新甲型H1N1 流感與流感大流行.doc

新甲型H1N1流感與流感大流行何劍峰，張正敏1流感大流行流感大流行是指當(dāng)人類(lèi)流感病毒出現(xiàn)新亞型（包括舊亞型的重現(xiàn)），人群普遍缺乏相應(yīng)免疫力，造成病毒在人群中快速傳播，引起全國(guó)、區(qū)域或全球范圍內(nèi)的廣泛流行。流感大流行具有發(fā)病率高、傳播迅速和波及范圍廣的特點(diǎn)，可給人類(lèi)造成巨大的生命與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的損失。11歷史上的4次流感大流行人類(lèi)歷史上曾發(fā)生過(guò)多次的流感大流行，自上世紀(jì)有明確記載的就有四次，第一次大流行發(fā)生于19181919年，稱(chēng)為“西班牙流感”(SpanishInfluenza)。當(dāng)時(shí)導(dǎo)致約7億多人感染，2000多萬(wàn)人死亡，而且死亡者多為青壯年，是人類(lèi)史上已知的最大瘟疫之一。回顧性研究發(fā)現(xiàn)引起這次大流行的病原體是H1N1亞型病毒，而且該病毒的8個(gè)基因節(jié)段全部來(lái)自于禽類(lèi)，種系發(fā)生分析表明，這次大流行的流感病毒的HA基因雖更接近于禽流感病毒，但它屬于哺乳動(dòng)物流感病毒，有人推測(cè)可能是禽流感病毒全基因先傳給豬再傳給人。第二次大流行發(fā)生于1957年，稱(chēng)為“亞洲流感”(AsianInfluenza)，最早出現(xiàn)于中國(guó)貴州，由22亞型(也稱(chēng)甲2亞型)病毒引起，這一亞型是人和禽流感病毒通過(guò)基因重配而來(lái)，其HA、作者單位：廣東省疾病預(yù)防控制中心，廣東廣州510300作者簡(jiǎn)介：何劍峰（1966），男，大學(xué)本科，主任醫(yī)師。主要從事傳染病預(yù)防控制工作及相關(guān)研究NA、PB1三個(gè)基因片段來(lái)源于禽流感病毒，其余的基因片段來(lái)自當(dāng)時(shí)人流感病毒。第三次大流行發(fā)生于1968年，稱(chēng)為“香港流感”(HongKongInfluenza)，最早出現(xiàn)于中國(guó)香港（后經(jīng)回顧調(diào)查，廣東、上海等地比香港還要早），由H3N2亞型(也稱(chēng)甲3亞型)病毒引起，這一亞型也是人和禽流感病毒通過(guò)基因重配而來(lái)，其HA和PB1基因來(lái)源于禽流感病毒，其余的基因節(jié)段來(lái)自當(dāng)時(shí)人流感病毒。人流感病毒HA基因被禽流感病毒的等位基因取代，由其表達(dá)的HA抗原（在病毒表面）屬禽流感病毒的HA，當(dāng)時(shí)的人群缺乏相應(yīng)的HA糖蛋白的中和抗體，從而引起了世界大流行。第四次大流行發(fā)生于1977年，稱(chēng)為“俄羅斯流感”(RussianInfluenza)，由H1N1亞型引起，后經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最早出現(xiàn)于中國(guó)東北和華北地區(qū)，傳播較慢，主要侵襲青年人和中小學(xué)生。唯獨(dú)這次大流行的毒株與禽流感沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，對(duì)于此次大流行，有學(xué)者（Scholtissek等）認(rèn)為是在一定條件下人流感與動(dòng)物流感發(fā)生第二次重組，從而使舊亞型毒株又重新出現(xiàn)，但也有學(xué)者認(rèn)為這次大流行的毒株可能來(lái)自于隱藏在冰凍地帶、動(dòng)物宿主體內(nèi)或者是從實(shí)驗(yàn)室意外逃出。12流感大流行的威脅流感大流行給人類(lèi)帶來(lái)的威脅主要有以下幾個(gè)方面，一是由于大多數(shù)人對(duì)引起大流行的流感病毒不具免疫力，感染和患病率預(yù)期將高于季節(jié)性流感，使得大量的受感染人口將需要某種形式的醫(yī)療保健，可很少有國(guó)家在開(kāi)始時(shí)能具備應(yīng)對(duì)大量突然患病的病人所需的人員、設(shè)施、設(shè)備。二是在大流行之初及其后的數(shù)月，兩項(xiàng)最重要的醫(yī)療干預(yù)措施，即疫苗和抗病毒藥物的供應(yīng)缺乏，不能使全人群通過(guò)接種建立免疫屏障，很多發(fā)展中國(guó)家在整個(gè)大流行期間甚至不能獲得疫苗。三是從歷史上來(lái)看，一次大流行的死亡人數(shù)存在著很大差異，死亡率主要取決于下述四個(gè)因素：受染人數(shù)、病毒的毒性、受染人群的基礎(chǔ)特性和脆弱性以及預(yù)防措施的有效性。對(duì)死亡數(shù)字估計(jì)完全是猜測(cè)性的，世界衛(wèi)生組織為此使用了一個(gè)相對(duì)保守的估算：低至200萬(wàn)、高至740萬(wàn)人死亡，這一估算的基礎(chǔ)是1957年相對(duì)輕度的流行，如果是以近似1918年發(fā)生的更強(qiáng)的病毒為基礎(chǔ)進(jìn)行估算的話，這一數(shù)字可能會(huì)更高。四是流感大流行對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)造成破壞，因?yàn)榇罅餍锌赡茏屔鐣?huì)中出現(xiàn)疾病高發(fā)率和工作人員高缺勤率的情況；在過(guò)去的歷次大流行中，流行高峰不是一過(guò)性的，都是兩次甚至三次高峰。當(dāng)缺勤率大到損及能源、運(yùn)輸和通訊等基本服務(wù)時(shí)，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的社會(huì)動(dòng)蕩。上述這些均是大流行可能給人類(lèi)帶來(lái)的威脅。13流感大流行的應(yīng)對(duì)131世界衛(wèi)生組織（WHO）關(guān)于流感大流行的警戒級(jí)別為應(yīng)對(duì)流感大流行威脅，WHO曾于1999年發(fā)布了流感大流行防備指南，并在2005年進(jìn)行了修訂，2007年國(guó)際衛(wèi)生條例(2005)的實(shí)施為國(guó)際社會(huì)提供了一個(gè)解決國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題的框架。對(duì)流感大流行劃分為六個(gè)不同防御階段，并對(duì)不同的階段（大流行預(yù)警階段、大流行病毒的出現(xiàn)階段、宣布大流行及其隨后的國(guó)際傳播階段）提出了不同的建議并確定了政府、工業(yè)界和世界衛(wèi)生組織的職責(zé)。132流感大流行應(yīng)對(duì)目的與措施流感大流行應(yīng)對(duì)目的是指為減輕大流行的危害，因此必須針對(duì)大流行前、大流行期間及大流行后采取不同預(yù)防控制措施。各項(xiàng)準(zhǔn)備與措施通過(guò)各級(jí)政府及相關(guān)行政部門(mén)、專(zhuān)業(yè)部門(mén)共同努力，來(lái)實(shí)現(xiàn)以下目的：及時(shí)監(jiān)測(cè)、預(yù)測(cè)預(yù)警流感的大流行；延遲或減緩流感大流行的傳播速度；在流感大流行期間最大限度地減少?lài)?yán)重疾病和死亡；最大程度地減少流感大流行對(duì)廣東社會(huì)或經(jīng)濟(jì)秩序的破壞。這些應(yīng)對(duì)措施主要包括監(jiān)測(cè)、檢測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查控制、信息溝通、救治、藥物貯備與使用（抗流感病毒藥物、中成藥等）、疫苗、健康促進(jìn)、危機(jī)應(yīng)對(duì)等。2甲型H1N1流感2009年甲型H1N1流感大流行是一次由甲型流感病毒新亞型所引發(fā)的全球性流行流感大流行。21大流行的發(fā)現(xiàn)與甲型H1N1流感病毒2009年3月底，甲型H1N1流感（當(dāng)時(shí)稱(chēng)為豬流感）首先在墨西哥和美國(guó)加利福尼亞州、得克薩斯州出現(xiàn)，并引起傳播。4月25日，世界衛(wèi)生組織的緊急委員會(huì)在日內(nèi)瓦召開(kāi)會(huì)議，鑒于墨西哥疫情向全球發(fā)出全球緊急預(yù)警，世衛(wèi)總干事陳馮富珍宣布把這次疫情定位為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，其原因是對(duì)于該病毒導(dǎo)致的病例中的臨床癥狀、流行病學(xué)及病毒學(xué)報(bào)告缺乏認(rèn)識(shí)；4月27日，世衛(wèi)再召開(kāi)會(huì)議，把流感大流行警戒級(jí)別從第三級(jí)提升至第四級(jí)，預(yù)示新型流感病毒可以在人與人之間傳播。4月29日，世衛(wèi)再次把流感大流行警戒級(jí)別提升至第五級(jí)，強(qiáng)烈地提示即將發(fā)生流感大流行。5月，世界衛(wèi)生組織將這種新型流感病毒命名為新甲型H1N1流感病毒（NovelH1N1Influenza）,6月11日，正式將警戒級(jí)別提升至最高的第六級(jí)，即宣布流感大流行已經(jīng)發(fā)生。甲型流感病毒是人類(lèi)最常感染的流感病毒之一。所謂“H1N1”是病毒名稱(chēng)的縮寫(xiě)，其“H”指的是血球凝集素（Hemagglutinin）、而“N”指的是神經(jīng)氨酸酶（Neuraminidase），兩種都是病毒上的抗原名稱(chēng)。血球凝集素共有115型，神經(jīng)氨酸酶共有19型。一些H1N1的種類(lèi)可以在人類(lèi)間傳播，包括1918年的流感大爆發(fā)，另一些可在雀鳥(niǎo)和豬只間傳播，在人們已熟悉的季節(jié)性流感中就有H1N1。引起本次大流行的甲型H1N1流感是按它的血凝素蛋白和神經(jīng)氨酸酶的類(lèi)型來(lái)分分的，但它有與以往季節(jié)性H1N1流感病毒不同的基因構(gòu)成，是在之前從未被發(fā)現(xiàn)的一個(gè)全新的病毒，它的病毒基因是人類(lèi)流感病毒、豬流感及禽流感的基因組成全新的組合，為一新的甲型流感病亞型病毒。22甲型H1N1流感流行病學(xué)特征傳染源：甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類(lèi)的證據(jù)。傳播途徑：主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過(guò)口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過(guò)氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。易感人群：人群普遍易感。下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，1.妊娠期婦女；2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病（高血壓除外）、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；3.肥胖者（體重指數(shù)40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在3039可能是高危因素）；4.年齡5歲的兒童（年齡2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；5.年齡65歲的老年人。據(jù)新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）報(bào)道：4月15日至5月5日，美國(guó)41個(gè)州確診的642例甲型H1N1流感病例中，年齡從3個(gè)月到81歲不等，60%的病例是18歲及以下人群，16%的病例是在學(xué)校暴發(fā)甲型H1N1時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。381例資料詳細(xì)可靠的病人中，18%的病例最近去過(guò)墨西哥。最常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱（94%）、咳嗽（92%）和咽痛（66%）；25%的病例出現(xiàn)腹瀉或嘔吐。22例臨床資料明確的住院病例中，12例出現(xiàn)嚴(yán)重的流感癥狀，11例出現(xiàn)肺炎，8例進(jìn)入ICU治療，4例出現(xiàn)呼吸衰竭，2例死亡。據(jù)Science報(bào)道，目前的臨床資料表明，該病的嚴(yán)重性似乎低于1918年的流感但與1957年那次相當(dāng)。在LaGloria，兒童的臨床罹患率約為成人的2倍（15歲：61%，15：29%）。3種不同的流行病學(xué)分析得出的基礎(chǔ)傳播指數(shù)R0的范圍為1.41.6，而基因分析得出的中位數(shù)估計(jì)值是1.2。這些估計(jì)值與截至4月份墨西哥本土已發(fā)生的人傳人的事實(shí)相一致。甲型H1N1的傳染性要比季節(jié)性流感強(qiáng)，而以前流感大流行時(shí)獲得的R0比新型甲型H1N1流感的R0要低。23甲型H1N1流感疫情現(xiàn)狀截至12月27日，全球有208個(gè)國(guó)家或地區(qū)共報(bào)告超過(guò)50萬(wàn)例甲型H1N1流感病例，其中死亡人數(shù)超過(guò)11500人。據(jù)專(zhuān)家分析，實(shí)際病例數(shù)和死亡數(shù)遠(yuǎn)超過(guò)報(bào)告數(shù)。病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，甲型H1N1流感病毒已成為南半球各個(gè)國(guó)家及許多北半球國(guó)家流感流行的優(yōu)勢(shì)毒株。2009年5月份以來(lái)南半球進(jìn)入流感流行季節(jié)，流感樣病例占就診病例的比例（ILI%）出現(xiàn)了峰值，6月上旬以來(lái)甲型H1N1流感成為南半球各國(guó)家流感流行的優(yōu)勢(shì)毒株，進(jìn)入10月份以后南半球流感流行季節(jié)已經(jīng)結(jié)束，流感活動(dòng)處于低水平。甲型H1N1流感所導(dǎo)致的超額死亡率未超過(guò)季節(jié)性流感流行季節(jié)的水平。10月以來(lái)，北半球已經(jīng)進(jìn)入秋冬季，美國(guó)、日本、歐洲各國(guó)、中國(guó)等地ILI和甲型H1N1流感活動(dòng)呈快速上升趨勢(shì)。流行高峰較往年提前2個(gè)月左右，并持續(xù)快速上升，流行強(qiáng)度超過(guò)往年季節(jié)性流感的秋冬季流行高峰，2009年12月開(kāi)始下降。2009年10月后，甲型H1N1流感病毒已成為北半球各國(guó)家流感流行的優(yōu)勢(shì)毒株，季節(jié)性A（H1N1）、A（H3N2）和B型的流行同時(shí)存在。24甲型H1N1流感診斷與治療241臨床表現(xiàn)潛伏期一般為17天，多為13天。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。并發(fā)癥：肺炎等。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭，可導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病病情加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。242實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。3.病原學(xué)檢查：（1）病毒核酸檢測(cè)，（2）病毒分離，（3）血清抗體檢查。4.胸部影像學(xué)檢查：合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見(jiàn)片狀陰影。233治療一般治療：休息，多飲水，密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。抗病毒治療：甲型H1N1流感病毒目前對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）、扎那米韋（zanamivir）敏感，對(duì)金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。其他治療：（1）如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。（2）合并休克時(shí)給予相應(yīng)抗休克治療。（3）出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。（4）合并細(xì)菌和/或真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。（5）對(duì)于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免