（醫(yī)學(xué)課件）神經(jīng)康復(fù).ppt

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療,1,神經(jīng)康復(fù)學(xué)是以研究神經(jīng)疾病所致的障礙和殘疾及由此而導(dǎo)致的繼發(fā)性損傷的預(yù)防和康復(fù)為主的學(xué)科,2,隨著社會的老年化及疾病的慢性化趨勢 在疾病譜中神經(jīng)系統(tǒng)疾病的比重越來越突出,3,神經(jīng)系統(tǒng)疾病特點 一.大多疾病會產(chǎn)生不同程度的肢體機(jī)能障礙以及繼發(fā)的各種障礙 腦血管病、中樞神經(jīng)的炎癥、占位 外傷、脊髓病變、周圍神經(jīng)及肌肉疾病,4,二.神經(jīng)系統(tǒng)的疾病是“疾病和障礙”共存 許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病本身是不可能治愈的 長期存在和進(jìn)行性發(fā)展的 由此產(chǎn)生的障礙亦同時存在 進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、運動神經(jīng)元病、遺傳變性病、多發(fā)性硬化、帕金森病、肝豆?fàn)詈俗冃?、老年癡呆等,神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有如下特點,5,三.到目前為止上述許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病均無特殊治療辦法 不能根治 對癥治療 有不同程度遺留各種障礙,神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有如下特點,6,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的特點 決定了康復(fù)醫(yī)學(xué)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的 治療體系中的地位及必要性,7,神經(jīng)康復(fù)是一門復(fù)雜而龐大的學(xué)科 有著悠久的歷史和紛繁的方法,8,有效的方法，在不斷出現(xiàn)的新的臨床問題面前也迫切地需要改進(jìn) 隨著社會生活水平的進(jìn)步，患者對生活質(zhì)量的要求已不滿足于生存，而是要能參與日常生活，社交活動 這對神經(jīng)康復(fù)工作者提出了更高的要求,9,根據(jù)臨床客觀狀態(tài)改進(jìn)現(xiàn)有方法和尋找更為有效的新方法 是擺在每個神經(jīng)康復(fù)工作者面前亟待解決的問題和必須面對的新的挑戰(zhàn),10,一.神經(jīng)康復(fù)治療的基礎(chǔ) 腦的可塑性和功能重組是神經(jīng)康復(fù)的主要機(jī)制 大腦可塑性是指大腦發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變以適應(yīng)環(huán)境的能力 它的主要機(jī)制是皮質(zhì)功能重組 腦損傷后的殘留部分，通過功能上的重組，以新的方式完成已喪失的功能,11,在此過程中，特定的康復(fù)訓(xùn)練是必須的 這一理論又稱為再學(xué)習(xí)理論 大腦可塑性的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是突觸可塑性以及神經(jīng)環(huán)路可塑性,12,突觸可塑性表現(xiàn)為新突觸的形成 突觸重排以及突觸傳遞效能的改變 突觸后膜神經(jīng)遞質(zhì)受體 是發(fā)生突觸傳遞效能可塑性的重要靶位 谷氨酸、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、多巴胺 5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)是突觸可塑性的重要調(diào)節(jié)者,13,神經(jīng)營養(yǎng)因子 對突觸可塑性的影響具有快速啟動和穩(wěn)定長期效應(yīng)的作用 星形膠質(zhì)細(xì)胞能合成和分泌多種細(xì)胞因子包括神經(jīng)營養(yǎng)因子等，其細(xì)胞膜上具有多種神經(jīng)遞質(zhì)受體，它們在突觸可塑性中起到重要作用,14,神經(jīng)康復(fù) 能促進(jìn)代償，加強(qiáng)皮質(zhì)功能重組的過程 促進(jìn)相關(guān)神經(jīng)細(xì)胞軸突的再生，樹突發(fā)芽，形成新的突觸，實現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重新組合 抑制異常的低位中樞控制的運動 使其突觸處于受抑制的多閾值狀態(tài)，從而改善其功能,15,二、神經(jīng)康復(fù)的方法 藥物 西藥、中藥 手術(shù)、運動 物理療法 高壓氧、激光、生物電反饋、針灸等 心理治療以及護(hù)理等,16,在偏癱等功能康復(fù)上 運動療法是主要的 不同的理論與手法,17,某些藥物能提高運動療法功效： 意大利學(xué)者將百憂解或路滴美（鹽酸馬普替林片） 加用運動療法與對照組只用運動療法者相比，發(fā)現(xiàn)前者療效最好 對照組療效優(yōu)于運動療法組,18,神經(jīng)遞質(zhì)對功能恢復(fù)影響的研究進(jìn)展為神經(jīng)康復(fù)中功能恢復(fù)提供了應(yīng)用藥物刺激神經(jīng)功能恢復(fù)的基礎(chǔ),19,中樞覺醒水平與功能恢復(fù)有關(guān) 去甲腎上腺素能影響中樞的覺醒水平 中樞的去甲腎上腺素水平與腦損傷后功能恢復(fù)有關(guān),20,-氨基丁酸（GABA）通過抑制促進(jìn)學(xué)習(xí)、記憶和功能恢復(fù)的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞而抑制恢復(fù)過程 苯妥英鈉也是通過激活GABA機(jī)制而影響功能恢復(fù),21,促甲狀腺素釋放激素（TRH） 通過去甲腎上腺素系統(tǒng)激活中樞而促進(jìn)功能恢復(fù),22,另外一些藥物 抗高血壓藥物可樂定和哌唑嗪 多巴胺拮抗劑氟哌啶醇等 可能對急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)不利，應(yīng)注意避免使用,23,三、一些常見并發(fā)癥及特殊狀態(tài)的研究及處理 1卒中后抑郁 急性腦卒中后抑郁癥的發(fā)病率 各家報道不一 國外報道占腦卒中患者20%-50% 國內(nèi)報道腦卒中后抑郁癥的發(fā)生率 35 .64%,24,臨床上未予重視而往往發(fā)生漏診 抑郁癥的出現(xiàn)不僅影響患者的生存質(zhì)量 妨礙其神經(jīng)功能障礙的恢復(fù) 在臨床診治中應(yīng)引起高度重視 以便早期診斷、治療，更有利于康復(fù)，提高生活質(zhì)量,25,抑郁癥常表現(xiàn)為 語言減少、情緒低落、焦慮、睡眠紊亂 生活興趣下降、納差、絕望、自卑 日常生活能力減退 其發(fā)生機(jī)制傾向于內(nèi)外因綜合因素導(dǎo)致抑郁癥,26,腦內(nèi)某些特定部位遭破壞，引起去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)含量低下為內(nèi)因 腦卒中后病人對疾病認(rèn)識不足及對偏癱恐懼導(dǎo)致精神壓力過重 加之社會、家庭地位的改變使病人產(chǎn)生孤獨、自卑情緒 導(dǎo)致及加重抑郁的外部原因,27,治療首先要積極治療原發(fā)病 在腦卒中發(fā)生后給予心理支持 幫助患者消除悲觀、消極情緒 樹立起戰(zhàn)勝疾病的決心，加強(qiáng)身心鍛煉，積極配合治療,28,合并有抑郁癥，及時給予抗抑郁藥物治療 5-HT再攝取抑制劑 該類藥副作用小，依從性好，及時服用該藥可使80%以上患者好轉(zhuǎn) 其他類型的抗抑郁藥如阿米替林、氯丙咪嗪均可試用,29,2關(guān)節(jié)攣縮 腦卒中偏癱患者因癱瘓、長期制動、未行積極康復(fù)治療及局部和環(huán)境因素等 一般3周以上就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮、強(qiáng)直 常見于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、各手指關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等 增加患者康復(fù)的難度，影響功能恢復(fù),30,主要表現(xiàn)為各關(guān)節(jié)活動范圍明顯變小 嚴(yán)重時關(guān)節(jié)無法屈伸 伴有關(guān)節(jié)疼痛及畸形 關(guān)節(jié)長期制動可導(dǎo)致肢體肌肉廢用性萎縮,31,早期可以預(yù)防，而且方法簡單有效 在發(fā)病早期或超早期介入康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理 同時正確進(jìn)行各關(guān)節(jié)的被動活動訓(xùn)練及有效護(hù)理 一旦出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，可進(jìn)行相應(yīng)關(guān)節(jié)的被動訓(xùn)練 牽張訓(xùn)練 積極治療患側(cè)肢體肌痙攣亦是有效的治療方法 也可輔以水療、熱療等方法，或借助于矯形器進(jìn)行治療,32,3肩-手綜合征 肩-手綜合征雖可通過急性期的正確處理避免發(fā)生 認(rèn)識不足，此綜合征的發(fā)生率較高 可達(dá)74.1% 多發(fā)生在腦卒中后3天6個月,33,分為3個階段 第1階段為水腫期，可以治愈 但若不給予正確治療可發(fā)展為第2、3階段 導(dǎo)致手部肌肉萎縮及手指變形，使手功能喪失,34,臨床特征 突然出現(xiàn)患手浮腫、疼痛 可伴患側(cè)肩疼痛 被動活動時出現(xiàn)肩、手及上肢肌肉疼痛 多伴肩關(guān)節(jié)半脫位 可有手的皮膚變薄及顏色改變 手因浮腫而活動受限 中期可有明顯手部肌肉萎縮 晚期患手出現(xiàn)特征性畸形,35,肩-手綜合征的早期治療 消除水腫，應(yīng)經(jīng)常保持各手指伸展 適當(dāng)抬高患肢并取腕關(guān)節(jié)背伸位 以利靜脈及淋巴回流 同時可以試用向心性纏繞壓迫手指法、冷水溫水交替浸泡法及冰水浸泡法，必要時(痛疼明顯時)可給予激素治療，如強(qiáng)的松30mg/d，使用2周左右，以后逐漸減量,36,4廢用綜合征 長期臥床或被迫采取坐位，不活動或活動減少 床和椅子的支撐抵消了重力對機(jī)體的作用 因此出現(xiàn)了以生理功能減退為主要特征的癥候群,37,廢用綜合征 給偏癱患者造成二次損傷 使病情加重，影響康復(fù)進(jìn)程 廢用性肌萎縮、關(guān)節(jié)攣縮畸形、壓瘡、體位性低血壓、尿失禁、指甲病變、失眠、肺部感染、泌尿道感染和消化道功能減退等,38,預(yù)防 在急性期注意經(jīng)常體位變換、關(guān)節(jié)被動活動等 在恢復(fù)期限制每日臥床時間、早期站立、步行、指導(dǎo)家屬配合訓(xùn)練、參與交流及心理康復(fù)等,39,慢性期 繼續(xù)在家庭內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練 如獨自完成簡單的日常生活活動 參與社區(qū)活動 其治療應(yīng)針對不同的廢用性疾病去采取不同的治療措施，使傷殘降到最低,40,5痙攣狀態(tài) 上運動神經(jīng)元的損害，使脊髓水平的中樞反射機(jī)構(gòu)從抑制狀態(tài)釋放出來，產(chǎn)生肌張力的亢進(jìn)狀態(tài) 腦血管病的肢體癱瘓在恢復(fù)過程中幾乎都會出現(xiàn)痙攣,41,上肢肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋 肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)均屈曲 下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻,42,痙攣抑制隨意運動 使精細(xì)的技能運動和協(xié)調(diào)性運動難以恢復(fù) 阻礙起居、步行、日常生活自理 有疼痛還會干擾病人睡眠和情緒 神經(jīng)康復(fù)上不易處理的一種狀態(tài),43,痙攣狀態(tài)的治療 （1）藥物治療 如應(yīng)用巴氯芬、安定、硝苯芙海因(丹曲林)等具有一定療效 特別是對脊髓病變引起的痙攣 其中巴氯芬為首選藥物,44,巴氯芬 氯苯氨丁酸 GABA受體上的骨骼肌松馳劑 在GABA受體突觸前與之結(jié)合 從而抑制興奮性氨基酸天門冬氨酸、谷氨酸的釋放 降低單突觸性與多突觸性反射 使神經(jīng)元內(nèi)K+外流 產(chǎn)生超極化作用 使錐體束受損后引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解 張力降低、運動功能恢復(fù),45,（2）運動療法 重要手段 能使康復(fù)治療順利繼續(xù) 提高康復(fù)的治療效果 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生 主要采用促通技術(shù)，抑制異常姿勢，促進(jìn)正常模式出現(xiàn),46,（3）物理療法：溫?zé)?、寒冷、振?電刺激 （4）生物反饋治療 （5）痙攣肌神經(jīng)干阻滯法,47,（6）支具療法 抑制痙攣的肢體，防止及矯正痙攣導(dǎo)致的攣縮 （7）手術(shù)治療 矯正因長期痙攣導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮變形，而改進(jìn)運動功能 如跟腱延長術(shù)、屈肌腱切斷術(shù),48,（8）肉毒桿菌毒素局部注射法 局部注射，提高干擾神經(jīng)末梢的鈣離子代謝 在突觸前阻斷乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭的釋放 造成肌肉的化學(xué)性失神經(jīng)支配，達(dá)到降低肌張力,49,肉毒桿菌毒素僅作用局部周圍神經(jīng) 對中樞神經(jīng)無影響 臨床已經(jīng)證明該方法是安全可行的方法,50,6植物狀態(tài) 一種特殊形式的意識障礙狀態(tài) 可由各種病因引起，如顱腦外傷、腦血管病、各種中毒和缺氧性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及慢性代謝性疾病等,51,患者急性昏迷期經(jīng)搶救后，生命體征趨于穩(wěn)定 丘腦下部及腦干自主功能充分保存 維持正常體溫、自主呼吸、心率和血壓 可有吞咽、咀嚼、咳嗽，有睡眠覺醒周期 能自動睜眼或刺激下睜眼，貌似清醒 但缺乏持續(xù)性視覺追蹤，無意識活動 隨意運動和認(rèn)知功能喪失，不能理解和表達(dá)語言 不能執(zhí)行指令，二便失禁，腦電圖平坦或呈慢波,52,缺乏非常有效的治療方法 藥物治療方面還沒有一致的意見 認(rèn)為有效的藥物療法也缺乏大量的、前瞻性的、雙盲對比的研究 藥物治療主要是增加腦血流量，促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞代謝，活化神經(jīng)細(xì)胞類藥物,53,這三類藥同時應(yīng)用比單一用有效 臨床上這類藥物很多，統(tǒng)稱為腦循環(huán)代謝改善藥 其中公認(rèn)比較有效的藥物主要有兒茶酚胺能促效藥和膽堿能促效藥 如苯丙胺、左旋多巴、澳隱亭、胞二磷膽堿及抗膽堿酯酶類藥物等,54,掌握原則 對低水平神經(jīng)狀態(tài)病人的治療首先應(yīng)無害 在治療措施上切忌有礙于進(jìn)行中的神經(jīng)恢復(fù)的行為存在 例如，在抗癲癇的治療中，苯妥英鈉類及抗痙攣藥物均應(yīng)慎用或忌用,55,高壓氧為目前較推崇的一種治療方法 機(jī)理：改善腦細(xì)胞的供氧 使部分處于功能可逆狀態(tài)的腦細(xì)胞恢復(fù)功能 通過軸索發(fā)生新的側(cè)枝，建立新的突觸聯(lián)系 加快毛細(xì)血管再生和微循環(huán)建立 激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 高壓氧治療開始越早、療程越長，效果就越好,56,其它 如深部腦刺激、脊髓硬膜外刺激 周圍神經(jīng)刺激等療法亦有一定效果 基因治療是一種很有前途的治療手段 但其研究尚處在起步階段,57,已證實通過基因工程獲得的神經(jīng)生長因子 可以調(diào)控成年哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)可塑性 可促迸損傷后的皮質(zhì)功能恢復(fù) 基因治療對植物狀態(tài)患者及其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的皮質(zhì)功能恢復(fù)應(yīng)該非常有效,58,神經(jīng)干細(xì)胞移植也是目前