小兒機(jī)械通氣PPT幻燈片.ppt

,1,主 要 內(nèi) 容,2,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,高級(jí)氣道管理,機(jī)械通氣常用模式,機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,2,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,3,3,機(jī)械通氣的時(shí)機(jī),4,呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí) 1、呼吸停止或暫停20秒、反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效； 或自主呼吸微弱或消失； 2、PaCO270mmHg（慢阻肺除外），或60mmHg但上 升速度10mmHg/H； 3、FiO2 0.5時(shí)，PaO2仍50mmHg； 4、生理死腔量/潮氣量0.6； 5、FiO2達(dá)100%時(shí)，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差300mmHg； 6、肺內(nèi)分流（Qs/Qt）達(dá)15-20%； 7、肺活量15ml/kg.,4,一、在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣治療。 二、如果延遲實(shí)施，患者因嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效會(huì)顯著降低。（PaO220mmHg，腦細(xì)胞死亡； PaCO290mmHg，二氧化碳麻醉） 三、故機(jī)械通氣宜早實(shí)施。,5,5,急性呼吸窘迫綜合征 重癥哮喘 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 神經(jīng)肌肉疾病 上呼吸道梗阻 外傷和大手術(shù)后的呼吸支持 休克 （生理狀態(tài)，呼吸肌耗氧占全身的1-3%，休克時(shí)占20%）,機(jī)械通氣的適應(yīng)證,肺水腫 新生兒疾病 1.呼吸暫停 2.新生兒肺透明膜病 3.新生兒持續(xù)胎兒循環(huán) 4.胎糞吸入綜合征 5.先天性膈疝,6,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥,大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 肺大皰和肺囊腫 氣胸或縱隔氣腫 氣管食管瘺 低血容量休克,7,高級(jí)氣道管理,8,9,對(duì)小兒生命支持來(lái)說(shuō)，首先也是最重要的就是維持患兒的氣道開(kāi)放。每個(gè)危重患兒，都應(yīng)該精確評(píng)估其氣道狀況，并給予相應(yīng)的處理以確保氣道開(kāi)放。,9,小兒氣道特點(diǎn),10,小兒聲門(mén)開(kāi)口位于第2或第3頸椎水平，聲門(mén)開(kāi)口位于舌根處，舌頭在口腔中占很大部。小兒聲門(mén)的這一位置相對(duì)于成人來(lái)說(shuō)更為“前傾”，在喉鏡下，氣道似乎隱藏在“巨大的”舌頭后面。,11,小年齡兒童具有更高的基礎(chǔ)氧耗率，其功能殘氣量較小，結(jié)果是能耐受呼吸暫停的時(shí)間遠(yuǎn)低于成人。6月齡以下的健康嬰兒，在預(yù)先給氧再缺氧其氧飽和度下降至90%的時(shí)間約90s，明顯短于青少年及成人的6min。另外，小年齡兒童在受到咽部刺激時(shí)更易致心動(dòng)過(guò)緩及喉痙攣，顯著增加了氣管插管的難度。,12,小兒氣管內(nèi)插管,適應(yīng)證 1.呼吸衰竭或臨界呼吸衰竭；2.呼吸頻率12次/min或60次/min，且無(wú)意識(shí)或?qū)μ弁创碳o(wú)反應(yīng)；3.心肺功能衰竭；4.休克者有助于降低其呼吸功；5.需急診給予下列藥物但無(wú)法建立靜脈通道時(shí)：利多卡因、腎上腺素、阿托品、嗎啡、地西泮；6.神經(jīng)學(xué)復(fù)蘇小兒GCS8分或當(dāng)患兒神志差且GCS12分，需過(guò)度通氣維持PaCO2至30-35mmHg；7.保護(hù)氣道；8.各種原因致下呼吸道分泌物潴留，需經(jīng)人工氣道吸引或行氣管、支氣管沖洗。,13,小兒氣管插管體位,14,氣管插管用具型號(hào)的選擇,15,15,導(dǎo)管的粗細(xì)選擇 早產(chǎn)兒2.5號(hào)，足月兒3.0號(hào)； 2歲以上：年齡（歲）4+4 導(dǎo)管長(zhǎng)度的選擇 鼻至耳屏的距離或胸骨長(zhǎng)度+1 新生兒1kg：7cm； 2kg：8cm； 3kg：9cm； 3月-1歲：10-11cm； 2歲：12-13cm； 2歲以上：年齡（歲）2+12 身長(zhǎng)（cm）10+5,16,氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥,一、機(jī)械性損傷 1.喉?yè)p傷 2.氣管損傷 3.氣管或食管穿孔 4.環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位 5.其他：損傷牙齒、咽、喉，呼吸心跳驟停， 喉痙攣，嘔吐。 二、堵管 三、脫管 四、繼發(fā)下呼吸道感染 五、肺不張,17,機(jī)械通氣常用的模式,18,在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。 呼吸機(jī)的送氣由患者觸發(fā)，患者不吸氣呼吸機(jī)不送氣，適用于有自主呼吸的患者。,輔助通氣（AV,assisted ventilation ）,19,又稱(chēng)為指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率通氣，定時(shí)觸發(fā)吸氣并定時(shí)切換為呼氣，輸送預(yù)定潮氣量或按預(yù)定壓力通氣，即呼吸機(jī)完全替代患者的自主呼吸。 呼吸機(jī)提供全部呼吸功，如果設(shè)置參數(shù)不恰當(dāng)，容易導(dǎo)致通氣過(guò)度或通氣不足；若患兒有自主呼吸，容易造成人機(jī)對(duì)抗。,控制通氣（ CV,controlled ventilation）,20,屬于AV與CV的組合模式,CV為后備頻率，預(yù)置于呼吸機(jī)中,當(dāng)患者自主吸氣達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)靈敏度時(shí)，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)置參數(shù)輔助患兒通氣（AV），在預(yù)定時(shí)間內(nèi)患者無(wú)力觸發(fā)或自主呼吸低于預(yù)置頻率時(shí)，即進(jìn)行CV。依靠患者吸氣用力的觸發(fā)可以以高于預(yù)置頻率的任何頻率進(jìn)行通氣。,A/C（AV+CV）,21,A/C模式既可以提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證自主呼吸不穩(wěn)定患兒的通氣安全，患兒接受機(jī)械通氣的頻率預(yù)設(shè)頻率，當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)、較快時(shí)，可產(chǎn)生過(guò)度通氣（及時(shí)調(diào)低壓力或降低觸發(fā)靈敏度）。 呼吸機(jī)標(biāo)明的控制模式（壓力、容量控制），實(shí)際是A/C模式，應(yīng)用A/C通氣模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)低于實(shí)際頻率但不要與實(shí)際頻率相差太多。預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉，應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際吸呼時(shí)間比。,22,目前我國(guó)兒科應(yīng)用最多的通氣模式。壓力控制、時(shí)間或壓力切換、減速氣流。氣道壓力始終控制在預(yù)置壓力值范圍，吸氣開(kāi)始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，氣流輸送速度減慢以維持在預(yù)定壓力直至吸氣時(shí)間結(jié)束，呼氣開(kāi)始。 PCV模式下，患兒無(wú)自主呼吸，每次機(jī)械通氣均為時(shí)間觸發(fā)，該通氣為CV；若患兒有自主呼吸，機(jī)械通氣可為患兒觸發(fā)，由患兒觸發(fā)的機(jī)械通氣為AV。無(wú)論是AV還是CV，每次通氣都是完全按照預(yù)設(shè)壓力滿(mǎn)負(fù)荷通氣。,壓力控制通氣 （PCV,pressure controlled ventilation）,23,（呼吸機(jī)中常見(jiàn)的流速波形有方形波、正弦波、增速波形、減速波形。減速波形最適合，該波形通氣對(duì)降低患者吸氣努力方面較其他吸氣波形有明顯優(yōu)勢(shì)，其吸氣最初流速最高，而患者亦是在吸氣最初流速需求最大。）,24,過(guò)去稱(chēng)定容模式，或稱(chēng)容量切換模式，是指在預(yù)設(shè)呼吸頻率、預(yù)設(shè)吸氣時(shí)間內(nèi)呼吸機(jī)以恒定流速的方式輸送預(yù)設(shè)潮氣量的氣體給患兒。確保能獲得穩(wěn)定的潮氣量，但壓力是可變的，若順應(yīng)性差和/或氣道阻力高，則PIP高，反之，PIP低?；純旱某睔饬俊⑽舯?、吸氣流速完全由機(jī)器控制，吸氣流量固定，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。適用于所有患兒，尤其是阻塞性疾病。,容量控制通氣 （VCV,volume controlled ventilation）,25,同步間歇指令通氣（SIMV）,26,在特定觸發(fā)窗內(nèi)，呼吸機(jī) 根據(jù)觸發(fā)靈敏度的設(shè)定探 知患兒的吸氣努力并即刻 按預(yù)設(shè)的參數(shù)給予一次強(qiáng) 制通氣，讓指令通氣與患 兒的吸氣努力同步。,觸發(fā)窗：為一個(gè)時(shí)間段，時(shí)長(zhǎng)固定（好象是有限度的耐心等待期），觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)與所設(shè)的呼吸頻率相同，在時(shí)間軸上均勻分布。觸發(fā)窗內(nèi)，患者有能力觸發(fā)呼吸機(jī)，就給予一次輔助通氣，如過(guò)了觸發(fā)窗，患者仍沒(méi)成功觸發(fā)，就給予一次控制通氣。如果吸氣動(dòng)作出現(xiàn)在觸發(fā)窗外，呼吸機(jī)不被觸發(fā)，呼吸過(guò)程由患者控制。當(dāng)患者無(wú)自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)控制通氣。在指令通氣前壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波。臨床上通過(guò)加減預(yù)設(shè)頻率來(lái)改變呼吸機(jī)對(duì)患者的支持程度。,26,A/C與SIMV,相同點(diǎn)：對(duì)無(wú)自主呼吸者，都會(huì)設(shè)一個(gè)最低呼吸頻率，均是按機(jī)器預(yù)設(shè)參數(shù)進(jìn)行控制通氣； 不同點(diǎn)：對(duì)有自主呼吸觸發(fā)者，A/C模式是只要患者有觸發(fā)，呼吸機(jī)就給一次強(qiáng)制通氣，監(jiān)測(cè)的總呼吸次數(shù)（很有可能超過(guò)預(yù)設(shè)次數(shù)）均為強(qiáng)制通氣；但在SIMV模式下，只有預(yù)設(shè)次數(shù)為強(qiáng)制通氣，超過(guò)預(yù)設(shè)的次數(shù)均為自主呼吸。 A/C比SIMV對(duì)患者的支持程度更要強(qiáng)一些。,27,壓力支持通氣（PSV）,PSV是壓力目標(biāo)或壓力限制模式，每次呼吸均由患兒觸發(fā)，呼吸機(jī)對(duì)患兒每一次呼吸均同步給予支持。吸氣時(shí)，氣道壓力升高至預(yù)設(shè)壓力水平。 使用PSV時(shí)，患兒須具備穩(wěn)定、可靠的自主呼吸，呼吸機(jī)一旦感知患兒的吸氣努力，立刻給予一個(gè)設(shè)定的恒定壓力。 患者觸發(fā)、壓力限制、流量切換（主要）（呼吸機(jī)感知流速的下降并決定吸氣中止）,28,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,29,有創(chuàng)：氣管插管，多為撤機(jī)前用 無(wú)創(chuàng)：鼻塞、鼻罩、面罩、頭罩等,在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平， 使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓。僅提供 一定恒壓支持不提供輔助通氣功能，患者的 呼吸完全自行控制。,壓力由低到高逐步調(diào)節(jié)，初調(diào)可從4-6cmH2O開(kāi)始，最大一般不超過(guò)10cmH2O。要保持足夠大的氣流量（理論上為患者M(jìn)V的4倍以上），嬰兒6-12，兒童8-20L/min。,1、只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸者，自主呼吸微弱或頻繁暫停者禁用； 2、對(duì)氣道保護(hù)能力差，誤吸風(fēng)險(xiǎn)高； 3、防止胃擴(kuò)張、嘔吐等，保持氣道暢通； 4、密切觀察生命體征，如使用1-2小時(shí)后，呼吸功能無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)改用機(jī)械通氣。 5、PaCO2過(guò)高者不能用（65mmHg）。,29,壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVC）,PRVC是高級(jí)機(jī)械通氣模式的一種，一般用于無(wú)自主呼吸的患者。 呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的潮氣量和呼吸頻率輸送，通過(guò)壓力、流速、潮氣量和時(shí)間的關(guān)系，計(jì)算出最小吸氣氣道壓，采用自適應(yīng)方法自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道平臺(tái)壓并保持平穩(wěn)，使壓力限制在所設(shè)定壓力上限下5cmH2O。 PRVC綜合了PC和VC通氣的優(yōu)點(diǎn)，在確保預(yù)設(shè)潮氣量的基礎(chǔ)上，呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道壓力水平，以盡可能低的壓力獲得理想的潮氣量，減少正壓通氣的氣壓傷，有利于不同時(shí)間常數(shù)的肺泡復(fù)張。,30,常見(jiàn)通氣模式比較,31,31,機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置,32,參數(shù)及設(shè)置FiO2,設(shè)置原則：3N2L-正常頻率、正常潮氣量、正常吸呼比；低壓力、低氧濃度； 氧濃度： FiO2盡可能低，臨床可接受的PaO2（mmHg）維持在60-100（ SPO2 92%），新生兒60-90、嬰幼兒80-90、早產(chǎn)兒60-80即可。 期望FiO2=PaO2(期望)FiO2（測(cè)血?dú)鈺r(shí)）/PaO2（血?dú)饨Y(jié)果） 初調(diào)可設(shè)100%（萬(wàn)一缺氧已嚴(yán)重到一定程度，氧債及乳酸堆積已發(fā)生，及時(shí)獲得氧合組織氧供給），任何可能對(duì)患兒造成危險(xiǎn)的操作，如吸痰，可以臨時(shí)提高到100%； 純氧不超過(guò)30min、80%不超過(guò)12小時(shí)、低于55%可長(zhǎng)期使用。,33,潮氣量：呼出氣潮氣量較呼吸機(jī)設(shè)置潮氣量更為精確； PCV無(wú)需設(shè)置但可監(jiān)測(cè)，其大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、患者吸氣力量、氣道阻力； 考慮到機(jī)械死腔和漏氣，常用8-10ml/kg IBW，12ml/kg IBW不被推薦，但4ml/kg IBW易引起肺不張（ARDS時(shí)可以低到3-4）； 小潮氣量（4-8ml/kg IBW）對(duì)于限制性肺疾病有好處，可防止壓力過(guò)高引起肺泡膨脹過(guò)度。但用小潮氣量時(shí)，同時(shí)使用PEEP極其重要。 嬰幼兒由于所需潮氣量小，呼吸機(jī)管道內(nèi)可壓縮容量大，致氣體在管道內(nèi)耗損，故嬰幼兒應(yīng)使用管徑小、質(zhì)地較硬的管路，10kg以下患兒不適合應(yīng)用容量控制通氣模式。,容量參數(shù)潮氣量,34,容量參數(shù)流量,主供氣流：流量大小設(shè)定主要是保證通氣壓力和容量恒定，壓力限制通氣時(shí)壓力時(shí)間波形常采用方形波，容量控制通氣時(shí)容量時(shí)間波形呈正弦波，CPAP時(shí)壓力波動(dòng)不超過(guò)2cmH2O。根據(jù)患者吸氣力量和分鐘通氣量一般設(shè)在5-10L/min。 偏流（bias flow）：為呼氣相給出的供氣管道氣流，以清除管道內(nèi)的CO2，并為流量觸發(fā)提供背景氣流，一般設(shè)在5L/min左右。,35,壓力參數(shù)-PIP,根據(jù)氣道阻力和肺的順應(yīng)性來(lái)設(shè)定； 原則：由低到高，每個(gè)臺(tái)階1-2cmH2O，最佳值是既要使肺泡打開(kāi)，又要減少大流速氣流對(duì)肺的強(qiáng)烈沖擊以及過(guò)高壓力所造成的氣壓傷； 肺內(nèi)輕度病變時(shí)新生兒15-18，兒童20-25；重度病變時(shí)新生兒20-25，兒童25-30，必要時(shí)可超過(guò)30cmH2O。 驅(qū)動(dòng)壓：PIP-PEEP，與潮氣量關(guān)系大，可先從10-5開(kāi)始,36,壓力參數(shù)-PEEP,理論上應(yīng)選擇最佳PEEP，即對(duì)循環(huán)無(wú)不良影響、最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運(yùn)輸、最低的氧濃度時(shí)的最小PEEP，但實(shí)際操作難度大；多數(shù)情況下，臨床按FiO20.6條件下，使PaO260mmHg、患者能耐受的最低PEEP為最佳PEEP； 2-3cmH2O為低水平、4-7cmH2O為中水平、8-15cmH2O為高水平； 每個(gè)臺(tái)階1-2cmH2O，拔管前推薦最低2cmH2O，有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒不能接受較高的PEEP。,37,壓力參數(shù)-MAP,是決定氧合作用的因素，與吸氣流速、吸氣峰壓、吸呼比、PEEP等有關(guān)； 應(yīng)盡可能地低，15cmH2O時(shí)發(fā)生肺損傷和心臟壓迫的可能性明顯增高； 無(wú)需設(shè)置，由呼吸機(jī)自動(dòng)計(jì)算出來(lái)，但要時(shí)時(shí)關(guān)注。,38,時(shí)間參數(shù),通氣頻率：不宜過(guò)快，以避免肺內(nèi)氣體陷閉和產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。一般新生兒30-40，嬰兒及小兒20-30，年長(zhǎng)兒16-20bpm。 吸氣時(shí)間及吸呼比：新生兒0.5-0.6，嬰幼兒0.7-0.8，年長(zhǎng)兒1.0-1.2，成人0.5-1.5秒，臨床上實(shí)際設(shè)置值偏低；吸呼比通常1:2-1:1.5，要考慮呼吸和循環(huán)兩方面，既要使吸氣在肺內(nèi)分布均勻，肺泡氣能充分排出，又不要增加心臟負(fù)擔(dān)。反比通氣很少