一例小兒食管裂孔疝患兒圍手術期的護理體會.doc

一例小兒食管裂孔疝患兒圍手術期的護理體會鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院胸外科強利敏張洛利李蘭香小兒食管裂孔疝是膈疝的一種，在臨床上較少見，是胃賁門部及食管腹段或腹腔內臟器經食管裂孔及其旁入胸腔稱為食管裂孔疝，可導致返流性嘔吐，造成體液及熱量攝入不足，影響患兒正常發(fā)育，若有返流物誤吸入呼吸道，可造成反復肺炎，支氣管痙攣、哮喘及呼吸暫停，還可導致食管炎、食管潰瘍、出血，嚴重者還可導致食管瘢痕性狹窄及長度上縮短，貧血1。我科于2010年12月收治一例患兒，經明確診斷行開胸手術治療，痊愈出院。現(xiàn)將圍手術期的護理體會總結如下：一病例介紹患兒，男，12/10歲，“以低熱咳嗽五天”為訴入院，五天前患兒無明誘因出現(xiàn)低熱、咳嗽體溫波動在37.537.9之間，偶伴有咳痰呈白色粘液痰，偶伴嗆奶，無咯血、嘔血等癥狀。門診按“肺炎”治療，效果欠佳，為求進一步治療來我院就診。拍胸片顯示:右肺炎癥。CT檢查顯示：1.食管裂孔疝。2.右肺炎癥。門診以“隔疝”收住我科。查體：患者神志清，精神可，自主體位，氣管居中，胸廓無畸形，右側語顫減弱，右下肺叩診呈濁音，聽診右下肺呼吸音減弱聞及氣過水聲，左肺叩診正常，心前區(qū)隆起，心率110/min，律齊，腹平軟，無壓疼，反跳疼，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。入院診斷：1.右側隔疝。2.右肺炎癥。住院后完善相關檢查1.胸部CT橫斷平掃顯示（1）膈上、縱膈、心影右后方囊狀密度影食管裂孔疝可能性大。（2）右肺炎癥。2.胸部X線檢查顯示：（1）右肺病變，考慮右上肺不張可能性大。(2)縱膈氣腫。（3）左肺感染。（4）右側皮下氣腫。給予抗菌、補液治療，一周后在全麻下行“右食管裂孔疝修補術”，手術順利，歷時3h，術后給予抗菌、補液、輸血、止血、治療，于術后第九天，切口拆線，痊愈出院。一.術前護理1加強患兒家長的健康教育指導：患兒年齡小，無配合能力。向患兒家長講明術前各項檢查的重要意義，取得配合，以及早、順利完善術前各項化驗、檢查。如：血常規(guī)、肝功能、乙型肝炎五項、胸部CT，胸部X線，上消化道造影檢查。2.嚴密觀察患兒病情變化：由于腹腔內臟器疝入胸腔，使胸腔容積變小，肺萎縮及縱隔擺動，影響肺通氣及氣體交換，可出現(xiàn)不同程度的缺氧和呼吸困難，若心臟及大血管被擠壓可出現(xiàn)循環(huán)功能障礙2。故應密切觀察患兒的面色、神志、呼吸、體溫、嘔吐及進食情況，防止誤吸發(fā)生，抬高頭部，患側臥位，減少腹腔內臟的移位，減輕疝內容物對肺的壓迫，緩解呼吸困難。3.加強患兒營養(yǎng)，預防感冒：指導患兒家長正確母乳喂養(yǎng)，防止溢奶發(fā)生,正確添加輔食,確保患兒營養(yǎng)的供給。及時保暖,預防感冒，以免延誤手術。4.發(fā)熱護理：發(fā)熱會使機體代謝增加，營養(yǎng)物質大量消耗。同時伴有呼吸增促，心率增快，應密切觀察患兒體溫變化，每q4h測量體溫一次，體溫超過385以上時，應及時降溫，避免高熱引起驚厥，給患兒多補充水分，并遵醫(yī)囑給予抗菌、補液治療。5.做好術前各項準備：術前一日備血，術前6h禁食水，應向患兒父母強調空腹的重要性,說明麻醉誘導前保持空胃,可減少嘔吐誤吸危險,保證麻醉安全,小兒進食時間超過12h可發(fā)生低血糖并有代謝性酸中毒傾向2。術晨留置胃管并妥善固定，遵醫(yī)囑給于術前用藥。備齊帶入手術室的胸片、藥物等。二.術后護理。1做好全麻術后護理，嚴防窒息發(fā)生：患兒術畢氣管插管，進入SICU輔助通氣2h后，呼吸平穩(wěn),拔除氣管插管,給于去枕平臥位，頭偏向一側，防止誤吸發(fā)生，妥善固定好各種管道，嚴防脫落，嚴密觀察患兒神志、面色、呼吸、雙肺呼吸音及血氧飽和度變化，如出現(xiàn)面色青紫、呼吸淺快、則有窒息發(fā)生的可能，應立即行氣管插管搶救?；純呵逍眩w征平穩(wěn)后，予半坐臥位，在保持呼吸道通常的同時，以降低膈肌，增加胸腔容積，幫助患兒更好排痰2，并有利于患兒呼吸及胸腔引流。2.吸氧：術后給予小兒面罩吸氧，監(jiān)測血氧飽和度在98%以上，改用一次性頭皮針延長管插入患兒鼻腔吸氧，12L/min，妥善固定防止脫落，密切觀察患兒生命體征和病情變化，備好吸痰裝置。3.嚴密觀察生命體征變化：給心電監(jiān)護儀，連續(xù)監(jiān)測患兒心率、心律、血氧飽和度變化，術后觀察患兒各檢測指標正常，術后4h，患兒突然出現(xiàn)煩躁，心率增快至210次/min，表情淡漠，面色灰白，呼吸增快至40次/min，血氧飽和度85，右頸部包塊，查無明顯捻發(fā)音，聽診右肺呼吸音低，疑為鎖骨下靜脈留置管外滲，回抽鎖骨下靜脈回血不良，仔細觸及按壓頸后部有握雪感，疑為氣胸，在右鎖骨中線第二肋間行診斷性穿刺，抽出大量氣體，診斷為張力性氣胸，急在局麻下右鎖骨中線第二肋間行右側胸腔閉式引流術，排出大量氣體，擠壓右胸部皮膚排除大量皮下積氣，患兒癥狀明顯好轉，心率降至每140次/min，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度升至99，頸、肩、胸部皮膚張力下降。4.做好各種管道護理：術后患兒帶有胸管、胃管、尿管、右鎖骨靜脈穿刺管，各種管道均應保持通暢，妥善固定，嚴防患兒無意識抓脫，持續(xù)胃腸減壓，以減輕腹內壓，避免膈肌上升壓迫胸腔，影響呼吸和循環(huán)功能，防止胃擴張，及包繞部位撕裂。密切觀察胸腔引流液的量、顏色、性質的變化及水柱波動情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理?；純盒g后第一天胸腔引流量50100ml，于術后第1天拔出尿管，第8天拔除胸腔引流管及胃管，未發(fā)生脫管現(xiàn)象。準確記錄24h胸腔引流量、尿量及胃液量，為補液治療提供依據。5.呼吸道護理：患兒咳嗽能力弱，協(xié)助患兒坐起拍背，患兒適當哭鬧，可以促使肺的復張，加強翻身，給予沐舒坦15mg次，霧化吸入，4次d，每次1520min,以濕化氣道，促進排痰，每次霧化結束后，叩擊患兒胸背部，從下至上，由外向內，借助機械力量松動分泌物，使分泌物進入大氣管，讓患兒咳出，或被動吸出，防止發(fā)生肺部感染及肺不張。6.營養(yǎng)支持：患兒術后禁食7天，留置胃管行持續(xù)胃脹減壓，禁食期間遵醫(yī)囑給予輸注50%葡萄糖溶液、白蛋白、脂肪乳及小兒氨基酸等靜脈高營養(yǎng)物質，保證營養(yǎng)的供給，按公斤體重給予補液、抗菌治療，注意輸液的速度，以20滴/min為宜，維持心肺功能，嚴防心衰、肺水腫發(fā)生，準確記錄24h液體出入量，保證水、電解質、酸堿的平衡，及時糾正低血鉀，維持血鉀在正常水平。予口腔護理，用生理鹽水棉球清潔口腔3次d，避免發(fā)生口腔感染。6.防止交叉感染：患兒年齡小，術后抵抗力弱，應置于單人房間，減少探視，定時開窗通風，保持空氣清新，減少室內菌落數，預防呼吸道感染，為患兒進行各項護理操作前后，要認真洗手，防止交叉感染小結：患兒年齡小，病情變化快，護士應嚴密觀察神志、面色、皮膚粘膜顏色、呼吸、心率、血氧飽和度變化、觀察雙肺呼吸音及胸腔引流液的量、顏色及性質變化，若發(fā)現(xiàn)患兒呼吸淺粗，患側呼吸音低，血氧飽和度下降，心率增快，表情淡漠，面色青紫，應及時準確判斷，迅速采取有效治療、護理措施，使患兒轉危為安，同時做好患兒家長的健康教育指導工作，使其積極配合，確保各項檢查、治療、護理工作的順利進行，使患兒平穩(wěn)渡過術后危險期。參考文獻【1】馮愛強，郅興義，喬晨暉.現(xiàn)代小兒胸心外科學M.河南:河南醫(yī)科大學出版社,1998:91【2】顧海燕.單側肺動