CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺灌注給藥治療難治性肺結(jié)核空洞.docVIP

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺灌注給藥治療難治性肺結(jié)核空洞作者：于學(xué)林葛向華王曉琪米潤(rùn)昭王君平【關(guān)鍵詞】結(jié)核；肺；空洞；經(jīng)皮肺穿刺；灌注近年來，全球耐藥結(jié)核病呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，WHO估計(jì)當(dāng)今有2/3患者處于發(fā)生耐多藥病例危險(xiǎn)中，全球有5000萬以上正遭受耐多藥結(jié)核菌的感染，我國是耐藥結(jié)核病高發(fā)區(qū)，約有15萬耐藥性排菌者，治療極為棘手，尤其是空洞型肺結(jié)核病人，由于空洞壁的屏障作用，加之洞壁周圍血管稀少，硬化甚至閉合，空洞內(nèi)結(jié)核菌較難殺死，空洞難以閉合，痰菌難以陰轉(zhuǎn)，治療效果差，給治療帶來極大困難。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)以其特有的準(zhǔn)確性，成功率高等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，目前已成為對(duì)肺部疑難疾病的診斷，鑒別診斷及治療的重要手段之一，但CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺結(jié)核空洞灌注治療在臨床中應(yīng)用很少，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)如下：一.適應(yīng)癥與禁忌癥1.適應(yīng)癥：已經(jīng)臨床病史、血沉、痰結(jié)核菌檢查、痰結(jié)核菌培養(yǎng)、抗結(jié)核抗體、PCR檢查及X線胸片、CT檢查確診為肺結(jié)核空洞且痰涂片為陽性，痰培養(yǎng)對(duì)利福平和異煙肼2種或更多的抗結(jié)核藥耐藥的患者，臨床上無呼吸困難、咯血，無心、肝、腎功能障礙的病人均可選擇本方法治療。2.禁忌癥：（1）重癥肺氣腫，患者呼吸功能嚴(yán)重減退；（2）肺心病、肺動(dòng)脈高壓；（3）咳嗽不能控制；（4）設(shè)計(jì)的穿刺道上有肺大皰、肺囊腫性病變；（5）凝血功能有嚴(yán)重障礙，不能糾正者。二.術(shù)前準(zhǔn)備1.對(duì)病人講明手術(shù)的目的，操作方法及可能出現(xiàn)的感覺，使病人有心理準(zhǔn)備，消除顧慮，配合治療。2.術(shù)前行痰結(jié)核菌、痰培養(yǎng)、心電圖、血常規(guī)、血凝試驗(yàn)、肝腎功能、胸片及胸部CT檢查。3.術(shù)前行（1）地卡因過敏試驗(yàn)；（2）SM過敏試驗(yàn)，便于確定用藥方案；（3）碘過敏試驗(yàn)。4.制定用藥方案：根據(jù)藥敏試驗(yàn)和有無過敏史給予全身化療，采取口服或靜脈途徑給藥，使用藥物包括雷米封、左旋氧氟沙星、氧氟沙星、阿米卡星、卡那霉素、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺，鏈霉素等。原則上選擇含3種以上敏感藥物組成化療方案。根據(jù)痰菌轉(zhuǎn)陰情況確定化療時(shí)間，一般選擇強(qiáng)化治療期23個(gè)月，鞏固治療期49個(gè)月。手術(shù)前調(diào)制抗癆藥物凝膠備用，可根據(jù)病人藥敏情況，自行調(diào)制，也可選擇天津胸科醫(yī)院研制的安克癆13號(hào)。5.手術(shù)前物品、地面要用含氯的消毒劑擦拭、拖掃，并室內(nèi)紫外線消毒1小時(shí)。6.備齊穿刺和急救物品，一般選擇1722號(hào)穿刺針。7.術(shù)前半小時(shí)口服阿托品0.5mg，減少術(shù)中唾液分泌。三.經(jīng)皮肺灌注治療方法本方法選擇在口服或靜脈給予藥物強(qiáng)化治療期進(jìn)行，首先在CT引導(dǎo)下協(xié)助病人定好體位，無菌常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌孔巾，用2%利多卡因局部麻醉，隨后在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，當(dāng)穿刺針經(jīng)皮穿刺至皮下時(shí)，要注意囑患者作幾次深呼吸后屏氣，之后迅速向肺內(nèi)空洞處刺入，以防體內(nèi)缺氧或劃破胸膜，當(dāng)穿刺針針尖進(jìn)入空洞內(nèi)并回抽有少量氣體時(shí)，拔出切割針芯，注入少許造影劑，如證實(shí)針尖已經(jīng)進(jìn)入空洞即可開始注入藥物凝膠。注射完畢，拔除穿刺針后，碘酒消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷料包扎或用創(chuàng)可貼貼敷。上述操作過程中要密切觀察患者的面色、呼吸、脈搏、血壓、心率及神志等變化，有條件可行心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)持續(xù)高濃度吸氧，同時(shí)囑患者保持情緒安靜，不要用力咳嗽，經(jīng)常詢問有無感覺異常。當(dāng)病人出現(xiàn)咳嗽厲害時(shí)，進(jìn)針或拔針、注藥應(yīng)暫停，給予復(fù)方甘草片或可待因含服，以防劃破胸膜。若穿刺過程中出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、脈搏弱而快等胸膜反應(yīng)，應(yīng)立即停止操作，靜脈注射或點(diǎn)滴50%或10%葡萄糖，待癥狀緩解再進(jìn)行。若出現(xiàn)面色蒼白、胸悶不適、呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕氣胸，停止操作，密切觀察，必要時(shí)給予胸腔穿刺抽氣或閉式引流。局部疼痛明顯，可加用利多卡因局麻。注藥結(jié)束后，患者在手術(shù)臺(tái)上保持穿刺部位在下休息并平靜呼吸，少講話，盡量避免咳嗽，以免藥液咳出，30分鐘后，經(jīng)CT檢查無氣胸采用平車或輪椅送回病房。介入治療每23周1次，23次為一療程。四.術(shù)后注意事項(xiàng)病人返回病房后繼續(xù)保持病灶部位處于最低位（下葉病灶取半臥位）同時(shí)禁食水2小時(shí)，告知患者如咳出痰液帶紅色，不必緊張，此為注入凝膠中藥物的顏色。注意觀察患者有無胸痛、胸悶、氣促、口唇紫紺、咯血等不良反應(yīng)，同時(shí)觀察尿色及咳出痰液的情況，有無發(fā)熱等。一般情況下，2小時(shí)后可囑病人逐漸活動(dòng)，直至正常。一般操作治療后的當(dāng)日暫不洗浴，以防穿刺點(diǎn)潮濕，當(dāng)患者出汗較多至潮濕時(shí)，應(yīng)立即消毒更換敷料。五.并發(fā)癥防治氣胸及出血是經(jīng)皮肺穿刺最主要及常見的并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察。少量氣胸經(jīng)內(nèi)科保守治療即可吸收，中至大量氣胸者應(yīng)立即行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。另經(jīng)皮肺穿刺向空洞內(nèi)注入抗結(jié)核藥引起的出血為少量，在嚴(yán)密觀察血壓的情況下，一般內(nèi)科使用止血藥即能奏效1,2。六.觀察項(xiàng)目（一）痰菌檢查治療前3次痰涂片，1次痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，強(qiáng)化期間每月2次痰涂片，1次痰培養(yǎng)，如出現(xiàn)陰性，連續(xù)查痰3次，痰菌陰轉(zhuǎn)及療程結(jié)束時(shí)各培養(yǎng)1次。鞏固治療期間每月1次痰涂片，每2月痰培養(yǎng)1次。（二）X線檢查治療前及強(qiáng)化期的前3個(gè)月，每月攝片1次，鞏固治療期間每3個(gè)月1次。（三）其它檢查肝功能、腎功能、血常規(guī)及小便常規(guī)在治療前及強(qiáng)化治療期間，每月定期檢查一次。以后如有相應(yīng)癥狀時(shí)可隨時(shí)復(fù)查進(jìn)行檢查。七.療效判定痊愈：結(jié)核中毒癥狀消失，痰查結(jié)核菌連續(xù)陰性達(dá)半年以上，空洞經(jīng)X線或CT證實(shí)閉合。顯效：無結(jié)核中毒癥狀，痰查結(jié)核菌連續(xù)陰性達(dá)3個(gè)月以上，空洞體積明顯縮小達(dá)1/2以上。有效：結(jié)核中毒癥狀消失，痰查結(jié)核菌連續(xù)陰性達(dá)3個(gè)月以上，空洞體積縮小不足1/2。無效：臨床癥狀無緩解，痰菌陽性，空洞無變化或擴(kuò)大。八.討論肺結(jié)核是嚴(yán)重危害人體健康的慢性傳染病之一，世界衛(wèi)生組織已采取許多預(yù)防和治療手段。然而近年來結(jié)核耐藥菌株的出現(xiàn)，給治療菌陽肺結(jié)核帶來了困難。因此，尋求一種較有效的治療手段，尤其對(duì)全身化療效果欠佳，需時(shí)較長(zhǎng)的難治肺結(jié)核，如空洞型菌陽肺結(jié)核，已成為當(dāng)務(wù)之急。在結(jié)核病變的組織中，由于免疫復(fù)合物沉積在血管內(nèi)引起炎性損害，這種損害尤以小動(dòng)脈較為突出廣泛，血管的損害嚴(yán)重影響了藥物在病變組織中的濃度，降低了殺菌的效果。據(jù)研究，空洞壁上液化干酪壞死覆蓋物中的結(jié)核分支桿菌數(shù)可達(dá)11071109且生長(zhǎng)繁殖活躍，空洞內(nèi)傳統(tǒng)口服或靜脈輸入藥物，空洞內(nèi)很難達(dá)到最低藥物濃度，因而，要提高治療效果必須提高病灶局部藥物濃度。CT引導(dǎo)下在空洞內(nèi)注入藥物凝膠一方面起到機(jī)械閉塞作用，造成空洞內(nèi)缺氧，不利細(xì)菌生長(zhǎng)；另一方面，在空洞內(nèi)局部藥物濃度高，緩慢釋放，存留時(shí)間長(zhǎng)，尤其抑制或殺死了受藥物影響進(jìn)入“延緩生存期”，經(jīng)過幾天后又重新開始生長(zhǎng)的結(jié)核桿菌，大大促使了痰菌陰轉(zhuǎn)及空洞縮小，閉合。該方法最大特點(diǎn)在于，治療部位藥物濃度高，且藥代動(dòng)力學(xué)證明，其血藥濃度明顯低于口服量的藥物濃度，大大降低了藥物的毒副作用，提高了治療的安全性。此外，還具有減少穿刺次數(shù)，而療效不受影響的優(yōu)點(diǎn)。綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺灌注治療是目前治療難治性耐多藥肺結(jié)核空洞的有效方法，其有凈化空洞，促使痰菌轉(zhuǎn)陰的作用。此療法的開展將對(duì)減少傳染源，降低結(jié)核疫情，控制結(jié)核病流行有重要作用，并且有安全無