乳腺癌業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（888）.ppt

1,醫(yī)學(xué)類,乳 腺 癌,外科 曾浩然,2,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌是女性中常見的惡性腫瘤，全球每年約有120萬婦女患乳腺癌，50萬人死于乳腺癌。我國雖屬乳腺癌低發(fā)地區(qū)，但隨著生活水平的提高和家庭人口的簡單化，近幾年有明顯上升的趨勢。,3,醫(yī)學(xué)類,流行特點 全球范圍，北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，亞、非及拉美地區(qū)是發(fā)病率較低的地區(qū)。在國內(nèi)，沿海大城市的發(fā)病率及死亡率高于內(nèi)陸地區(qū)。,4,醫(yī)學(xué)類,人群分布 本病的絕大多數(shù)是女性，男性乳腺癌僅占乳腺癌的1左右。 年齡分布 30歲內(nèi)少見，4550歲的發(fā)病率較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)上升，到70歲達到最高峰。,5,醫(yī)學(xué)類,理查德饒恩特,6,醫(yī)學(xué)類,病因因素 1. 初潮年齡 2. 絕經(jīng)年齡 3. 周期間隔 4. 初產(chǎn)年齡 5. 哺乳,7,醫(yī)學(xué)類,家族聚集性 家屬一級親屬中有乳腺癌者，其發(fā)生乳腺癌的危險性較正常人群高23倍，危險性又與家屬成員中乳腺癌發(fā)生年齡及是否患雙側(cè)乳腺癌有關(guān)。,8,醫(yī)學(xué)類,乳腺良性疾病 尚無證據(jù)證明，乳腺良性病變是癌前病變，良性病變中乳腺癌發(fā)病率高可能因良性病變增加致癌物質(zhì)的易感性；也可能二者有共同的危險因素。,9,醫(yī)學(xué)類,激素替代療法,美國絕經(jīng)期婦女約20應(yīng)用激素替代療法。2001年的總費用為20.75億美金。 美國國立癌癥研究所（NCI）對46355名絕經(jīng)后的婦女進行了跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用雌激素替代治療的前幾年患乳癌的危險性每年增加1，雌孕激素聯(lián)合應(yīng)用的危險率為8，治療3年后其患乳癌的危險率將達24以上。,10,醫(yī)學(xué)類,飲食及肥胖 乳腺癌的發(fā)病率及死亡率與人均消耗脂肪量有較強的相關(guān)?？赡芘c脂肪組織分泌的雄烯二酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆嘘P(guān)。,11,醫(yī)學(xué)類,避孕藥,飲酒,體重,二手煙,放射線,12,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌的診斷手段,普查和自查 影像學(xué) 生物學(xué) 病理學(xué),13,醫(yī)學(xué)類,普查和自查,1960年New York 乳癌普查小組對30000名正常婦女進行了乳腺鉬靶X片普查，并持續(xù)10年隨訪，結(jié)果： 50歲組死亡率下降了30，轉(zhuǎn)移率減少了1/3（比正常人群早診斷2年）。50歲組無統(tǒng)計學(xué)意義。 高道利等96年報道：對30萬上海紡織系統(tǒng)婦女進行乳腺自查的隨機研究，也顯示50歲以上人群的干預(yù)組早期乳癌的檢出率明顯高于對照組。 2001年加拿大醫(yī)學(xué)會會報報告了加拿大研究人員對7項有關(guān)乳腺自查的國際性研究結(jié)果進行評估，并沒有發(fā)現(xiàn)乳腺自查的明顯好處。,14,醫(yī)學(xué)類,影像學(xué)檢查,鉬靶X片 B超 MRI PET ECT,15,醫(yī)學(xué)類,右乳浸潤性導(dǎo)管癌有大量鈣化,16,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌生物學(xué)檢測 腫瘤標(biāo)志物 定義:腫瘤發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞 合成釋放或宿主對癌細胞反應(yīng)性物質(zhì)。 兩類:1、腫瘤所產(chǎn)生特異性物質(zhì)，特異性標(biāo)志物。 2、組織類型相似而性質(zhì)不同的腫瘤發(fā)生時， 含量有較大的變化，稱腫瘤輔助標(biāo)志物。 理想的腫瘤標(biāo)志物(TM)：特異性強、敏感性好,17,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌常用生物學(xué)指標(biāo) CA15-3 CerbB-2 ER PR,18,醫(yī)學(xué)類,三、乳腺癌檢測發(fā)展趨勢 (一)基因芯片技術(shù)篩選新的診斷基因 GeneChip：巨大數(shù)量寡核苷酸探針或 cDNA探針固定在一塊面積 很小的基板上組成一個高 密、二維陣列(array)所得,19,醫(yī)學(xué)類,病理學(xué)檢查,空心針穿刺活檢 敏感度8090，腫瘤越大，敏感度越高，2.5cm者效果更理想。,20,醫(yī)學(xué)類,術(shù)中冰凍診斷,準(zhǔn)確性高，幾乎無假陽性，可觀察腫瘤邊緣，最困難是乳頭狀增生病變鑒別。 1cm以上腫瘤可做冰凍，1cm者盡量做石蠟診斷，以免破壞標(biāo)本。,21,醫(yī)學(xué)類,石蠟包埋組織學(xué)檢查 組織學(xué)類型 分級 有否血管、淋巴管侵犯 非浸潤癌的比例 每組淋巴結(jié)清除及陽性數(shù)包膜是否受侵 激素受體情況,22,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌的治療,23,醫(yī)學(xué)類,1乳腺癌是一種全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的舊觀念。 2局部與全身治療并重的規(guī)范化的綜合治療已成為乳腺癌的最佳治療模式。 3乳腺癌的治療已由“可耐受的最大治療”轉(zhuǎn)化為“有效的最小治療”。,24,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌是一種以局部表現(xiàn)為主的全身系統(tǒng)性疾病 受體內(nèi)多種因素的影響 其治療應(yīng)包括全身和局部兩部分 局部治療的過分擴大并不能進一步改善治療效果,25,醫(yī)學(xué)類,目前的對策,合理使用綜合治療方法 在保證現(xiàn)有治療效果前提下盡可能減少創(chuàng)傷 盡可能實施個體化方案 創(chuàng)造生理、心理雙重康復(fù)的條件,26,醫(yī)學(xué)類,外科治療 20世紀(jì)初期出現(xiàn)了增加清掃內(nèi)乳淋巴結(jié)的擴大根治術(shù) 50年代由于對乳腺癌認識的改變出現(xiàn)了改良根治術(shù) 70年代后放療和化療的長足進步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手術(shù)進入臨床 90年代又引進前哨淋巴結(jié)活檢概念,27,醫(yī)學(xué)類,保乳術(shù)的適應(yīng)癥： 1. 腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；腫瘤最大直徑3cm； 2. 鉬靶x線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化； 3. 臨床檢查及b超和鉬靶片未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大； 4. 單發(fā)腫瘤，無皮膚和胸壁受累征象；腫瘤距乳暈2cm； 5. 腫瘤/乳房比例適當(dāng)，估計保留乳房術(shù)后能保持較好外形； 6. 局部晚期癌治療后降至、期者。,28,醫(yī)學(xué)類,目前歐美國家對保乳手術(shù)選擇腫瘤大小較中國放寬，其原因是西方國家婦女乳房偏大，且對保乳要求迫切，故對瘤體直徑5cm，也行保乳手術(shù)，甚至瘤體直徑5cm，術(shù)前先行化、放療后，仍行保乳術(shù)。 治療方式：腫瘤局部切除規(guī)范腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后放療化療內(nèi)分泌治療,29,醫(yī)學(xué)類,前哨淋巴結(jié)活檢,概念：原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所必經(jīng)的第一個淋巴結(jié) 方法：對臨床腋窩淋巴結(jié)陰性可手術(shù)的病人，使用標(biāo)有同位素或染料的示蹤劑檢測前哨淋巴結(jié) 目的：預(yù)測腋窩淋巴結(jié)有否癌轉(zhuǎn)移，減少淋巴結(jié)的清掃數(shù)目 準(zhǔn)確率：9598,30,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌放射治療,適應(yīng)癥： 保乳病人 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 T2 部位： 鎖骨上區(qū) 內(nèi)乳淋巴結(jié) 乳房 胸壁,31,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌化療治療,化療的基礎(chǔ)理論：乳腺癌是全身性疾病的局部 表現(xiàn)，易早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。 目的： 減低遠處轉(zhuǎn)移率 適應(yīng)癥： 1cm腫瘤 方式 ： 新輔助 輔助 姑息,32,醫(yī)學(xué)類,術(shù)前誘導(dǎo)化療,降期：通過術(shù)前誘導(dǎo)化療使局部腫瘤縮小增加了保乳手術(shù)的比例。Bonadonna 對165例3cm的病人進行術(shù)前34周期化療，RR70，81實施了保乳手術(shù)。 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰：NSABP試驗顯示術(shù)前化療組病人的腋窩淋巴結(jié)病理陰性得比例比接受輔助化療組高37。M.D.Anderson 的研究也證明23的局部進展期病人的腋窩淋巴結(jié)在4周期以阿霉素為主的方案化療后轉(zhuǎn)為病理陰性。 體內(nèi)藥敏：通過腫瘤縮小情況知道方案的制定 減低遠處轉(zhuǎn)移：消除體內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶，減低遠處轉(zhuǎn)移率。,33,醫(yī)學(xué)類,輔助化療,除預(yù)后極好：DCIS，T1cm術(shù)后化療都受益 常用化療方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽環(huán)類方案優(yōu)于CMF,34,醫(yī)學(xué)類,35,醫(yī)學(xué)類,Herceptin,HER2在乳癌的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后方面都起重要作用 位于染色體17q21，編碼185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因擴增（高表達） HER2高表達病人預(yù)后差：中位生存期高表達組3年；正常表達組67年 HER2高表達病人的分化程度差、內(nèi)分泌治療不敏感。但對阿霉素敏感。 HER2高表達病人可能對紫杉醇類也相對敏感。,36,醫(yī)學(xué)類,Herceptin,人源AntiHER2抗體（5鼠源） 單藥有效率1520 應(yīng)避免與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合（心臟毒性） 與化療聯(lián)合效果良好 協(xié)調(diào)作用：鉑類、多西紫杉醇、諾維本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU TaxotereHerceptin治療MBC有效率4565 主要毒副反應(yīng)：心臟毒性、一過性發(fā)熱、肌肉酸痛、 惡心。,37,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌內(nèi)分泌治療,38,醫(yī)學(xué)類,內(nèi)分泌治療的分類,非藥物治療：手術(shù) 切除卵巢、腎上腺、 垂體 放療 照射雙側(cè)卵巢 藥物治療：競爭性治療 添加性治療 抑制性治療,39,醫(yī)學(xué)類,乳腺癌內(nèi)分泌治療的依據(jù),激素依賴性腫瘤：正常乳腺發(fā)育需要雌、孕、雄性激素的協(xié)調(diào)作用。乳腺發(fā)生癌變后可保留部分或全部激素受體功能，影響腫瘤細胞的生長繁殖。促進乳癌細胞生長的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺癌具有將E1轉(zhuǎn)化成E2的酶系統(tǒng)，使病人的E2水平異常增高。內(nèi)分泌治療的目的就是要降低或消除體內(nèi)雌激素水平。,40,醫(yī)學(xué)類,激素類藥物的作用,垂體 卵巢 腫瘤 雄 肝臟、肌肉 雌激素 激(腎上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受體 腫瘤細胞 GnRH類似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制劑 （肝 還原酶）,41,醫(yī)學(xué)類,抗雌激素藥物,三苯氧胺（ Tamoxifen） 與雌二醇競爭受體形成的Tam受體復(fù)合物可以降低癌細胞的活性作用，使腫瘤細胞停滯于G1期，減少S期比例。 適應(yīng)證：ER陽性的病人 ER陽性的病人有效率5070 ER陰性的病人有效率510 副作用：血栓形成 約3 子宮內(nèi)膜癌 約0.5 短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少,42,醫(yī)學(xué)類,TAM治療早期乳癌的前瞻性研究 The Lancet 1998;351:1451-67 EBCTCG,絕經(jīng)后及受體陽性病人更為受益，用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險性降低的比例分別為21、28和50（P0,00001） 因此，推薦TAM的最佳給藥時間為5年,43,醫(yī)學(xué)類,芳香化酶抑制劑 1,芳香化酶：是細胞色素P450酶的一種，是絕經(jīng)后婦女體內(nèi)出產(chǎn)生雌激素的關(guān)鍵酶。該酶廣泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和腫瘤組織中，催化雄烯二酮和睪丸酮等雄性激素轉(zhuǎn)化成雌二醇和雌酮。 絕經(jīng)后婦女的雌激素70以上來自腎上腺產(chǎn)生的雄激素前體經(jīng)芳香化酶作用而生成。芳香化酶抑制劑能阻斷9598的芳香化酶活性，從而降低體內(nèi)雌激素水平。其降低水平與作腎上腺切除相同，因此，芳香化酶抑制劑又稱“ 藥物腎上腺切除”。,44,醫(yī)學(xué)類,芳香化酶抑制劑,藥物：氨魯米特（Aminnoglutethimide） 蘭他龍（Lentalon） 來曲唑（Letrozole Femara） 瑞寧得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane） 適應(yīng)證：絕經(jīng)后病人 有效率：3040,45,醫(yī)學(xué)類,預(yù)后因素,共識因素： 年齡（小于35歲） 淋巴結(jié)狀況、腫瘤體積 組織類型及分級 激素受體 可能有影響因素： HER2 P53 血管生成情況,46,醫(yī)學(xué)類,激素治療,選擇治療的基礎(chǔ)看受體情況 除絕經(jīng)前、T1cm和高齡并心血管疾病的病人，所有ER均應(yīng)接受激素治療 TAM 5年 絕經(jīng)前的激素治療的效果接近化療,47,醫(yī)學(xué)類,化療,無論絕經(jīng)與否，有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對于70歲、T 1cm、N的病人化療受益較小，是否化療要酌情討論。 大劑量化療的優(yōu)勢未被證實,48,醫(yī)學(xué)類,根治術(shù)后放療,使2/3病人的局部復(fù)發(fā)率降低 降低1.7的生存率 對局部復(fù)發(fā)率高危病人應(yīng)放療 N+3 T5cm T4