BPH的臨床進(jìn)展性及治療.ppt

bph的臨床進(jìn)展性及治療,主要內(nèi)容,一、bph臨床進(jìn)展性的概論 二、bph臨床進(jìn)展性的表現(xiàn) 三、與bph臨床進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素 四、bph臨床進(jìn)展對(duì)治療的影響 五、前列腺增生癥的治療,良性前列腺增生,老年男性常見梗阻性疾病 表現(xiàn)為良性前列腺體積增大、排尿異常及尿動(dòng)力學(xué)顯示的下尿路梗阻 組成：主要為平滑肌纖維和腺體組織增生,bph臨床進(jìn)展性的提出與確認(rèn),良性前列腺增生（bph）的臨床進(jìn)展性自1997年始有報(bào)道，1997年、1999年和2001年，分別有大量國外文獻(xiàn)報(bào)道了bph的危險(xiǎn)因素和臨床進(jìn)展性的問題，這也作為一種循證醫(yī)學(xué)從理論上支持了bph的臨床進(jìn)展性。 正式在整個(gè)泌尿外科學(xué)界確立bph臨床進(jìn)展性的是pless研究和mtops研究。,中國bph診治指南中的bph臨床進(jìn)展性,包含了下列三個(gè)內(nèi)容： （1）bph被證實(shí)是一種進(jìn)展性疾?。?（2）與bph進(jìn)展相關(guān)的高危因素分析，包括年齡、血清psa、前列腺體積、最大尿流率、殘余尿量和癥狀評(píng)分； （3）影響bph進(jìn)展的其他因素，如高血壓和高血脂等。,bph臨床進(jìn)展性的表現(xiàn),1、癥狀加重（評(píng)分的不斷增加） ipss評(píng)分越來越高。根據(jù)mtops研究，在17出現(xiàn)臨床進(jìn)展的患者中，有78的患者都表現(xiàn)為下尿路癥狀的加重，即ipss評(píng)分的增加，22的患者表現(xiàn)為各種尿路感染、合并了膀胱結(jié)石或尿潴留等,2、最大尿流率的進(jìn)行性下降,bph患者前列腺增大，壓迫尿道，導(dǎo)致患者排尿困難。如果患者前列腺體積不斷增加，最明顯的表現(xiàn)即患者排尿等待時(shí)間延長(zhǎng)，每次排尿的尿線越來越細(xì)，具體的臨床指標(biāo)最大尿流率會(huì)進(jìn)行性下降,3、殘余尿量的出現(xiàn)或增加,隨著bph進(jìn)展，患者會(huì)出現(xiàn)殘余尿量，或者在原殘余尿量的基礎(chǔ)上有所增加。比如患者60歲時(shí)只有尿頻和夜尿的癥狀，殘余尿量為零，到65歲時(shí)，盡管尿頻和夜尿的癥狀稍微加重，但殘余尿量卻達(dá)到100ml甚至200ml，這就說明患者的臨床進(jìn)展非常明顯,4、相關(guān)合并癥的發(fā)生,急性尿潴留（aur）是泌尿外科急診較為常見的疾病，它被認(rèn)為是bph進(jìn)展最明顯的證據(jù)，其發(fā)病率在不同地區(qū)表現(xiàn)為0.425,5、接受外科治療（最終）,bph患者接受外科手術(shù)治療是bph臨床進(jìn)展性的最終表現(xiàn)形式。接受外科治療的患者有時(shí)會(huì)復(fù)發(fā)，比如turp的5年復(fù)發(fā)率約10,三、與bph臨床進(jìn)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素,臨床工作中，不僅要對(duì)bph患者及時(shí)進(jìn)行診斷和治療，同時(shí)還要預(yù)測(cè)患者是否會(huì)在若干年后發(fā)生臨床進(jìn)展，也就是要去發(fā)現(xiàn)一些相關(guān)的危險(xiǎn)因素,1、年齡,美國olmsted county研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者出現(xiàn)尿潴留的幾率越高，比如70歲年齡段的患者發(fā)生尿潴留的機(jī)會(huì)比40歲年齡段的患者要高7.9倍，兩者存在明顯差異；而且前者需要外科治療的比例為10.9人/年/千人，而后者為0.3人/年/千人,2、血清psa,泌尿外科醫(yī)師普遍認(rèn)為血清psa是主要用于前列腺癌的篩查，但是bph診治指南指出： 第一，血清psa是bph臨床進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素之一； 第二，在臨床診治中要同時(shí)兼顧前列腺癌的篩查。,3、前列腺體積,olmsted county 和 pless研究證實(shí)，與30 ml以下前列腺體積的男性相比，30 ml以上前列腺體積的男性出現(xiàn)中至重度下尿路癥狀的危險(xiǎn)性增加了3.5倍，尿流率低下的危險(xiǎn)性增加了2.5倍，發(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性增加了34倍。前列腺體積的增加和接受外科手術(shù)治療的危險(xiǎn)性相關(guān)。 mtops研究也進(jìn)一步證實(shí)前列腺體積30ml的bph患者發(fā)生臨床進(jìn)展的可能性更大。,4、其他參數(shù),最大尿流率 殘余尿量 ipss評(píng)分,四、bph臨床進(jìn)展對(duì)治療的影響,1、如何判斷bph患者是否需要治療 bph的治療方法有等待觀察、藥物治療和外科治療等，沒有臨床進(jìn)展的bph患者并不意味著不需要臨床干預(yù)，要根據(jù)患者的臨床評(píng)估結(jié)果判斷其目前是否需要治療。,2、bph的治療原則：藥物與外科,bph的治療目的： 首先是要迅速緩解患者目前的癥狀 第二要提高患者的生活水平 第三要預(yù)防或者延緩bph的臨床進(jìn)展,五、前列腺增生癥的治療,1、等待觀察,適應(yīng)證：癥狀較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路癥狀（評(píng)分）的患者，同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。 內(nèi)容 患者教育 生活方式指導(dǎo) 合并用藥指導(dǎo) 隨訪是接受觀察等待bph患者的重要臨床過程 等待觀察放任自流,2、藥物治療,中度以上癥狀（評(píng)分）考慮進(jìn)行藥物治療 短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀。 長(zhǎng)期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。 總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量。 受體阻滯劑 5-還原酶抑制劑,受體阻滯劑,作用：松弛前列腺和膀胱頸部的平滑肌，改善排尿障礙的癥狀，起效較快，屬于對(duì)證治療。 分類 選擇性1受體阻滯劑，例如:特拉唑嗪 2mg/日 選擇性1受體阻滯劑，例如:鹽酸坦索羅辛0.2mg/日 不能縮小前列腺體積，也不能降低發(fā)生急性尿潴留及需要手術(shù)的危險(xiǎn)性,受體阻滯劑的副作用,頭暈 頭痛 無力、困倦 體位性低血壓（易發(fā)生于老年及高血壓患者） 逆行射精,不僅要控制癥狀，更重要的是使體積縮小及預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。,5-還原酶抑制劑機(jī)理,針對(duì)疾病的進(jìn)展性特點(diǎn)，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程,預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥,聯(lián)合用藥,適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的bph患者及bph臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者,停藥策略,如果考慮停藥，停-1受體阻滯劑較非那雄胺更明智 -1滯劑連續(xù)使用1個(gè)月無明顯癥狀改善則停用。 到第9-12個(gè)月時(shí)停用-受體阻滯劑，癥狀不會(huì)惡化，是比較合適的時(shí)間 既然效果已經(jīng)達(dá)到，就沒有必要無休止的使用- 1阻滯劑，這樣可以減少服用兩種藥物的麻煩與費(fèi)用 停用a-1阻滯劑而不是保列治,是基于已知保列治具有減少需要手術(shù)，解除尿路梗阻的長(zhǎng)期療效,摘自u(píng)rology 58 (2), 2001,3、手術(shù)治療,前列腺增生癥的手術(shù)適應(yīng)證 急性尿潴留，殘余尿量大于60ml，雙腎積水及腎功能受損，血尿，尿路感染，前列腺癥候群 前列腺增生癥手術(shù)禁忌證 嚴(yán)重器質(zhì)性病變：如急性心肌梗塞、腦梗3月以內(nèi)、腎功能重度損害、肺功能不全等 凝血功能障礙：如血友病、血小板減少癥等 泌尿系統(tǒng)急性感染期 尿道狹窄、攣縮膀胱,前列腺增生癥手術(shù)分類,開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù) 開放手術(shù)治療始于1894年，fuller 在紐約進(jìn)行了首例恥骨上前列腺摘除術(shù)（j cutan genitourin,1895)。1900年，freyer在lancet雜志上詳細(xì)描述了該手術(shù)。1912年，freyer報(bào)道了1000例患者的效果。1945年，millin在lancet雜志上首次報(bào)道了恥骨后前列腺摘除術(shù)。,腔內(nèi)治療（微創(chuàng)治療）,經(jīng)尿道前列腺電切（turp） 1932年，mccarthy 首先在直視下應(yīng)用電切環(huán)進(jìn)行了經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)，1970s 光導(dǎo)纖維與柱鏡導(dǎo)光系統(tǒng)為turp的廣泛開展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。turp逐漸成為前列腺增生治療的金標(biāo)準(zhǔn)。1986年，美國衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)，bph手術(shù)中,turp占96%，當(dāng)年共35萬例turp手術(shù)。turp術(shù)在我們國家也已普遍開展，技術(shù)已在一些縣級(jí)醫(yī)院做為常規(guī)。,turp的并發(fā)癥（3885例）,附睪炎 1.2% 感染 2.3% 陽痿 3.5% 尿失禁 0.4% 輸血 6.5% tur綜合癥 2.0% 死亡 0.2% mebust wk: j urol.1989,141:243,術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥,出血 手術(shù)當(dāng)日： 動(dòng)脈出血：沖洗液鮮紅，易形成血凝塊，需手術(shù)重新止血 靜脈出血：沖洗膀胱內(nèi)血凝塊，調(diào)整氣囊大小及牽引力度 術(shù)后24周：因手術(shù)創(chuàng)面脫焦痂可繼發(fā)出血,經(jīng)尿道電切綜合征（turs）,病因：一般情況下，turp高壓沖洗時(shí)，沖洗液吸收量一般為每分鐘1030ml，平均吸收約6002000ml，多者可達(dá)6000ml。 可引起沖洗液吸收量顯著增加的因素： 1、前列腺靜脈從被切開； 2、前列腺被膜穿孔； 3、沖洗液壓力過高，超過5.89kpa（60cmh2o）； 4、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（超過90分鐘）。,經(jīng)尿道電切綜合征（turs）,3、三角區(qū)損傷、輸尿管口損傷 4、附睪炎 5、尿失禁 暫時(shí)性尿失禁：前列腺窩炎性水腫，刺激外括約肌關(guān)閉失靈；術(shù)前存在不穩(wěn)定性膀胱；增生腺體長(zhǎng)期壓迫，使外括約肌長(zhǎng)期過度伸長(zhǎng)：電切尖部組織高頻電流對(duì)外括約肌輕度損傷；氣囊導(dǎo)尿管位于前列腺窩內(nèi)，牽引時(shí)壓迫外括約??； 可通過功能鍛煉恢復(fù)。 永久性尿失禁：經(jīng)過1年盆底肌肉收縮鍛煉，尿失禁