兒童病毒性腦炎并發(fā)低顱壓綜合征的護(hù)理.doc

兒童病毒性腦炎并發(fā)低顱壓綜合征的護(hù)理李曉靜（溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江溫州325027）摘要總結(jié)26例兒童病毒性腦炎（病腦）并發(fā)低顱壓綜合征的原因與護(hù)理。認(rèn)為常見(jiàn)原因主要是甘露醇應(yīng)用不當(dāng)、腰穿后局部腦脊液滲漏過(guò)多、頻繁嘔吐、腹瀉、進(jìn)食過(guò)少。護(hù)理措施包括：密切觀察病情變化，尤其應(yīng)注意低顱壓綜合征與顱內(nèi)壓增高的區(qū)別、做好癥狀護(hù)理、加強(qiáng)腰穿術(shù)后護(hù)理、準(zhǔn)確記錄24液體出入量、同時(shí)做好心理護(hù)理，幫助患兒克服恐懼心理和緊張情緒。關(guān)鍵詞兒童；病毒性腦炎；低顱壓；原因；護(hù)理Thecausesandnursingcareof23childrenviralencephalitispwithintracranialhypotensionLIXiaojing（Dept.ofneurology,YuyingChildrensHospital,WenzhouMedicalCollege,Wenzhou325027,China）Abstract：Theauthorinthispaperanalyzedthecausesandnursingof26childrenviralencephalitiswithintracranialhypotension,arguingthecausesofintracranialhypotensionforimproperusingin20%manitol,toomuchexudingofcerebrospinalfluid,vomitinghighfrenquently,diarrheaandtakingfoodlittle.Thenursingmeasuresincludedcloseobservationofdiseasechanges,enhancedattentionthedistinguishintracranialhypotensionfromintracranialhyperpiesia,makenursingofthesymptomsout,enhancednursingoflumberpunctured,recordthe24hmeasureinandoutbyruleandlineandmentalcaretohelpchildrenovercomefeafandstress.Keywords：children；viralencephalitis；intracranialhypotersion；causes；nursing；低顱壓綜合征系指?jìng)?cè)位腰穿腦脊液壓力在0.588Kpa（60mmH2O）以下的一種病征1。可分為原發(fā)性低顱壓綜合癥（primaryintracranialhypotension，PIH）和繼發(fā)性低顱壓綜合癥（secondaryintracranialhypotension，SIH）兩種。PIH原因不明；SIH可由多種原因所致。病毒性腦炎是兒童常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，病毒性腦炎臨床上常合并顱高壓征，出現(xiàn)低顱壓綜合征少見(jiàn)。低顱壓可加重患兒病情，在臨床表現(xiàn)上且易與顱高壓征相混淆，故護(hù)理觀察十分重要。2002年1月-2005年2月期間我科收住病毒性腦炎并發(fā)低顱壓綜合征26例，屬于SIH。筆者對(duì)其發(fā)生的原因進(jìn)行了分析，并提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，效果較好，報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料26例中男15例，女11例；年齡513歲，平均7.6歲。均因病毒性腦炎收入院。作者簡(jiǎn)介李曉靜（1978-），女，安徽阜陽(yáng)人，2002年畢業(yè)于安徽蚌埠醫(yī)學(xué)院，本科學(xué)歷，護(hù)師mail：所有病例均符合臨床神經(jīng)病學(xué)所制定的“病毒性腦炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)2，且排除化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。本組患兒出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間為320d，平均9d；病前730d至內(nèi)有感冒癥狀13例，腹瀉4例，口唇皰疹2例，無(wú)明顯誘因7例，均無(wú)腦外傷史，無(wú)開(kāi)顱術(shù)、引流術(shù)及腦脊液耳鼻漏病史。1.2臨床表現(xiàn)入院時(shí)表現(xiàn)有頭痛者22例，頭暈4例。26例中6例于入院時(shí)、7例入院后第3天、6例第45天、7例第67天出現(xiàn)低顱內(nèi)壓反應(yīng)。低顱壓綜合征的特征性臨床表現(xiàn)為體位性頭痛，即坐位或頭高位時(shí)頭痛加重，平臥位或頭低時(shí)癥狀減輕或消失；這是區(qū)別低顱壓綜合征與顱內(nèi)壓增高的一個(gè)重要依據(jù)。本組額部頭痛8例，枕部頭痛13例，全頭痛2例；為持續(xù)性脹痛或鈍痛；伴眩暈5例，耳鳴2例，精神障礙1例。所有患兒均伴有惡心、嘔吐，其中13例坐位或站立位時(shí)惡心、嘔吐極明顯，致使患兒臥床不起。心、肺、腹及四肢均正常。腦神經(jīng)檢查無(wú)異常。眼底檢查均正常。頸部輕度抵抗感17例，雙側(cè)克尼格征、布魯新斯基征陽(yáng)性14例。所有患兒出現(xiàn)癥狀后查或復(fù)查腰椎穿刺檢查，側(cè)臥位腦脊液壓力均在555mmH2O。1.3治療方法及轉(zhuǎn)歸確診后，采取去枕平臥，頭低足高位（床尾抬高30），囑患兒大量飲水5001000ml/d，每日靜滴4:1液7501500ml（即1/5張含鈉液、500ml4:1液含5%或10葡萄糖溶液500ml和10%氯化鈉溶液10ml）；同時(shí)視病情繼續(xù)給予抗病毒藥、改善腦細(xì)胞代謝藥物等治療。全部病例在經(jīng)上述治療25d后，頭痛顯著減輕或消失；無(wú)其他并發(fā)癥，所有患者住院1523d痊愈出院，隨訪3個(gè)月無(wú)1例復(fù)發(fā)。2導(dǎo)致低顱壓的原因?qū)е碌惋B壓的常見(jiàn)原因有很多，如近期反復(fù)腰穿、持續(xù)腦室引流、腦脊液鼻漏、枕骨大孔或脊髓腔梗阻、頻繁嘔吐、腹瀉慢性消耗引起脫水、顯著低血壓或休克、脊髓麻醉、顱內(nèi)手術(shù)、惡液質(zhì)、腰穿后數(shù)小時(shí)使用脫水劑、高滲治療、低鈉血癥等4。而本組病例，低顱壓的可能原因如下，見(jiàn)表1。表1顱內(nèi)低壓綜合征的可能原因病因例數(shù)腰穿后腦脊液滲漏過(guò)多6頻繁嘔吐3進(jìn)食過(guò)少2腹瀉1其他低鈉血癥2過(guò)度換氣1多數(shù)患兒為1種因素所致，但部分病例同時(shí)存在2或3種以上原因。3護(hù)理3.1癥狀護(hù)理3.1.1頭痛護(hù)理該病以頭痛為最突出癥狀。這是由于腦脊液丟失增多，腦脊液的生成量不能及時(shí)補(bǔ)償丟失量，致使顱壓力降低，對(duì)腦組織的緩沖力降低；坐位或站立位時(shí)，由于重力的關(guān)系，腦組織因重量下沉，引起腦底部的硬腦膜、動(dòng)脈、靜脈和神經(jīng)被壓于顱底骨上，使這些痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)受到牽拉而產(chǎn)生疼痛；斜坡的基底靜脈及其相通的靜脈竇亦受壓，使顱內(nèi)靜脈回流受阻，靜脈壓突然增高；顱頂部的靜脈竇及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)亦受牽拉，故在臨床上出現(xiàn)頭痛1。護(hù)理措施：（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意觀察臨床表現(xiàn)，特別觀察頭痛癥狀是否與體位改變有關(guān)。（2）予患兒取平臥位，勿抬高頭部，及時(shí)了解腰椎穿刺病人的測(cè)壓情況。本組26例均采取去枕平臥或頭低腳高位，頭痛明顯減輕或消失。（3）保持環(huán)境安靜，減少聲光對(duì)患者的刺激。（4）咳嗽、打噴嚏、用力、活動(dòng)頭部和變換體位可引起顱內(nèi)靜脈壓增高以及刺激顱內(nèi)痛覺(jué)敏感結(jié)構(gòu)，使頭痛加重，因此要注意止咳、大便通暢、減少活動(dòng)；本組4例有咳嗽，予以止咳治療后癥狀有明顯改善。（5）鼓勵(lì)患兒多飲晶體液體，如礦泉水、糖水等，使患兒腦脊液壓力升至正常，使頭痛消失。伴有眩暈發(fā)作者及時(shí)臥床，并根據(jù)醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，減少發(fā)作次數(shù)和癥狀。本組5例有眩暈發(fā)作，予以安定片，1.25mg，23次/d；眩暈好轉(zhuǎn)即停藥。3.1.2惡心嘔吐的護(hù)理這主要是由于低顱壓時(shí)腦膜受刺激所引起。故予患兒暫禁食，臥床休息，取側(cè)臥位或仰臥位頭偏向一側(cè)，嘔吐后及時(shí)撤去污染的被服和容器，并協(xié)助病人漱口，記錄嘔吐量、顏色及性質(zhì)；必要時(shí)，備吸痰裝置。本組有3例患兒嘔吐后頭痛明顯加劇，出現(xiàn)頸抵抗，予去枕臥床休息，并及時(shí)補(bǔ)液、鼓勵(lì)多飲水。3.2腰穿術(shù)后護(hù)理腰穿后督導(dǎo)患兒去枕平臥46h，24h內(nèi)避免過(guò)度活動(dòng)；反復(fù)向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)患兒吃飯、喝水、大小便等均應(yīng)在床上進(jìn)行，必須保持頭低于軀干，發(fā)生頭疼可采用膝胸臥位3。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、面色、意識(shí)、瞳孔的變化，并注意有無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理。3.3密切觀察生命體征變化低顱壓綜合征的患者常表現(xiàn)“一低二快”，與顱內(nèi)壓增高的“一高二慢”相反，即血壓偏低、脈搏細(xì)速、呼吸略快。嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為情緒淡漠、嗜睡，且癥狀與體位有明顯關(guān)系。頭低或平臥位時(shí)，癥狀明顯減輕；頭高或直立位時(shí)則癥狀加重。每30min60min監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次，必要時(shí)每15min監(jiān)測(cè)1次。觀察有無(wú)血壓偏低脈搏細(xì)速甚至表情淡漠、嗜睡現(xiàn)象，結(jié)合病人瞳孔及意識(shí)變化準(zhǔn)確做出判斷。注意與高顱壓癥狀加以區(qū)別。及時(shí)了解病人主訴，當(dāng)坐立位時(shí)頭痛減輕或消失、不再嘔吐，同時(shí)血壓回升、脈搏和呼吸好轉(zhuǎn)，提示顱壓恢復(fù)，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，可減少液體輸入。3.4準(zhǔn)確記錄24h液體出入量注意觀察脫水利尿劑使用情況及病人用藥后的反應(yīng)，對(duì)高熱、氣管切開(kāi)、腰椎穿刺、頻繁嘔吐等情況的病人，我們護(hù)士應(yīng)該密切觀察患者的病情。因液體喪失過(guò)多而攝入不足，使顱內(nèi)壓過(guò)低導(dǎo)致低顱壓綜合征發(fā)生時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑增加患者液體輸入量。上述護(hù)理過(guò)程中，有2例患者高熱并發(fā)頻繁嘔吐，使用甘露醇后小便較多，表現(xiàn)有不同程度坐位、站立或行走時(shí)頭痛，且頭痛加重，去枕平臥時(shí)頭痛緩解。在當(dāng)班護(hù)士及時(shí)通知醫(yī)生遵囑補(bǔ)液后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)。3.5心理護(hù)理26例患兒均為學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，對(duì)病后生活憂慮甚多，尤其對(duì)疾病知識(shí)了解甚少，對(duì)疾病有恐懼心理，5例因嚴(yán)重嘔吐而不能進(jìn)水進(jìn)食。我們首先從生活上及心理上接近、安慰患兒；通過(guò)給患兒講故事、在其他治療的同時(shí)用錄音機(jī)給患兒放音樂(lè)帶或故事帶，與患兒之間談?wù)撘恍┹^輕松的話題，盡量讓患兒放松；并及時(shí)用科學(xué)、通俗的語(yǔ)言向小孩及家長(zhǎng)介紹疾病的知識(shí)，治病的過(guò)程及預(yù)后情況，以減輕患兒的恐懼心理，樹(shù)立治療疾病的信心，使其積極配合治療，爭(zhēng)