行業(yè)經(jīng)濟論文-我國藥品流通領(lǐng)域的全景分析和建議.doc

行業(yè)經(jīng)濟論文-我國藥品流通領(lǐng)域的全景分析和建議摘要藥品價格和醫(yī)療保險制度的關(guān)系極為密切。藥品流通領(lǐng)域的效率高低對藥品價格又有著強烈影響。我國目前的藥品流通領(lǐng)域中尚存許多缺陷，這些缺陷將對我國目前尚處于培育期的醫(yī)療保險制度產(chǎn)生不利影響，增添了人們享受醫(yī)保的負面壓力。本文針對我國藥品流通領(lǐng)域的現(xiàn)狀作出分析，并結(jié)合國外藥品流通領(lǐng)域的成功經(jīng)驗，提出一些相關(guān)建議。關(guān)鍵詞藥品流通領(lǐng)域；環(huán)節(jié)鏈；設(shè)租；尋租；交易成本；藥品流通模式長期以來，我國的藥價虛高困擾著廣大患者。藥品從生產(chǎn)廠家直至零售終端（醫(yī)院或藥店），歷經(jīng)多層環(huán)節(jié)，每經(jīng)歷一個環(huán)節(jié)，藥價就被不合理地提高一次，相關(guān)報道早已屢見不鮮。為了抑制流通領(lǐng)域的藥價虛高，我國在2000年7月7日，針對藥品流通體制改革出臺了關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點工作若干規(guī)定的通知（衛(wèi)規(guī)財發(fā)2000232號）。理論上，藥品招標(biāo)是一種減低交易成本的“陽光工程”，廣大患者會直接受益。然而在實際操作中，弊端層出不窮，甚至有人認(rèn)為，實行藥品招標(biāo)前會導(dǎo)致個體腐敗，招標(biāo)后則演變成一種集體腐敗，上述反常現(xiàn)象均產(chǎn)生于藥品流通領(lǐng)域，因此，有必要結(jié)合藥品在流通過程中的特殊性來透視整個流通環(huán)節(jié)里的每一個環(huán)節(jié)，并借鑒國外的相關(guān)成熟經(jīng)驗，用以彌補我國藥品流通領(lǐng)域中長期存在的缺陷。一、藥品流通過程中的特殊性藥品作為特殊商品，在流通過程中至少會表現(xiàn)出以下四個特殊性（一）不完全替代性藥品不同于其他普通商品，同類藥品的在使用時無法完全替代。換言之，藥品在使用方面具有非常明顯的專用性。（二）效用的兩重性使用不當(dāng)或失之監(jiān)管，就會危害人民群眾的身體健康甚至威脅生命，增加社會的不穩(wěn)定因素。（三）消費的信息不對稱性患者雖然是購買主體，但藥品購買的選擇權(quán)卻被擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)務(wù)人員掌握，患者不可能因為藥價高或藥量大而拒絕購買，因而相對被動。（四）需求的價格弱彈性藥品價格的上漲對其市場需求量變動的影響甚微，藥品價格即使虛高數(shù)倍，消費需求也不會因此同比例減少。藥品的上述特殊性質(zhì)，迫切要求它在流通過程中，必須將其安全性、有效性、專用性放在首位，而不是其贏利性和商品性。二、藥品流通環(huán)節(jié)鏈中的利益分配為了能夠更加詳細地透視藥品在流通過程中的價格上漲，在論述藥品零售終端這一環(huán)節(jié)時，筆者將重點闡述醫(yī)療機構(gòu)，使整個流通環(huán)節(jié)鏈更具有一般性和代表性。通常情況下，藥品從出廠直至進入醫(yī)療機構(gòu)，大致歷經(jīng)這樣一條環(huán)節(jié)鏈：藥品生產(chǎn)廠家藥品招標(biāo)機構(gòu)藥品批發(fā)公司藥品代理商醫(yī)院相關(guān)人員患者。在整個環(huán)節(jié)鏈中，患者之前的任何一個環(huán)節(jié)，都在制定自己的“潛規(guī)則”設(shè)租，層層設(shè)租必然導(dǎo)致層層尋租，藥廠會將所有的額外費用全部計入成本，最終都將轉(zhuǎn)嫁給患者。（一）藥品生產(chǎn)廠家及其“銷售部”代理商此處有兩點需要補充說明首先，生產(chǎn)廠家原本屬于生產(chǎn)領(lǐng)域的范疇，為何將其納入流通領(lǐng)域中論述？廠家雖屬生產(chǎn)機構(gòu)，但它能通過一些做法使自己獲得額外的隱形收入（或者說不合理地降低了生產(chǎn)成本），這就相當(dāng)于使藥品在生產(chǎn)過程中暗含了一次潛在的流通過程，產(chǎn)生了第一次漲價。因此，從藥價的不合理增加這一層面，筆者將生產(chǎn)廠家視為“第一個流通環(huán)節(jié)”來論述。其次，為何把廠家和代理商放在一起論述？廠家和代理商之間由于利益紐帶的緣故，相互配合從來都是異常緊密，它們的操作過程也有非常多的相同之處，以致這兩個部門中的工作人員很多時候都是共同開展業(yè)務(wù)。因此在本文中，筆者暫且不把代理商做為遠離廠家的獨立個體，而是將其視為隸屬于廠家的一個銷售部門。1、自主定價的“軟約束”截至2004年底，國內(nèi)已有各類藥品1萬多種。這些藥品當(dāng)中，屬于政府定價的，僅限于列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄及少量具有壟斷性質(zhì)的特殊藥品，如國家計劃供應(yīng)的精神、預(yù)防、免疫、計劃生育及毒、劇、麻等限制性藥品，約占藥品總量的10%，其他藥品則由生產(chǎn)經(jīng)營者自主定價，以促進行業(yè)競爭。在這種情形下，患者所用的企業(yè)自主定價藥品范圍要比政府定價的藥品范圍大得多。自主定價對于追求利潤最大化的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，是一種“弱約束”，為其提供了巨大的牟利空間。筆者的一位藥品行業(yè)熟人曾透露，該廠生產(chǎn)的某種藥品，以前的零售價一直是21元，為了賦予外省一家有名的全國藥品代理商更大的利益空間，該廠將藥品的原材料、輔料及包裝物等入庫成本的賬面金額大幅度提高，使該藥品的零售價提高至45元，再憑借藥品的信息不對稱，最終輕易得到了當(dāng)?shù)匚飪r局的批復(fù)文件。用那位熟人的話來說，這種手段在藥品行業(yè)早已是“公開的秘密”。2、藥品的“包裝翻新”由于許多藥品在經(jīng)歷招標(biāo)后，價格有所下降，于是一些廠家會把這些降價藥“包裝翻新”后再變相漲價，如增加或減少藥量改變藥品規(guī)格、或者由普通包裝改為鋁鉑板盒裝，價格就馬上大幅度上漲。甚至很多廠家在這些藥中多加一點無關(guān)緊要的成分，就申報為“新藥”，換一個藥品名稱后，價格馬上翻了幾倍，然后高價出售獲利。最終，藥品專業(yè)的信息不對稱會導(dǎo)致用藥患者輕而易舉地就范。3、“新瓶裝假酒”現(xiàn)象盛行與前兩種情況相比較，生產(chǎn)和銷售假藥給用藥患者帶來的危害無疑更嚴(yán)重。筆者謹(jǐn)以目前市場上的常規(guī)流程加以敘述。假設(shè)某銷售終端本季度訂廠家10萬元的貨，那些沒賣完就已經(jīng)過期的藥品，一般由廠家負責(zé)全部回收。但奇怪的是，廠家并沒有因回收過期藥品而遭受損失。藥廠有一個廢品區(qū)，從市場上退回的過期藥。按照規(guī)定，應(yīng)該連同生產(chǎn)中的不合格藥品一起歸入廢品區(qū)。而且，這類藥品不能由企業(yè)隨便銷毀，必須申報當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局，待批準(zhǔn)后，在藥監(jiān)部門的監(jiān)管下集中銷毀。然而，由于監(jiān)管漏洞頻出，過期藥退回藥廠的過程中，企業(yè)不愿主動申報，藥監(jiān)部門也往往缺席，這就讓廠家有機可趁。很多廠家收回過期藥后，至少有如下一些做法：1.對于片劑、膠囊等口服劑型，打散后再摻入新藥里一起出售。甚至有的廠家嫌費事，干脆直接換了包裝、生產(chǎn)日期就出廠。2.對于過期針劑，只要藥液還未出現(xiàn)渾濁、沉淀等現(xiàn)象，就把這些針劑連同玻璃包裝容器放進盛有洗滌液的大盆，用掃帚不停攪拌，洗掉藥瓶上的字跡，再把這些處理后的藥瓶擺到太陽下晾曬后，送進車間，打印上新的生產(chǎn)批號，連同尚未賣出的成品藥一起重返市場，按原價銷售。（二）藥品招標(biāo)機構(gòu)在我國，藥品出廠后（尤其是國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄中涵蓋的藥品，可享受全額或大比例報銷），須經(jīng)過藥品集中招標(biāo)這一過程，才能進入用藥比率高達85左右的醫(yī)院，因此，爭取中標(biāo)自然成為各藥品廠家的爭奪焦點。我國目前的藥品集中招標(biāo)采購操作過程極不規(guī)范，不僅沒有達到規(guī)范藥價的預(yù)期，而且參與了利益分配。招標(biāo)中介機構(gòu)依靠出售招標(biāo)文件、亂收專家評審費、中標(biāo)服務(wù)費、藥品質(zhì)量檢驗費、場租費、磁盤費、網(wǎng)上招標(biāo)培訓(xùn)費等方式設(shè)租，增加了藥品的成本，企業(yè)最終把這些新增費用計入藥價?；颊卟坏貌唤印白詈笠话簟?。根據(jù)國家規(guī)定，投標(biāo)企業(yè)購買招標(biāo)文件，每份只需150元。但在實際操作中，不少地方的招標(biāo)辦卻制定了“坐收漁利”的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。2004年1月，內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理委員會規(guī)定：投標(biāo)企業(yè)在領(lǐng)取投標(biāo)相關(guān)文件時，應(yīng)交納投標(biāo)文件成本及評標(biāo)費170元，在遞交投標(biāo)文件時，要交納履約保證金5000元至1萬元，中標(biāo)簽署合同后，還要按成交金額交納1.5的服務(wù)費；順德市制訂的醫(yī)療機構(gòu)藥品采購招標(biāo)管理暫行辦法規(guī)定：“中標(biāo)單位向其采購藥品的醫(yī)療機構(gòu)交納購藥總額8的保證金”；在廣西玉林市，投標(biāo)保證金最高可達5萬元，中標(biāo)后，保證金自動“變”為招標(biāo)代理服務(wù)費預(yù)付款。諸如此類的做法，大大增加了交易成本，有悖于藥品招標(biāo)的初衷。（三）藥品批發(fā)公司具有控制藥品流向、穩(wěn)定貨源、持續(xù)供貨等重要職能的藥品批發(fā)公司，是一個不可或缺的流通環(huán)節(jié)。無論是計劃經(jīng)濟還是市場經(jīng)濟時代，我國對藥品在這一流通環(huán)節(jié)中的批零差率都是嚴(yán)格控制的。在計劃供藥時，國家規(guī)定從藥廠到一級批發(fā)渠道的差率是5%，一級到二級是58%，二級到醫(yī)院、藥店是15%。也就是說，總的批零差率是25%28%，目前仍規(guī)定按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。但是，在巨大的利益驅(qū)動下，它們同樣參與了利益分配。首先，通過制定各種名義的“活動”，收取花樣繁多的費用是導(dǎo)致藥品批發(fā)公司獲利增加的主要手段之一。例如，稱公司要搞“促銷真情大回報活動”等諸如此類的活動，強行向藥品廠家或代理商收取數(shù)額不等的“贊助費”，甚至連已經(jīng)撤柜的廠家也必須交，否則不予結(jié)算貨款。再者，正如前文在“（一）藥品生產(chǎn)廠家”中所提及，藥品批發(fā)公司在藥品銷售過程中的操作手法和代銷商也是非常相似，因此，我們常?？梢钥吹剿幤飞a(chǎn)廠家、代銷商、藥品批發(fā)公司的銷售人員通過多方配合，共同開展工作，其薪水和相關(guān)“業(yè)務(wù)費用”自然也會計入藥價。有資料顯示，在國外，作為中間環(huán)節(jié)的藥品批發(fā)公司利潤僅有1%到3%；而在我國，幾乎每一種藥品，批發(fā)公司的獲利高達30%以上。高額利潤使國內(nèi)的藥品批發(fā)企業(yè)如雨后春筍般拔地而起，現(xiàn)已超過了12000家，大致相當(dāng)于我國縣級以上醫(yī)院數(shù)的總和。（四）醫(yī)務(wù)人員將這一環(huán)節(jié)再加以細分，可得到一個小環(huán)節(jié)鏈：藥劑科主任臨床科室主任醫(yī)院藥事管理委員會藥品采購人員臨床醫(yī)生財務(wù)室藥品銷售人員的通常做法如下：先和藥劑科主任聯(lián)系，向他介紹藥品的療效、價格以及達標(biāo)情況等，同時夸大藥品在全國的銷量。為了博得開門紅，這一關(guān)均以豐厚的物質(zhì)刺激作為“敲門磚”。然后，在藥劑科主任的協(xié)助下，銷售人員將藥品推薦給相關(guān)科室的主任和臨床醫(yī)生試用，他們的滿意與否將直接關(guān)系到藥品的用量，非常關(guān)鍵。因此，銷售人員一定要向他們“有所表示”。相關(guān)科室主任滿意和醫(yī)生滿意后，他們會開具一份“用藥申購單”提交醫(yī)院的藥事委員會（通常由主管院長和各個臨床科室的主任組成），藥事委員將采取投票的方式?jīng)Q定是否進藥。由于在很多醫(yī)院，每個委員都有一票否決權(quán)，只要有一個人對藥品不滿意，銷售人員的前期工作就會前功盡棄，因此在開會之前，銷售人員還得對和藥事委員會的每一個成員“有所表示”。這個環(huán)節(jié)花的錢最多，也最費心思。進藥協(xié)議達成后，醫(yī)院采購這一關(guān)也不能放松，否則他們就會想方設(shè)法拖延進藥時間。接下來的任務(wù)就是，與直接給病人開藥的醫(yī)生搞好關(guān)系，這些醫(yī)生是藥品銷量多少的決定者。銷售人員一般會和他們談“回扣”和“扣點”。有關(guān)資料表明，湖南婁底市某家醫(yī)院的2003年經(jīng)濟管理方案實施細則中赫然顯示：“門診、住院病人發(fā)生的藥品收入計入開單醫(yī)生所在科室，作為該科室藥品收入”、“科室收入工資獎金藥品回扣開單提成紅包”。細則還記載了各種化驗、檢查開單提成的單價。例如“光子刀每次150元、支架置入每次300元、磁共振每單20元、住院證每單20元”。細則中還規(guī)定：“臨床科室的西藥、成藥開單提成：個人2%,科室4%；中草藥提成：個人5%,科室5%”。計算臨床醫(yī)生回扣，一般要根據(jù)藥房的銷售單據(jù)進行統(tǒng)計。因此，給藥房的“統(tǒng)方費”也是少不了的。甚至，有時候連醫(yī)院的保安也要照顧到，以減少不必要的刁難。不僅如此，財務(wù)科室的回款人員也需要“打點”，否則會造成回款遲緩，導(dǎo)致流動資金不暢，影響下一輪運作。局面打開之后，還必須時刻維護，不能讓其他公司的同類藥物搶占自己千辛萬苦開辟出來的市場。銷售人員會經(jīng)常請有關(guān)人士吃飯、唱卡拉OK、外出旅游以及其他的娛樂活動。有時候為了進一步和他們套近乎，甚至要替他們報銷醫(yī)院本身報銷不了的東西，比如的士費、服裝、冰箱、微波爐等。拿銷售人員的話來說，“我們這么做，無非就是想讓醫(yī)生們在使用冰箱和微波爐的時候，都能想著我們的藥?！鄙鲜鏊械膶ぷ赓M用，最終全部計入藥價，自然全部由患者“買單”。三、國外的的成功經(jīng)驗世界上很多國家都非常重視藥品本身及其流通過程中的特殊性，紛紛采取了不同于其他商品的流通體制和運行方式。國外成功經(jīng)驗和做法，可以作為我國設(shè)計合理的藥品流通模式的重要參照體系。（一）藥品分銷和批發(fā)企業(yè)高度集中。例如，歐盟排在前三位的藥品分銷企業(yè)，其市場占有率為65，日本排在前五位的為80，美國排在前三位的高達96。美國藥品銷售額占世界藥品市場的份額40以上，但藥品批發(fā)商總共只有70家；日本藥品銷售額占世界藥品市場的12，僅有147家藥品分銷企業(yè)；法國8家藥品批發(fā)企業(yè)中，其中的3家市場份額高達95；德國僅保留了10個大型藥品批發(fā)商，其中最大的3家占市場份額達6070。由于藥品市場的集中度相當(dāng)高，這些國家不僅可以對藥品市場進行非常有效的監(jiān)管，而且有效降低了監(jiān)管成本。而在我國，衛(wèi)生部常務(wù)副部長高強2004年曾指出：在我國，目前