急性腹痛、胸痛、意識障礙.ppt

急性腹痛、胸痛、意識障礙,急性腹痛早識別早診斷的意義,患者最常見的主訴 醫(yī)師最頭痛的癥狀學 處理不當最易產(chǎn)生糾紛 起病急,病因繁雜，病情多變，涉及學科廣，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗?。 盡快作出診斷，防誤診、漏診及誤治，從而改善預后。,急性腹痛常規(guī)的診斷流程,迅速、細致的詢問病史、詳細的體格檢查（重視病人的生命體征bp、hr） 選擇作一些輔助檢查 綜合全面的材料分析 動態(tài)觀察病情變化，及時撲捉新的信息,何謂腹痛綜合全面的分析,起病情況 有無先驅(qū)癥狀 內(nèi)科急腹癥先有發(fā)熱、嘔吐后出現(xiàn)腹痛 外科急腹癥則先有腹痛，繼之發(fā)熱 腹痛部位 腹痛起始和最明顯的部位,病變所在部位 有無轉(zhuǎn)移痛,放射痛 闌尾炎-轉(zhuǎn)移性右下腹痛 網(wǎng)膜回腸-中上腹/臍周 膽道病變-右肩背部放射 胰腺炎-左腰部放射 腎絞痛會陰放射,何謂腹痛綜合全面的分析,腹痛的性質(zhì) 腹膜炎呈持續(xù)性銳痛 空腔臟器梗阻或擴張為陣發(fā)性絞痛 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂強烈的絞痛或持續(xù)性痛 血管梗阻疼痛劇烈、持續(xù) 中毒與代謝障礙腹痛劇烈而無明確定位 腹痛的特點 持續(xù)性腹痛多反映腹內(nèi)炎癥和出血 陣發(fā)性腹痛多為空腔器官梗阻或痙攣 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重炎癥和梗阻并存 初期呈進行性加重多為急性炎癥,何謂腹痛綜合全面的分析,誘發(fā)加劇或緩解疼痛的因素 急性腹膜炎靜臥減輕,腹壁加壓或改變體位時加劇 鉛絞痛時患者喜按 膽絞痛時因脂肪餐誘發(fā) 急性胃擴張常有爆食史 暴力作用常是肝脾破裂 腹痛時的體位 輾轉(zhuǎn)不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽 系疾病。 活動疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥痛減輕多為腹膜炎。 前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病,何謂腹痛綜合全面的分析,伴隨情況 惡心、嘔吐反射性內(nèi)臟神經(jīng)受刺激所致-闌尾炎,潰瘍穿孔 胃腸道通過障礙嘔吐-較晚較重-腸梗阻 腹痛后停止排便排氣機械腸梗阻 腹瀉或里急后重-腸炎或痢疾 腹痛伴血便：絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性疾病 (栓塞或血栓形成) 小兒果醬樣便腸套疊 絞痛伴有尿頻尿及尿痛泌尿系感染或結(jié)石,何謂腹痛綜合全面的分析,伴隨情況 伴有胸悶咳嗽血痰或伴有心功能不全胸膜炎肺部炎癥心絞痛肺栓塞 伴寒戰(zhàn)高熱急性化膿性膽道炎癥腹腔臟器膿腫、大葉性肺炎等 伴黃疸急性肝膽道疾病、胰腺疾病、急性溶血等 伴休克急性腹腔出血、急性化膿性膽道炎癥、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性心肌梗死等 伴血性腹水：腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎,何謂腹痛綜合全面的分析,即往史 應重點詢問既往有否引起急性腹痛 病史，有無類似發(fā)作史；手術(shù)史、 月經(jīng)生產(chǎn)史、外傷史及有害物接觸 史等。,何謂腹痛綜合全面的分析,做好診斷、鑒別診斷 判斷是否全身疾病的腹部表現(xiàn)腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等 判斷原發(fā)病在腹腔或腹外腹外可有急性腹痛肺炎、胸膜炎、心絞痛 原發(fā)病在腹腔內(nèi)應區(qū)別是內(nèi)科還是外科 內(nèi)科急腹癥常有發(fā)熱或其他前驅(qū)癥狀，而后出現(xiàn)腹痛，常不能準確定位，疼痛范圍不局限，缺乏固定痛點，并無腹膜刺激征，喜按 外科急腹癥常先有腹痛疼痛范圍局限通常有固定壓痛點及，腹膜刺激征，拒按,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點,內(nèi)科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點 腹痛可輕可重，短期內(nèi)病情不惡化。 癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著，多腹軟，局部輕壓痛或壓痛，無反跳痛。 發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，無中毒血象。 急 診腹透無陽性發(fā)現(xiàn)。,內(nèi)科外科急性腹痛的不同特點,外科疾病所致急性腹痛的特點 腹痛突然發(fā)作，劇烈，急劇發(fā)展，不及時處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。 表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或蜷曲靜臥。 可有腹膜刺激征 (腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛明顯) 及肝濁音界縮小或消失。 可有內(nèi)出血綜合征，如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細速、血壓下降等。 急診腹透可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴張、梯形液氣平面等。 發(fā)病短期內(nèi)白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。,臨床常見的急腹癥的特點,闌尾炎：無誘因，腹痛部位先中上腹、后右下腹、腹痛性質(zhì)：腹鈍痛、脹痛，后右下腹持續(xù)性痛，漸加劇。體溫升高、白細胞高、核左移，需動態(tài)觀察。尤其是老年人，有糖尿病者、妊娠。 肺炎、胸膜炎 呼吸道感染，急性發(fā)病上腹部偏于一側(cè)持續(xù)性腹痛，呼吸時加劇，限制呼吸減輕上腹部可能有壓痛，亦可能喜按，無肌痙攣 急性胰腺炎 暴飲暴食后急驟起病先上腹中部偏左，后可擴散持續(xù)性劇烈刀割樣痛，可向左腰背放射上腹壓痛，肌痙攣至嚴重強直，臍部及左肋部可見淤斑，轉(zhuǎn)移性濁音可陽性（出血壞死）,臨床常見的急腹癥的特點,急性膽囊炎、膽石癥 中年女性多見，多于脂餐后發(fā)作，起病突然急驟中上腹擴張至右上腹先脹痛，繼之絞痛，向右肩及背部放射，右上腹明顯壓痛，肌痙攣，murphy征陽性，或可觸及膽囊炎性腫塊、惡心、嘔吐、發(fā)熱、毒血癥，可有輕度黃疸 單純膽結(jié)石，尤其頸部結(jié)石，可突發(fā)緩解 胃、十二指腸穿孔 中年男性多見，有潰瘍病史，多于食后突然發(fā)作先在中上腹，隨后可擴散至全腹劇烈持續(xù)刀割樣上腹壓痛，肌痙攣明顯呈板樣強直，肝濁音消失，轉(zhuǎn)移性濁音(+)，腸鳴音消失 分三階段：化學期、反應性期、化膿性感染期,臨床常見的急腹癥的特點,異位妊娠破裂 見于育齡婦女，急性腹痛、陰道流血量少、有停經(jīng)史，發(fā)病突然先一側(cè)下腹，繼擴展至全腹，但仍以下腹為顯著開始可能尖銳，繼而持續(xù)，伴陣發(fā)性加劇下腹部壓痛伴肌緊張，有轉(zhuǎn)移性濁音失血性休克征 心絞痛、心肌梗死 不典型的心絞痛、心肌梗死可產(chǎn)生腹部疼痛，但性質(zhì)大多數(shù)為陣發(fā)性，除非有心梗，和腹部按壓無關，ecg和心肌酶可幫助診斷,臨床常見的急腹癥的特點,主動脈夾層 主動脈夾層：中年以上的高血壓動脈硬化病人，發(fā)生急性劇烈腹痛，伴有休克征象而血壓不降者 糖尿病酮中毒與外科急腹癥鑒別 糖尿病酮中毒發(fā)生前常有多飲多尿，外科多突然發(fā)生 糖尿病酮中毒先嘔吐后腹痛，外科先腹痛后嘔吐 化驗檢查 糖尿病酮中毒積極治療小時后癥狀消逝 ,外科則癥狀繼續(xù)存在,臨床常見的急腹癥的特點,腸系膜動脈栓塞 中老年多見，有動脈硬化或心瓣病，心房纖顫史，起病急，腹中部劇烈持續(xù)性陣發(fā)加劇早期拒按，晚期有腹膜刺激征，可觸到炎塊，伴有腸麻痹表現(xiàn)嘔吐頻繁，嘔吐物血樣，血便、可出現(xiàn)休克。大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑不能緩解。 腸系膜血栓形成 有腹腔內(nèi)感染或門靜脈高壓（肝硬化或腫瘤壓迫），起病緩腹中部持續(xù)性鈍痛壓痛及肌緊張，腸麻痹，轉(zhuǎn)移性濁音()可能觸到腸段腫塊伴肌痙攣可有惡心、嘔吐，嘔出物暗黑便臭,臨床常見的急腹癥的特點,腎、輸尿管結(jié)石 發(fā)作突然，過去可能有反復發(fā)作史，腹部兩側(cè)或腹部一側(cè)陣發(fā)劇烈絞痛，向外生殖器放射腎區(qū)叩痛，一側(cè)腹部自上而下沿鎖骨中線壓痛，無肌痙攣惡心、嘔吐、尿頻、尿急，一般不發(fā)熱 缺血性腸病 老年人有動脈硬化病史，吃飯后12小時出現(xiàn)腹痛。 急性右心衰 肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎 肝郁血，迅速腫大的肝臟使其包膜緊張，右上腹痛，可放射至右肩，有時痛可很重，似急性膽囊炎,急性胸痛 主要內(nèi)容,病因 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷,一、病因,常見的病因有以下幾類： 炎癥性疾病 內(nèi)臟缺血 腫瘤 機械壓迫和刺激及損傷 自主神經(jīng)功能失調(diào) 風濕免疫性疾病 其他,1.1炎癥性疾病,胸壁炎性感染 帶狀皰疹 皮下蜂窩織炎 流行性胸痛和胸壁軟組織炎 肋軟骨炎 肋間神經(jīng)炎 肩關節(jié)周圍炎癥等 胸腔內(nèi)臟感染 胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱隔炎和食管炎等 腹腔內(nèi)臟感染 隔下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等,1.2內(nèi)臟缺血,冠心病 心絞痛 急性心肌梗死 肥厚性心肌病 肺梗死 肺栓塞 脾栓塞 主動脈瓣狹窄及關閉不全 二尖瓣脫垂,1.3腫瘤的壓迫或浸潤,原發(fā)性肺癌 縱隔腫瘤 骨髓瘤 白血病等,1.4機械壓迫和刺激及損傷,氣胸 縱隔氣腫 主動脈瘤侵蝕胸骨 夾層動脈瘤外膜膨脹 氣管、食管內(nèi)異物的刺激 胸部外傷等,1.5自主神經(jīng)功能失調(diào),過度換氣綜合征 賁門痙攣 心臟神經(jīng)官能癥等,1.6風濕免疫性疾病,痛風 皮肌炎 硬皮病 頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征 肩關節(jié)病變 胸肌痛等,1.7其他,腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷 胃酸反流性食管炎 頸、胸椎骨質(zhì)增生 椎間盤變性后凸 肋間肌勞損等,肋間神經(jīng)感覺纖維 脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動脈的感覺纖維、 支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維 隔神經(jīng)感覺纖維等,胸 痛,二、發(fā)病機制,與即刻疼痛有關,k+、h+、組胺,與緩慢疼痛有聯(lián)系,緩激肽和5-羥色胺,化學物質(zhì),放射性疼痛,內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動到達大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚 膽絞痛放射到右肩背,三、臨床表現(xiàn),胸壁病變 心血管疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 其他,3.1胸壁病變,胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時出現(xiàn)液波感和淤點淤斑。 帶狀皰疹: 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。 肋間神經(jīng)炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。 流行性胸痛: 多發(fā)生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰(zhàn)高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。 非化膿性肋軟骨炎（tietze?。? 好發(fā)于第1-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見，3-4周后可逐漸消失。,3.2心血管疾病,冠心病 心絞痛 陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界限，病人常用手掌指示部位 向左臂內(nèi)側(cè)放射，可達腕部、小指及環(huán)指 常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發(fā) 用硝酸酯制劑及休息后消失 急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛 可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶活力增高，心電圖呈進行性異常改變 多無明顯誘因，硝酸酯制劑無效,二尖瓣脫垂 胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病人服普萘洛爾（心得安）可緩解； 體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音； 可見于10%健康青年女性； 伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。 主動脈夾層動脈瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重； 病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失，主動脈瓣還可聞及舒張期雜音； x線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強ct可確診。,心血管疾病,心血管疾病,其他 肥厚性心肌病 常有心前區(qū)疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等； 多在勞累后發(fā)生； 心電圖呈st-t改變、左室肥厚、異常q波； 超聲心動圖可確診。 急性心包炎 可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性； 多位于心前區(qū)、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂； 體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。 法洛三聯(lián)或四聯(lián)癥、主動脈縮窄等均可發(fā)生胸痛，往往伴有相應各類疾病征象。,3.3呼吸系統(tǒng)疾病,胸膜炎與胸膜痛 纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區(qū)或腹部放射，并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾?。?滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。 自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征， 其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。 但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難及氣胸的體征。,呼吸系統(tǒng)疾病,縱隔氣腫 多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，但也可以由于外傷等原因?qū)е拢?縱隔氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過速，頸部及前胸部可出現(xiàn)皮下氣腫； 常位于胸骨后區(qū)，并放射至背、頸、肩以及臂等處。 肺栓塞與肺梗死 突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀； 胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。,呼吸系統(tǒng)疾病,肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛隨呼吸和咳嗽而加??； 伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。 肺動脈高壓 肺動脈壁有痛覺神經(jīng)末梢； 當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現(xiàn)胸痛； 常伴有心悸、氣急、咯血、發(fā)紺等癥狀； 右心導管造影可確診。,腹部臟器疾病 潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部體征； 亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)脾梗死，可出現(xiàn)左上腹及左下胸持續(xù)性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發(fā)熱，惡心嘔吐，脾腫大壓痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表現(xiàn)； 膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、b超等檢查有利于鑒別,3.4其他,其他,食管疾病 急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。 x線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。 精神性胸痛 表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)； 常訴心尖部痛； 自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。,明確病因,四、診斷及鑒別診斷,4.1詳細詢問病史,胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛； 胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯； 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。 胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。 如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛； 心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感； 原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,詳細詢問病史,胸痛的時間及影響胸痛的因素 胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時間頗具典型特點 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解 心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛 心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 食管疾病的疼痛常于吞咽時發(fā)作或加劇,詳細詢問病史,胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值 如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難 肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血 既往病史 既往病史對胸痛診斷具有一定的參考價值 心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病等病史 肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史等 急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史,4.2體格檢查,胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢 生命體征 首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈； 一般狀態(tài) 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣逼、有無頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏； 胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；,體格檢查,肺部體檢 包括視、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統(tǒng)疾病診斷有重要意義； 心臟體檢 包括心界大小、心率及心律、心音強弱、附加音、心臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷； 腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。 其它部位 另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。,4.3輔助檢查,x線胸片 心電圖 實驗室檢查 超聲檢查 其他,輔助檢查,x線胸片 凡胸痛病因不清楚者常規(guī)攝胸片，對鑒別肺、縱隔、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時可行肺部ct平掃或mri檢查。 心電圖 凡疑有心臟疾病者，都應作心電圖檢查，心電圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用。 實驗室檢查 可行血、痰常規(guī)、血細胞沉降速度、血細胞比容等檢查，懷疑急性心肌梗死者應急查心肌酶譜、肌鈣蛋白等。,輔助檢查,超聲檢查 可行胸部腫塊及胸水的b超檢查，懷疑心包積液，主動脈夾層動脈瘤者應行超聲心動圖檢查及血管數(shù)字減影或mri檢查。 其他 纖維支氣管鏡、食管鏡、胃鏡等檢查有助于肺腫瘤和食管胃疾病的診斷。,意識障礙,意識 是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運動和行為等表達出來；或是cns對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應答反應的能力。 包括:意識內(nèi)容：即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應等；覺醒狀態(tài)：即意識水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的功能。 意識障礙 是指上述能力的減退或消失。,意識障礙的解剖與生理基礎,意識障礙的分類,1.意識內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害） 意識模糊（意識混濁、朦朧狀態(tài)）： 意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴重（時間定向障礙相對嚴重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。 譫妄狀態(tài)（精神錯亂）： 注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。,意識障礙的分類,2.覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損/抑制 ) 嗜睡 昏睡 昏迷 -輕度 -中度 -重度 腦死亡 （過度昏迷，不可逆性昏迷） 國內(nèi)診斷標準（草案）： 深度昏迷，對任何刺激無反應；自主呼吸停止； 腦干反射全部或大部分消失；阿托品試驗陰性； eeg呈等電位；其它：tcd示顱內(nèi)血流停滯,意識障礙的分類,3.特殊類型的意識障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷) 去皮質(zhì)狀態(tài)： 能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動； 對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的肢體活動； 腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射； 睡眠覺醒周期混亂； 缺乏情感反應； 肢體屈曲或下肢伸直。,意識障礙的分類,3.特殊類型的意識障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷) 無動性緘默（腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、 前額葉邊緣系統(tǒng)損害）： 睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動； 沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力； 隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應答； 四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應； 肢體無痙孿或強直發(fā)生； 睡眠覺醒周期保存； eeg呈廣泛慢波。,意識障礙的分類,3.特殊類型的意識障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷) 植物狀態(tài)（大腦嚴重受損，腦干功能基本保存）： 認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令； 保存自主呼吸和血壓； 存在睡眠覺醒周期； 不能理解或表達語言； 能自動睜眼或在刺激下睜眼； 可有無目的性眼球跟隨活動； 丘腦下部及腦干功能基本保存。 持續(xù)性植物狀態(tài)：1m,意識障礙的診斷,（一）臨床資料的收集 1.病史詢問 2.體格檢查 （1）一般檢查 （2）ns檢查 3.實驗室檢查,意識障礙的診斷,1.病史詢問 發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時間長短、演變 昏迷前的伴發(fā)癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常 過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、ep、疫水接觸、流行區(qū)居住,意識障礙的診斷,2.體格檢查 （1）一般檢查,意識障礙的診斷, 皮膚、粘膜： 口唇、指甲發(fā)紺-缺氧 口唇櫻桃紅-co中毒 臉色蒼白-內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖 多處青紫、耳鼻流血/水-顱腦外傷 皮膚潮紅-腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒 出血性斑疹-腦膜炎雙球菌感染、普通球 菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒 薔薇疹-傷寒 粘液性水腫-垂體功能降低 汗多-低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗 皮膚過干-酮癥酸中毒、尿毒癥,意識障礙的診斷, 呼氣或嘔吐物的氣味： 爛蘋果味-糖尿病 氨味-尿毒癥 腐臭味-肝昏迷 苦杏仁味-氫氰酸（苦杏仁、 木薯、氰化物）中毒,意識障礙的診斷, 體溫 發(fā)熱-感染、中暑、抗膽堿 藥中毒、腦出血、sah 低溫-低血糖、休克、酒精 或巴比妥類中毒、甲 狀腺或垂體或腎上腺 皮質(zhì)功能減退,意識障礙的診斷, 呼吸 慢-嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓 深快-肺炎、肺水腫、代謝性酸中 毒、中樞神經(jīng)源性過度換氣 *腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式: 潮式呼吸-雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝 中樞神經(jīng)源性過度換氣-間腦中腦 長吸式呼吸（嘆氣樣）-橋腦中下部受累 群發(fā)（叢集）式呼吸-橋腦下部受損、延髓上部受損 潮式呼吸（變異性）-橋腦被蓋部病變 共濟失調(diào)性呼吸-延髓受損 點頭狀、抽泣樣、下頜運動性,意識障