帶狀皰疹的針灸病譜等級分類依據及其思路.doc

帶狀皰疹的針灸病譜等級分類依據及其思路作者：王云娜,徐彥龍,杜元灝,熊俊,李穎【摘要】目的探討帶狀皰疹的針灸病譜等級分類依據,并為其他疾病分級提供常規(guī)分析流程。方法以對照組為分類依據,以循證醫(yī)學文獻五級分類為文獻級別評估依據,對符合納入標準的文獻按照級別由高到低的順序逐個排查,若有高級別的文獻支持所需結論,則不采用其他低級別證據的結果。結果針灸是目前治療帶狀皰疹的有效干預措施,且對照國際公認治療藥物如阿昔洛韋、營養(yǎng)神經藥等均有治療優(yōu)勢；但針灸可緩解疼痛,有促進皰疹吸收和及早結痂的效果。結論帶狀皰疹屬I級針灸病譜?！娟P鍵詞】帶狀皰疹；針灸病譜；循證醫(yī)學Abstract：ObjectiveToinvestigatethediseasemenuofacupunctureandmoxibustiontherapygradeclassificationconsiderationsofherpeszoster,andtoprovidearoutineanalysisflowsheettootherdiseasesclassification.MethodsBeingsubjecttothecontrolgroupforclassificationandbasedonthefivepointclassificationofevidence-basedmedicineforevaluation,theinternalizeddocumentswereevaluatedaccordingtothesequencefromhighleveltolow.Iftheconclusionsupportedbythehigherleveldocuments,otherlowerleveldocumentsresultsweregivenup.ResultsAcupunctureiseffectiveandsafetoherpeszoster,comparingwiththeinternationalacceptedcurativedrugssuchasaciclovirtabletandsoon,itismuchmoreeffectivetorelievepainandmakeitquicklyabsorbedandcured.ConclusionsHerpesZostordrugsisthefirstgradediseasemenuofacupunctureandmoxibustiontherapy.Keywords：herpeszoster；diseasemenuofacupunctureandmoxibustiontherapy；evidence-basedmedicine帶狀皰疹(herpeszoster)俗稱“纏腰龍”、“纏腰火丹”,多由水痘-帶狀皰疹病毒引起,初次感染表現為水痘或急性感染,以后侵及周圍神經、脊髓后根。臨床表現為成簇皰疹沿身體一側呈帶狀分布排列,且疼痛劇烈1。目前國內外有不少有關針灸治療帶狀皰疹的臨床研究,但尚缺乏有效提煉和總結。也就是說,臨床醫(yī)師在選擇針灸作為一項備選方案時,亟需有能夠支持其決策的臨床證據；患者亦需要可靠的參考信息,使其接受針灸可以作為一項治療帶狀皰疹的有效措施。杜元灝教授在其現代針灸病譜一書中將帶狀皰疹列為級針灸病譜,系指可以獨立采用針灸治療并可獲得治愈或臨床治愈或臨床控制的疾病,即針灸的治療作用足以對疾病發(fā)病環(huán)節(jié)進行良性干預或消除1。但具體是基于什么依據,分析思路和過程如何？并沒有在其書中明確闡述。為了說明帶狀皰疹的針灸病譜等級分類依據,并為其他疾病分級提供常規(guī)分析流程和思路,以帶狀皰疹為例,介紹筆者團隊的分析流程,希望能和廣大針灸科研、臨床工作者共勉。1資料來源1.1檢索來源和策略檢索數據庫：外文數據庫：PUBMED(19792008)、EMBASE(19792008)、OVID(19792008)、Cochrane圖書館2008年第二期；中文數據庫：中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM,19782008)、中國期刊全文數據庫(CNKI,19782008)、維普中文期刊全文數據庫(VIP,19892008)、萬方醫(yī)藥期刊數據庫(WF,19942008)。檢索關鍵詞或主題詞為“帶狀皰疹(herpeszoster)”；第二檢索詞為“針灸(Acupuncture&；Moxibustion)”、“針刺(Acupuncture)”。檢索截止日期為2008年12月31日。將所有檢索到的文獻題錄導入NoteExpress2.0進行剔重后下載原文,按納入排除標準進行人工篩選。1.2文獻納入標準針灸臨床療效觀察類論文；論文要求至少有自身前后對照的療效對比；論文要有一定的樣本數,不少于10例。1.3文獻排除標準個案、驗案報道類；動物實驗類、綜述類；其他非臨床療效觀察類論文；病名不規(guī)范、診斷不明確或很難理解其所指疾??；通過各種渠道無法下載原文或無原文的國外文獻；非英文的國外文獻。2文獻處理方法將每一篇符合納入標準系統(tǒng)評價和Meta分析及大樣本多中心臨床隨機對照試驗(RCT)除外的文獻中相關的內容錄入Access數據庫。所需內容如下：標題、作者及論文發(fā)表的年、卷、期、頁及所在雜志名稱；臨床對照研究類型,包括RCT、半隨機對照試驗(CCT)、“隨機”字樣、非隨機對照試驗、自身前后對照試驗、其他等幾個方面；循證醫(yī)學文獻證據分級。A級：系統(tǒng)評價或Meta分析、大樣本多中心RCT；B級：單個大樣本RCT；C級：非隨機對照試驗、CCT、隨機字樣的對照試驗；D級：沒有對照組的病例系列觀察；E級：病例報告、專家經驗、描述性分析等；分配隱藏、盲法、隨訪/失訪是否有描述且描述清楚；診斷標準、療效標準；納入各組人數及處理措施；結局、病例脫落、不良反應等情況。數據提取說明：2位評價者獨立閱讀文題和摘要,在排除明顯不符合納入標準的文獻后,對可能符合納入標準的文獻閱讀全文,以確定是否真正符合納入標準。2位評價者交叉核對納入結果,對有分歧而難以確定其是否納入的通過討論或由第3位評價者決定其是否納入。處理文獻的過程中涉及兩兩對照或多組對照類的文獻時,若在這些文獻涉及的組別中有針灸療法且針灸療法有治療、操作或經濟等方面的優(yōu)勢,則不論此組是處于試驗組還是對照組,均作為第一納入組(即試驗組)而提取其所用的所用信息,以便在以后的文獻處理中處于醒目位置而便于處理。3文獻分析流程及思路考慮到針灸療法包括針刺、灸法、拔罐、刺絡放血等多種處理方式,且大量文獻的針灸處理方式又是各式各樣的,所以,我們將包括在針灸里的所有處理方式(其處理方式參考刺法灸法學3,由于刺法灸法學中沒有關于小針刀的記載,故我們未將小針刀歸入針灸的處理方式之中)在表述中一律用針灸代替。針灸在某一疾病的治療中處于什么樣的地位？其療效如何？從循證醫(yī)學的角度來說最有說服力的證據是基于高質量文獻的系統(tǒng)評價或Meta分析以及大樣本多中心RCT,但是國內外很多針灸可以介入的疾病均無此類文獻。為此,我們以對照組為分類依據,以循證醫(yī)學文獻五級分類為文獻級別評估依據,將數據庫中文獻分為以下4類：a、對照組為空白或安慰劑(包括藥物安慰、假針刺安慰等)；b、對照組為臨床常用治療措施或干預措施；c、對照組為不同針灸處理因素；d、其他臨床對照類文獻。加上系統(tǒng)評價或Meta分析以及大樣本多中心臨床隨機對照試驗,共5類文獻。分析思路如下。針灸干預此種疾病的系統(tǒng)評價或Meta分析以及大樣本多中心RCT結果具有可信性：若有此類文獻,則先采用其結果；若結果具有不確定性或無此類文獻,則繼續(xù)作進一步分析。針灸對照空白組有療效優(yōu)勢,說明針灸本身至少有安慰劑作用；對照安慰劑療法有療效優(yōu)勢,說明針灸本身有效或有積極干預作用：為此,我們首先查看數據庫中的對照組為空白組或安慰劑療法類的文獻,按照循證醫(yī)學五級分類的原則,按照級別由高到低的順序逐個排查,若有高級別的文獻支持上述結果,則不采用其他低級別證據的結果。針灸對照其他治療措施有療效優(yōu)勢或對照國際公認治療方法有療效優(yōu)勢,說明針灸具有可以普遍認可的療效優(yōu)勢：遵照上述排查方法,若有此類文獻,則推論成立。在前幾步工作的基礎上,針灸不同處理方式之間比較可以確定最有優(yōu)勢的處理方式：在確定針灸有效或較其他公認處理方式有優(yōu)勢的前提下,排查針灸不同處理方式之間相互比較類的文獻,可以確定最有優(yōu)勢的針灸處理方式,方法同前。綜合分析其他臨床對照類文獻和上述結果,得出針灸治療本病的總體情況和所在的病譜等級。4文獻處理結果4.1針灸治療帶狀皰疹本身有效系統(tǒng)評價針灸能夠提高痊愈率、縮短疼痛持續(xù)時間(A級證據)。虞氏等4的一項研究國內針刺治療帶狀皰疹療效的系統(tǒng)評價。樣本量816例。納入10個臨床對照試驗。質量情況：偏低。截止于2006年11月。試驗組為針刺及針刺配合灸法、拔罐、TDP,對照組為西藥(包括阿昔洛韋、維生素類、聚肌胞、病毒唑、甲氰咪胍、無環(huán)鳥苷)。采用臨床痊愈率、治愈時間為結局指標。Meta分析結果顯示：治療組對照西藥共10個,臨床痊愈率OR-4.27,95%CI2.906.29,Z7.33,P0.00001,2組差異有統(tǒng)計學意義；比較止痛時間共有4個,合并OR-7.64,95%CI為-8.12-7.15,Z30.85,P0.00001,2組差異有統(tǒng)計學意義。結論：針灸與西藥比較可提高痊愈率、縮短疼痛持續(xù)時間。趙氏5的一項研究針灸治療帶狀皰疹的系統(tǒng)評價。樣本量479例。納入7個國內臨床隨機對照試驗。質量情況：偏低。截止于2003年12月。試驗組為針刺拔罐、針刺灸法、灸法,對照組為西藥、激光治療。Meta分析結果：針刺配合拔罐對照西藥共有3個,臨床總有效率OR4.52,95%CI2.3712.89,Z3.95,P0.0001。結論：針灸治療帶狀皰疹與藥物比較有一定治療優(yōu)勢,但由于試驗方法學質量尚不高,文獻數量少,需要更多高質量的試驗進一步證實。4.2針灸與常規(guī)西藥相比有治療優(yōu)勢刺絡放血6、電針7、艾灸圍刺8對照抗病毒藥(阿昔洛韋等)均可以明顯的縮短疼痛時間、促進結痂(B級證據)。節(jié)段性皰疹和劇烈疼痛是帶狀皰疹的主要臨床癥狀。因此,對于二者的改善情況可以作為評價某一療法能否治療帶狀皰疹的重要指標?；羰系?于2007年完成的一項240例的RCT中,試驗組(n120)：于皰疹最疼痛點采用針刺放血,并輔以拔罐、圍刺等治療；對照組(n120)：外用阿昔洛韋膏聯合口服阿昔洛韋片。在治療10d后相比,試驗組有效率92.5%,對照組為55.8%,2組療效對比差異有統(tǒng)計學意義(PO.01),且試驗組的止痛、止皰、結痂時間均明顯短于對照組。結論：針刺放血為主是治療帶狀皰疹的有效方法。對照頭針9、穴位注射10維生素聯合止痛藥均可以明顯的縮短疼痛時間、促進結痂(C級證據)。李氏9于2006年報道191例RCT中,試驗組(n148)頭針治療不加用任何藥物,根據皰疹及疼痛部位選擇相對應的感覺區(qū)和運動區(qū),在頭面部取感覺區(qū)和運動區(qū)的下2/5,胸脅及上肢取中2/5,腰骶及下肢取上1/5。每日針刺12次。對照組(n43)用維生素B12等常規(guī)治療。療效結果：試驗組痊愈10例,顯效35例,進步37例；對照組無痊愈病例,顯效2例,進步37例,無效4例。在治療過程中,要求針刺部位準確,捻轉頻率快,適當延長留針時間。4.3針灸與常規(guī)中藥相比有治療優(yōu)勢燈草灸11、穴位注射12、針刺結合拔罐13對照中藥龍膽瀉肝湯可以促進癥狀改善、緩解疼痛、縮短病程(C級證據)。張氏11于1999年完成的一項104例的CCT中,試驗組(n54)：用燈芯草灸病患處；對照組(n50)：采用中藥龍膽瀉肝湯治療。結果表明：在治療1個療程后,經Ridit分析,t3.01852.58,組間差異有統(tǒng)計學意義(P0.01),提示在同樣治愈的病例中,灸法組施治次數明顯少于方藥組。4.4針灸與常規(guī)物理治療相比有治療優(yōu)勢艾灸對照物理治療能縮短皰液吸收、紅腫消退及結痂時間(C級證據)。張氏等14的一項61例的CCT中,試驗組(n30)：艾灸患處；對照組(n31)：激光治療。7d后統(tǒng)計結果。結果試驗組痊愈17例,顯效4例,好轉4例,無效5例,總有效率83.33%。對照組痊愈13例,顯效5例,好轉4例,無效9例,總有效率70.97%。2組療效差異無統(tǒng)計學意義,但試驗組在促進皰液吸收、皰疹結痂和紅腫消退方面優(yōu)于對照組。結論：灸法和激光治療均可縮短本病的自然病程,加速其痊愈,療效確切,灸法在促進皰液吸收、皰疹結痂和紅腫消退方向優(yōu)于激光治療。4.5針灸與多種方法聯合治療相比有治療優(yōu)勢火針結合毫針對照口服阿昔洛韋片、加肌注卡介菌多糖核酸注射液的方法及爐甘石洗劑外用的療法在臨床痊愈率起效時間方面有優(yōu)勢(B級證據)。黃氏等15在一項65例的RCT中,試驗組(n40)：用火針針刺(期門、足竅陰、公孫、合谷),留針30min,用瀉法；對照組(n25)：采用口服阿昔洛韋片,同時肌肉注射卡介菌多糖核酸注射液,每天以爐甘石洗劑外用。設最長療程為1個月。統(tǒng)計結果表明：試驗組總有效率100%,痊愈率80%；對照組總有效率92%,痊愈率36%