農(nóng)村研究論文-新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：反思與政策建議.doc

農(nóng)村研究論文-新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度：反思與政策建議2003年衛(wèi)生部、財政部、民政部聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度的意見，此后各地先后展開新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，取得了一些積極的社會效應(yīng)，同時也暴露出一些問題。本文以河北省DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革為例，認為當(dāng)前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計存在明顯缺陷。DZ縣是河北省的一個農(nóng)業(yè)大縣，近年來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到一定發(fā)展，實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療具備一定的醫(yī)療基礎(chǔ)。在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療以前，農(nóng)民因病致貧、返貧現(xiàn)象在DZ縣農(nóng)村普遍存在。為緩解農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，從以人為本的科學(xué)發(fā)展觀出發(fā)，從2006年1月起正式啟動了DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革試點工作。在改革成效上，較好地實現(xiàn)了預(yù)期目標(biāo),第一批參合農(nóng)民達594759人，參合率達64.6%，完成預(yù)定目標(biāo)；資金籌集總額預(yù)計29741324元，其中：中央財政補助預(yù)計占40.00%，省級財政配套資金占28.10%，縣級財政配套資金占13.37%、農(nóng)民繳費資金占18.63%。并且在一定程度上緩解了農(nóng)民群眾“看病難”、“看病貴”問題，受到了廣大參合農(nóng)民的普遍歡迎，在一定程度上緩解了因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，取得了良好的社會效益。但是同時也暴露出很多問題，并且是事關(guān)農(nóng)民能否從改革中真正受益、改革能否持續(xù)等重大問題。一、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的反思：制度缺陷（一）合作醫(yī)療運行管理成本過高，相關(guān)費用開支難以有效落實按照國家衛(wèi)生部關(guān)于進一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作指導(dǎo)意見規(guī)定，“經(jīng)辦機構(gòu)的人員和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不得從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中提取”。但問題是新農(nóng)合制度的運行和管理總是需要一定開支的。那么這些開支誰來承擔(dān)?制約新農(nóng)合發(fā)展的另一個瓶頸就是新農(nóng)合制度的運行成本和管理費用誰來“埋單”?這是所有試點縣都面臨的一個難題。首先，合作醫(yī)療籌資困難、籌資成本高。DZ縣有90萬農(nóng)村居民，且居住相當(dāng)分散，農(nóng)民繳費部分需要工作人員挨家挨戶的籌資，籌資成本相當(dāng)高。同時由于歷史上存在的以“合作”為名義的種種不合理收費等原因，造成部分農(nóng)民對鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部上門做工作持逆反心理，加上一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部本身素質(zhì)不高，導(dǎo)致籌資困難程度增加。這種現(xiàn)狀直接制約著農(nóng)村合作醫(yī)療的較快推廣鋪開。其次，縣級財政需支付的資金不僅僅是配套資金，還包括合作醫(yī)療運行管理費用，主要包括兩個方面:一是專門從事新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員的工資和福利等。二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理、設(shè)備購置與維護、監(jiān)督宣傳和資金劃撥的等支出。這些費用都將由縣級財政來負擔(dān)。據(jù)高廣穎、趙亮、魏巍等人對黑龍江和云南六縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行和管理成本的研究表明，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行、管理和籌資的人均成本為3.59元。從DZ縣預(yù)算安排情況看，配套資金以外的其他資金占到了本級預(yù)算安排新農(nóng)合資金的65%左右。對于財政狀況較弱的貧困地區(qū)是一個沉重的負擔(dān)。DZ縣地方財政2005年一般預(yù)算收入為26183萬元，上級財政轉(zhuǎn)移支付補助為28462萬元，全縣地方可用財力為54645萬元，按財政供養(yǎng)人員計算的人均財力為27222元，在河北省排第31位，是一個日子比較好過的縣。在中西部的一些財政困難縣，人均財力在15000元以下，屬于典型的“吃飯財政”，要從資金投入上保證新農(nóng)合的可持續(xù)性需要，只能依賴中央和省、市加大轉(zhuǎn)移支付力度。如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行費用得不到解決，必然難以持續(xù)下去。而如果新型農(nóng)村合作醫(yī)療再次失敗的話，再想以政府主辦的方式建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度，將會是難上加難。（二）基金補償方式不合理河北省合作醫(yī)療基金實行的是大病統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的補償方式。政策制定者認為設(shè)立個人賬戶的理由主要有兩個：一是希望用個人賬戶解決部分門診醫(yī)療費用的報銷問題；二是認為農(nóng)民只重個人利益，互助共濟意識差，希望通過建立個人賬戶來提高廣大農(nóng)民的參合積極性。應(yīng)該說，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中建立個人賬戶是一種“近視”的做法，姑且不論養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險個人賬戶運行中存在的各種問題，單從新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宗旨來說，這種做法也是與之相悖的。國務(wù)院關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見中明確指出：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加的醫(yī)療互助共濟制度，其基本原則是大病統(tǒng)籌，強調(diào)的是農(nóng)民之間的互助共濟。然而個人賬戶的出現(xiàn)則抹殺了這種互助共濟性，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度變成了一種形式的由國家財政全額供款的社會福利制度。至于設(shè)立個人賬戶的兩點理由，也是難以成立的。首先，就現(xiàn)在的醫(yī)療費用水平來看，個人賬戶中積累的少量資金對農(nóng)民門診費用的保障作用微乎其微。根據(jù)衛(wèi)生部的“國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，2003年農(nóng)村居民平均每次急診就診費用為91元，因此個人賬戶基本起不到資金保證的作用。其次，重視個人利益是人類的天性，現(xiàn)在的政策是個人出10元參保，加上國家補貼的40元，就可以得到同自己交納50元一樣水平的醫(yī)療保障；如果個人不愿意交這10元參保，就什么也得不到，兩相比較，農(nóng)民肯定會選擇參保，并不需要個人賬戶來提高農(nóng)民的參保積極性。此外，啟用農(nóng)民個人賬戶要投入登記、建賬、結(jié)算等一系列管理費用，成本太高，不利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。左菁的研究表明：設(shè)立個人賬戶后其運作成本至少占整個合作醫(yī)療基金運行成本的60%以上。對重慶市渝州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的調(diào)查也表明，建立個人賬戶導(dǎo)致了很高的個人賬戶資金沉淀率，2005年度該區(qū)的個人賬戶資金沉淀率高達50%。（三）資金監(jiān)管上存在較大的風(fēng)險按照國家合作醫(yī)療管理辦法規(guī)定，合作醫(yī)療管理機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生行政部門，經(jīng)辦機構(gòu)隸屬縣級合作醫(yī)療管理委員會。但在實際操作中，DZ縣合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)在衛(wèi)生部門，同時，由于合作醫(yī)療基金只設(shè)一個賬戶，基金收支都由衛(wèi)生部門經(jīng)辦。這樣，衛(wèi)生部門既管政策，又管基金收支，既當(dāng)裁判員又當(dāng)運動員，缺乏科學(xué)的制約機制。雖然縣級政府加大了監(jiān)督力度，成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并建立了審計監(jiān)督、社會監(jiān)督及群眾監(jiān)督等制度，但這些監(jiān)督只屬于事后的或外在的監(jiān)督，缺乏直接的制約機制和有效的監(jiān)督措施，合作醫(yī)療基金支出存在失控的潛在風(fēng)險。（四）醫(yī)療體制改革滯后由于醫(yī)療體制改革滯后，目前的合作醫(yī)療缺乏對供方行為的有效制度約束，而這將是新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革最大的障礙。在許多地區(qū)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療計劃與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的運作模式相同或類似，即都是被動地報銷保戶的醫(yī)療賬單。這種運作模式容易引發(fā)醫(yī)療供方甚至患者的道德風(fēng)險，最終很可能導(dǎo)致醫(yī)療支出急劇增長。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些定點醫(yī)療機構(gòu)過度用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，增加了農(nóng)民的費用負擔(dān)。不少農(nóng)村居民反映，合作醫(yī)療買的藥貴，雖可報銷一部分，但是自己承擔(dān)的部分并沒有切實減少，與在別處買藥沒有什么差別。在很多地區(qū)地方，合作醫(yī)療實行后，醫(yī)療費用呈現(xiàn)普遍上漲的趨勢，患者可報銷的部分被上漲的醫(yī)療費用抵消了，通過合作醫(yī)療來減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)的目標(biāo)大打折扣。我們將DZ縣實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療前后的人均醫(yī)療費用進行對比發(fā)現(xiàn)，實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以后，發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的次均住院費用有所降低，降低幅度為11.70%，而在縣級醫(yī)院住院的次均住院費用增長幅度為35.74%，縣級以上醫(yī)院住院的次均住院費用增長幅度為27.85%，這樣比較得出的結(jié)論是實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療以后，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院的病人比改革以后少付603.27元，在縣級醫(yī)院住院的病人比改革前少付109.24元，而在縣級以上醫(yī)院住院的病人比改革前還要多付808.56元，這樣的結(jié)果令人深思。表1DZ縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革前后住院費用比較改革以前次均住院費用改革以后次均住院費用次均住院費用增長幅度次均住院費用增長絕對額實際報銷比例改革以后病人實際支出改革前后病人實際支出比較鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院12321087.88-11.70%-144.1242.21%628.73603.27縣級醫(yī)院19792686.3935.74%707.3830.40%1869.76109.24縣級以上醫(yī)院1009012899.6927.85%2809.6915.51%10898.56-808.56（五）其他問題一是農(nóng)民小農(nóng)意識嚴(yán)重。農(nóng)民希望有合作醫(yī)療制度，但對醫(yī)療消費卻存在僥幸心理，對潛在的醫(yī)療風(fēng)險缺乏足夠的認識，互助共濟意識薄弱，涉及到繳納費用時，往往是年老多病的愿意參加，身體狀況好的，卻因為“憑什么拿錢給別人治病”的思想不愿繳費。因此實行自愿參保政策，可能造成參保人員不穩(wěn)定、參保覆蓋面低的問題。二是部分農(nóng)民對政策信任度有待提高。我國以往曾搞過幾次合作醫(yī)療，但由于制度與模式的不成熟均以失敗告終。此次新合制度改革中，部分農(nóng)民對于醫(yī)藥費是否能夠順利報銷、報銷多少，心中無底，對政策持懷疑和觀望態(tài)度，所以第一批農(nóng)民參合率不是很高。三是鄉(xiāng)、村醫(yī)療服務(wù)資源難以滿足農(nóng)民就醫(yī)需要。這在我國農(nóng)村是普遍現(xiàn)象，我國城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置差距很大，農(nóng)村占總?cè)丝?0%，僅擁有不到20%的衛(wèi)生資源。四是衛(wèi)生部門由于沒有經(jīng)驗，怕報銷支出失控，在報銷程序、報銷審核條件和報銷費用控制上，有偏之于嚴(yán)的傾向，在不違反政策的前提下盡力抬高報銷“門檻”，減少報銷費用開支，可能在一定程度上使參合農(nóng)民產(chǎn)生報銷難的印象，影響農(nóng)民參合積極性。五是縣外就醫(yī)人員用藥控制困難。根據(jù)表1可以看出，縣級以上醫(yī)院農(nóng)民就醫(yī)費用實際報銷比例遠遠低于縣鄉(xiāng)兩級，縣級以上醫(yī)院農(nóng)民就醫(yī)費用實際報銷比例只有15.51%，而縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)院的實際報銷比例分別為30.40%和42.21%，其主要原因是上級各醫(yī)院不按河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄用藥。二、推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的政策建議（一）堅持量力而行的原則推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革制度新型農(nóng)村合作醫(yī)療制是一項利國利民的實事好事，但是，在推廣過程中，應(yīng)堅持量力而行、實事求是的原則，財力條件差、無力承擔(dān)配套資金和其它前期費用的縣，應(yīng)暫緩?fù)菩?，已推行的縣，對其考核評價要求也不應(yīng)“一刀切”，應(yīng)充分考慮縣級財政的實際情況，以保護基層對新農(nóng)合制度改革的積極性，防止形成不切實際的“政績工程”，讓農(nóng)民得到切切實實的實惠。（二）努力降低農(nóng)民參加合作醫(yī)療的成本醫(yī)藥費用的不合理增長，是制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作順利運行的諸多難點之一，也是關(guān)系到廣大農(nóng)民能否真正從新型農(nóng)村合作醫(yī)療中得到實惠的關(guān)鍵問題。建議一是建立對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的監(jiān)督管理機制，確保這些醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格遵守有關(guān)醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章制度和紀(jì)律，遏止大處方、亂檢查現(xiàn)象；二是制定按病種醫(yī)療費限費制度，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用失控現(xiàn)象；三是探索試行新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)藥品統(tǒng)一政府采購、配送機制，切實將過高的藥品價格降下來，讓參合農(nóng)民能買得起藥、治得起病。四是建議上級醫(yī)院對各地參合農(nóng)民就醫(yī)用藥也按河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄執(zhí)行。（三）進一步完善補償報銷運行管理機制在確?；鸢踩\行的前提下，積極探索科學(xué)、合理、簡便、易行的補償報銷管理模式和程序，切實解決“報銷難”的問題，取信于民；同時，在確保“收支平衡，確保支付”的前提下，適時調(diào)整和優(yōu)化補助方案，減少資金沉淀，盡力提高對大病和醫(yī)藥費花費較多的特殊常見病、慢性病、多發(fā)病的保障水平，切實減輕農(nóng)民因疾病造成的經(jīng)濟負擔(dān)，讓農(nóng)民真心感受到合作醫(yī)療的好處，擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的影響力。（四）上級財政應(yīng)加大支持力度從理論上說農(nóng)村醫(yī)療屬于外溢性的公共品，需要各級政府共同提供。上級財政應(yīng)充分考慮縣級財政的實際困難，加大對新型農(nóng)村合作醫(yī)療配套資金的支持力度，對配套資金以外的其他資金，如新建機構(gòu)的人員經(jīng)費、工作經(jīng)費、宣傳經(jīng)費、設(shè)備購置與維護、改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件等，也一樣要給予大力支持，確保新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作順利運行。（五）改革合作醫(yī)療基金管理體制各地要根據(jù)合作醫(yī)療制度運行情況，逐步完善基金支付辦法，方便群眾及時獲得醫(yī)療費用補償。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和農(nóng)民收入水平的提高，合作醫(yī)療逐步向社會醫(yī)療保障制度過渡并輔之以商業(yè)保險應(yīng)該是今后的發(fā)展趨勢。目前，一些地區(qū)已經(jīng)結(jié)合自身試點情況做出了一些嘗試，如浙江省、河南省新鄉(xiāng)市等地區(qū)采取委托保險公司進行基金管理和審核報銷的辦法，取得了一定成效。他們的做法是，政府制定基金管理和補償報銷方案，通過付費購買保險公司的服務(wù)，使原有經(jīng)辦機構(gòu)從繁重的審核報銷工作中解脫出來，集中精力從事監(jiān)管工作；保險公司利用基金管理和保險理賠的專業(yè)優(yōu)勢，按照政府的要求承擔(dān)審核報銷業(yè)務(wù)，定期向社會公示報銷情況，接受主管部門監(jiān)督，形成了一種管辦分離、相互制約、規(guī)范運作的機制，有效解決了經(jīng)辦能力不足和經(jīng)辦機構(gòu)膨脹的問題，明顯降低了運行成本，提高了經(jīng)辦水平，強化了監(jiān)督管理。這些方法都值得做進一步的研究探索。（六）科學(xué)評估、及時調(diào)整補償方案及時調(diào)整補償方案，最大限度地提高對農(nóng)民的補償程度和水平。從浙江試點縣年度合作醫(yī)療基金運行情況看，27個試點縣中的15個縣合作醫(yī)療結(jié)余基金，占基金收