪復(fù)方可以明顯增強(qiáng)IR糖尿病患者的胰島素敏感性。1.2實(shí)證為主1.2.1痰濕毒痰濕為“水濕痰飲”的統(tǒng)稱，其性重濁黏滯，郁遏氣機(jī)，氣機(jī)郁滯又能加重痰濕形成。氣郁痰濕郁而化熱，熱盛傷陰，陰津虧損，必欲飲水以自救，故多飲；痰火內(nèi)蒸胃腑，胃火熾盛，故消谷善饑；痰飲停滯下焦，影響腎、膀胱的氣化功能，可出現(xiàn)小便量多；痰濕熱壅于脈中，血行不暢即為瘀，痰瘀阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行受阻，津液更加失于布散，使臟腑衰退，又可產(chǎn)生各種并發(fā)癥。正如醫(yī)貫郁病論指出：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰。痰滯而血不行相因?yàn)椴≌咭病薄，F(xiàn)代學(xué)者4亦研究發(fā)現(xiàn)痰濁證患者存在明顯的胰島素抵抗，其胰島素敏感性明顯低于非痰濁證患者。歐陽阿娟5在對照組用胰島素治療基礎(chǔ)上用胰敏湯(藥物組成：人參10g，黃芪30g，大黃6g，蒼術(shù)l5g，黃連5g)治療痰濕壅盛型2型糖尿病患者。結(jié)果治療組治療后與治療前比較，血糖各時相均有降低(P0.01)，高胰島素各時相均降低(P0.01)，胰島素、C1h，胰島素抵抗得以明顯改善。尹義輝等6本著化痰降濁、健脾益氣的治則，用降濁消糖飲治療痰濕型2型糖尿病患者8周后患者血糖、血脂、胰島素抵抗指數(shù)、胰島素敏感指數(shù)較治療前明顯改善(P0.01)。1.2.2瘀血毒消渴日久，氣陰兩虛，氣虛失于攝血，血不行或血溢脈外，形成瘀血；陰虛生內(nèi)熱，煎熬津液，煉津?yàn)樘担摶鹱平虬狙?，血溢脈外或血行不利，則瘀血形成?？梢娤手畾怅巸商摚瑒荼亍耙蛱撝吗觥?。關(guān)于消渴病與瘀血的關(guān)系，清唐容川血證論記載：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣?！壁w天豫等7運(yùn)用化瘀解毒法治療取得了滿意療效，認(rèn)為2型糖尿病胰島素抵抗的發(fā)生發(fā)展主要與“瘀毒”密切相關(guān)。孫德山8從瘀血論治胰島素抵抗，對48例伴胰島素抵抗的2型糖尿病進(jìn)行分組觀察研究，對照組口服二甲雙胍；治療組在服用二甲雙胍基礎(chǔ)上，加用活血化瘀中藥(三七、紅花、雞血藤、水蛭、蘇木、烏梢蛇、當(dāng)歸)治療，結(jié)果治愈率治療組為67，對照組為36，且兩組比較差異有顯著性意義，提示活血化瘀法中藥對改善胰島素抵抗療效確切。郭氏等9觀察血府逐瘀湯對營養(yǎng)性肥胖大鼠胰島素敏感性及脂肪組織中腫瘤壞死因子的影響，提示其改善IR機(jī)制與降低脂肪細(xì)胞腫瘤壞死因子的表達(dá)有關(guān)。趙紀(jì)剛10臨床觀察得出在與對照組基礎(chǔ)治療相同的情況下，加用復(fù)方丹參注射液治療2型糖尿病患者能明顯提高ISI，改善胰島素抵抗。1.2.3郁熱毒郁熱毒邪阻遏氣機(jī)，影響人體對水谷精微的運(yùn)化而致胰島素抵抗，如果在IR早期不能抓住時機(jī)恰當(dāng)治療，熱耗氣陰，氣陰兩虛，陰陽兩虛，變癥百出。治療以清熱解毒、通腑泄熱為大法。陸灝等11以清熱解毒之劑研究胰島素抵抗，方用三黃煎(黃連3份，黃芩9份，炙大黃9份)對2型糖尿病大鼠胰島素分泌、胰島素敏感性及胰升糖素分泌的影響進(jìn)行研究，結(jié)果治療6周后，胰島素敏感性增高，顯示三黃煎對胰島素抵抗有一定治療作用，并提示其可能與調(diào)節(jié)血糖與胰島素、胰升糖素之間的反饋調(diào)控系統(tǒng)有關(guān)。以清熱解毒為主的小檗堿12亦可以明顯改善游離脂肪酸誘導(dǎo)的胰島素抵抗，其分子機(jī)制可能是通過抑制IB激酶181位絲氨酸(IKKSer181)磷酸化實(shí)現(xiàn)的。2從臟腑論治2.1從脾論治現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰腺可分泌胰島素，胰島素調(diào)節(jié)體內(nèi)的血糖濃度，并促使肌肉組織對糖的利用，如胰島素缺乏則體內(nèi)血糖濃度升高，引起糖尿病，形成胰島素抵抗。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾為后天之本，氣血生化之源。素問經(jīng)脈別論篇曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\(yùn)化，即包括胰腺外分泌及部分內(nèi)分泌功能，脾消化吸收水谷精微，其升清功能相當(dāng)于胰腺的外分泌功能，各種消化酶是實(shí)現(xiàn)其作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，脾運(yùn)化水谷精微營養(yǎng)周身的臟器，胰島素是實(shí)現(xiàn)作用的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。若脾氣虛弱或脾陽不足，不能正常運(yùn)化水谷，精微則無以生，生化之源因而不足。或脾運(yùn)化水液功能失常，水液不能布散而停滯體內(nèi)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。齊迅等13從脾論治胰島素抵抗，以脾虛為本，痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)，以健脾化濁為原則(藥用：黃芪、山藥、莪術(shù)、荔枝核、葛根、蒼術(shù)、大黃、黃連、水蛭等)對脾虛痰濁型2型糖尿病動物模型的胰島素抵抗進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示，本方能明顯降低模型動物的血糖和胰島素水平，提高胰島素敏感性。范朝華等14觀察2型糖尿病脾虛痰阻型患者60例，隨機(jī)分為中藥復(fù)方芪靈湯(藥用：黃芪，瓜蔞皮、葛根，竹茹，枳實(shí)，靈芝草)治療組和二甲雙胍對照組，治療8周后，結(jié)果顯示芪靈湯能有效改善2型糖尿病脾虛痰阻型患者的各項(xiàng)中醫(yī)臨床癥狀，降低血糖，改善胰島素抵抗，作用明顯優(yōu)于二甲雙胍組。2.2從肝論治肝為風(fēng)木之臟，主疏泄，喜條達(dá)。尤怡金匱要略心典消渴小便利淋病脈證并治第十三云：“夫厥陰風(fēng)木之氣，能生陽火而爍陰津，津虛火實(shí)，臟燥無液，求救于水，則為消渴?！鄙蚪瘀楇s病源流犀燭三消源流消癉則進(jìn)一步指出：“夫厥陰之為?。肯势咦?，乃消渴之大原，然或單渴小止，或善食而渴、或渴而小便反多，后人乃有上中下之分，不知上中下雖似不同，其病源總屬厥陰?！迸R證指南醫(yī)案三消載：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病。”意為情志不舒，肝失調(diào)暢，氣機(jī)逆亂，肝經(jīng)郁熱而成消渴。說明消渴發(fā)病與肝密切相關(guān)。2型糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，肝郁是始動因素，而后致肝郁化火、肝郁脾虛、氣傷津虧、痰濁、瘀血內(nèi)生等產(chǎn)生消渴各癥15。薛青等16用清肝瀉心湯（柴胡、炒山梔、黃連、黃芩、百合、生地、知母、花粉等）治療心肝郁熱證2型糖尿病，發(fā)現(xiàn)能明顯降低患者血清抵抗素水平、腫瘤壞死因子-、白介素-6、C反應(yīng)蛋白水平，升高脂聯(lián)素水平，改善胰島素抵抗。劉福來等17臨床研究發(fā)現(xiàn)以調(diào)肝為主要法則的調(diào)肝降糖方(柴胡，佛手，荔枝核，當(dāng)歸，白芍，太子參等)不僅能明顯改善2型糖尿病胰島素抵抗患者的臨床癥狀、降低血糖、改善血脂，而且能顯著改善胰島素抵抗，提高IAI、降低IR。2.3從腎論治腎寄元陰元陽，為水火之宅，主調(diào)節(jié)水液而司開闔。腎陽是一身陽氣的根本，有溫煦、氣化作用。腎火蒸化腎水，以滋養(yǎng)五臟之陰，使之陰平陽秘，而無消渴之慮，若稟賦不足，腎虛則不能蒸津化氣，上潤肺胃，則肺胃燥熱，則可出現(xiàn)消渴之變。所謂病至陰陽兩虛，主要是指腎之陰陽的虛損。黃冬梅等18應(yīng)用補(bǔ)腎通脈方(黃芪、何首烏、肉蓯蓉、丹參、生地等組成)治療胰島素抵抗大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本方對大鼠IR有明顯改善作用。錢毅等19將自發(fā)性2型糖尿病大鼠OLETF鼠40只，隨機(jī)分為六味地黃丸干預(yù)組和對照組，LETO鼠10只作為正常對照組。干預(yù)組從8周齡起以六味地黃丸灌胃給藥，其余兩組以等量清水灌胃。于8，32和40周齡時分批宰殺大鼠，檢測血漿脂聯(lián)素、血漿胰島素水平。結(jié)果顯示與對照組相比，干預(yù)組的血漿脂聯(lián)素水平均明顯增加。對照組血漿脂聯(lián)素水平與LETO組相比著降低。可見六味地黃丸早期干預(yù)能明顯增加OLETF鼠血漿脂聯(lián)素水平，改善OLETF鼠胰島素抵抗。3結(jié)語隨著中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研水平的不斷提高，中醫(yī)藥改善IR的研究也日益增多。胰島素抵抗的中醫(yī)病機(jī)是肝失疏泄，脾腎虧虛基礎(chǔ)上產(chǎn)生痰濁、瘀血、熱毒，脾腎虧虛為本，肝郁為始動因素，痰瘀毒為標(biāo)，具標(biāo)本并存、虛實(shí)夾雜的特點(diǎn)。所以要恢復(fù)機(jī)體正常的功能就應(yīng)抓住本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)，著重從痰瘀郁虛互結(jié)來分析其病理特點(diǎn)，并運(yùn)用疏肝、健脾、補(bǔ)腎、化痰、活血、解毒之法辯證施治。然而中醫(yī)治療以個體化治療為主，臨床用藥靈活多變，處方機(jī)動性較強(qiáng)，缺乏明確有效藥物及明確中藥單體，因此很多病例可重復(fù)性較差。所以在實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一的中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)中藥復(fù)方及單味治療的大樣本研究。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，IR不僅與糖尿病，還與高血壓病、心腦血管疾病等均有密切聯(lián)系，以后應(yīng)加強(qiáng)其他疾病IR的相關(guān)性研究。此外，IR的中醫(yī)藥防治應(yīng)加強(qiáng)患病之前的IR研究，以及關(guān)于遠(yuǎn)期療效和預(yù)后的追蹤觀察，注重中藥與新藥特別是胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮等對IR的對比研究，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)等手段，尋找能使2型糖尿病等的胰島素抵抗逆轉(zhuǎn)的方藥，從而為胰島素抵抗患者提供更多的安全有效的治療方法。【參考文獻(xiàn)】1王凌，劉震，李秋貴.等.參地降糖顆粒對胰島素抵抗的實(shí)驗(yàn)研究J.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，2(4):207.2張輝，錢秋海，孫英新，等.愈胰平消飲對2型糖尿病患者胰島素抵抗的影響J.山東中醫(yī)雜志，2007，26(10):664.3謝毅強(qiáng)，李軍茹，張紅敏，等.參芪復(fù)方治療2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究J.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2005，18(17):844.4孫剛，李曉玲.痰濁證型患者糖、脂等指標(biāo)檢測及其臨床意義J.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，19(3):59.5歐陽阿娟.胰敏湯治療痰濕壅盛型2型糖尿病胰島素抵抗的臨床研究J.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，23(5):52.6尹義輝，王經(jīng)武.降濁消糖飲治療胰島素抵抗療效觀察J.山東中醫(yī)雜志，2005，24(11):653.7趙天豫，郭改會.化瘀解毒法防治胰島素抵抗2型糖尿病的研究J.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9(3):176.8孫德山.活血化瘀法在治療胰島素抵抗型糖尿病中的效應(yīng)J.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17(6):493.9郭盛，何麗，劉昌玉.活血化瘀法對營養(yǎng)性肥胖大鼠胰島素敏a的影響J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(16):2127.10趙紀(jì)剛.復(fù)方丹參注射液治療2型糖尿病患者胰島素抵抗的臨床研究J.河北中醫(yī)，2007，29(6):549.11陸灝，朱宇清，唐靜芬，等.三黃煎對2型糖尿病大鼠胰島素分泌等功