北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報告【最新精品】.doc

專業(yè)好文檔北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報告2006-6-23北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人李玲編者按：3月23日本報宿遷3年來首次回應(yīng)“賣光式”醫(yī)改見報后，北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟專家李玲教授致電本報，表示將親赴宿遷調(diào)研。宿遷醫(yī)改一直在全國媒體和專家的爭議中進(jìn)行。如果宿遷的改革被肯定，那幺這種以產(chǎn)權(quán)改革為核心的、市場化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會成為“市場派”的有力說辭。反之，“政府主導(dǎo)派”則在這場爭論中找到批判的靶子。也就是說，對宿遷醫(yī)改的評價，事關(guān)我國的醫(yī)改方向的選擇。今年4月，一向主張政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次前往宿遷。第一次，他們以患者的身份直接到醫(yī)院“就診”；第二次，他們公開身份與官方接觸。為保證信息不在傳遞過程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報在略有刪節(jié)（已經(jīng)作者同意）之后，全文發(fā)表課題組有關(guān)調(diào)研報告。據(jù)稱，這份報告已經(jīng)同時發(fā)給了國家有關(guān)部門。此前，本報在發(fā)表系列醫(yī)改調(diào)查文章時已經(jīng)說明，對于醫(yī)改這樣一件涉及國計民生的大事，政府、媒體、專家學(xué)者都應(yīng)該持更謹(jǐn)慎的態(tài)度。本報將繼續(xù)擔(dān)當(dāng)這個特殊歷史時期的忠實記錄者。2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對宿遷市區(qū)、沭陽縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。調(diào)研的基本方法是不驚動當(dāng)?shù)卣l(wèi)生經(jīng)濟學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過程中調(diào)查和訪談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長及相關(guān)人員進(jìn)行交流，匯報所見所聞，聽取他們的意見和解釋，以校對和證實調(diào)研結(jié)果。我們認(rèn)為，近幾年來宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)行的以經(jīng)濟建設(shè)為中心的改革，敢想敢干、驚心動魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會和經(jīng)濟發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場化的改革手段用于已被理論和實踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問題沒有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問題令人擔(dān)憂。本報告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的有關(guān)理論，對宿遷市醫(yī)療改革的成績和產(chǎn)生的問題進(jìn)行初步的分析。宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景（一）醫(yī)改前，政府沒能力對醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級市，下轄沭陽、泗洪、泗陽三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個省級經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)517萬，陸地面積8555平方公里，經(jīng)濟比較落后。比如，沭陽是全國19個革命老區(qū)之一，當(dāng)時的經(jīng)濟實力在江蘇倒數(shù)第一，全縣38個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有8個是省級貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)。經(jīng)濟落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財政的困頓，基本處于“吃飯財政”的狀況。需要財政支持的醫(yī)療、教育等社會事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財政分權(quán)改革后，社會公共專業(yè)好文檔支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實沒有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。（二）醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟超常規(guī)趕超發(fā)展的一部分面對經(jīng)濟落后的現(xiàn)實，宿遷采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以趕超經(jīng)濟發(fā)達(dá)地區(qū)。通過“上面補一點，企業(yè)墊一點，百姓籌一點，政府出一點”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來招商引資。先借錢將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來的企業(yè)就會增多，稅收多了，地價也會升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動發(fā)展。在這個過程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄危热缦铝罟毴藛T借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個部門負(fù)責(zé)建設(shè)，并作為主要負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經(jīng)濟建設(shè)，一切以經(jīng)濟發(fā)展為出發(fā)點，以提高效率為目標(biāo)。與此相對應(yīng)，宿遷對社會事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過甩包袱（政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域）、賣學(xué)校和醫(yī)院（盤活資產(chǎn)存量）、引入社會資本以擴大資源，促進(jìn)競爭以提高效率。因此，宿遷比較激進(jìn)的醫(yī)改方式的現(xiàn)實背景是窮則思變，是沒有辦法的辦法。宿遷醫(yī)改取得的成績（一）政府財政負(fù)擔(dān)減輕宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨資等辦醫(yī)主體。雖然個別醫(yī)院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合（如鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院），或者有個別外部公立醫(yī)院在宿遷建分院（如上海東方醫(yī)院宿遷分院），目前宿遷地區(qū)各個層次的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購買或經(jīng)營，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。在這樣的改制過程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過改制盤活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，同時，等到民營醫(yī)院免稅期滿后，政府稅收也會增加。（二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加宿遷采取了一系列政策鼓勵社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從495億元增加到17.78億元，是改革前的359倍。5年前，宿遷市有130多所各類醫(yī)院，但到2005年，宿遷已有各類醫(yī)院400多家。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭建立了各種類型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來開辦的。醫(yī)療機構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊伍和醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)地擴大和增加。（三）醫(yī)院經(jīng)營方式改變、管理加強、競爭手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強改制后的醫(yī)院不再獲得國家的財政補助，目前也沒有社會的捐助，完全自負(fù)盈虧。在競爭的壓力下，醫(yī)院的所有者（多為股東）引入了企業(yè)經(jīng)營機制，切實加強了對醫(yī)院的管理；改善了醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視節(jié)目、報紙到處可見醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號費、降低單項醫(yī)療檢查收費、降低藥品單價；提供免費接送病人的流動巴士等附加服務(wù)。很多措施確實給老百姓帶來了實惠，得到了老百姓的認(rèn)可。調(diào)研了解到，老百姓對醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿意程度明顯提高。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會詢問一下病人帶的錢是否夠，如果錢帶得不多，就少開專業(yè)好文檔一些藥品，請病人過段時間帶錢了再來，而且可以把病人以后開藥的方子一起給病人，下次來就可以直接開藥而不用掛號和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門診費用下降的一個原因，病人分多次就診，每次的費用下降了。值得注意的是，無論營利性醫(yī)院，還是非營利性醫(yī)院，都存在著很強的贏利動機和能力。同時，目前衛(wèi)生改革政策的不穩(wěn)定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫(yī)療機構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場競爭和監(jiān)管條件下努力迅速收回投資。據(jù)沭陽某醫(yī)院院長稱，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤率一般都在50以上，所以說投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資。過度的逐利動機，使大多數(shù)醫(yī)院都對醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績來付酬的激勵政策。據(jù)我們采訪所得，醫(yī)院會采用各種方式獲得醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點資格；會付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說，如果介紹一個病人，骨科醫(yī)院將給他10的回扣；醫(yī)院會付給出租車司機和急救中心報酬以獲得病人。（四）醫(yī)務(wù)人員的流動性增加，收入也增加改革理順了醫(yī)院的用人機制，醫(yī)院可以對員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競爭壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競爭非常激烈。醫(yī)務(wù)人員的流動更加自由，尤其是水平較高的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院之間的流動非常頻繁。很多醫(yī)生今天培訓(xùn)回來，評上職稱，明天就“跳槽”。為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵機制，提高醫(yī)務(wù)人員的收入。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均月工資由原來的2000元上升到3000至4000元,醫(yī)院內(nèi)部拉開了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)師和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來的1000多元降到了500至600元。值得注意的是，在收入增加的過程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報。從改制后的效果來看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。我們調(diào)研走訪了沭陽某醫(yī)院，這是一家拍賣給私人資本的醫(yī)院。一位退休后留用的老醫(yī)生告訴我們，原來在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家新建的醫(yī)院，主要原因，是那家醫(yī)院給他們股份。（五）醫(yī)療服務(wù)項目迅速增加競爭壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專家和先進(jìn)的設(shè)備，擴大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項目增加了200多項，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤高的項目過度擴張過程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽某一級醫(yī)院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。（六）掛號費、單項檢查價格和藥品單價穩(wěn)中有降競爭的壓力促使醫(yī)院降低了掛號費、單項檢查價格、藥品單價。幾乎所有醫(yī)院的掛號費都很低，有的醫(yī)院掛一個號可以看多個科室，有的醫(yī)院甚至都不用掛號。一些基本專業(yè)好文檔醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競爭，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項收費也降低了，比如CT價格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。由于放開了藥店的開辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競爭，還面臨和藥店的競爭，一般醫(yī)院的門口就會有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會開好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單價確實也有所下降，一些常見的低價藥品也重新出現(xiàn)。醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生（一）“看病貴”并沒有解決引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機構(gòu)增加了，競爭加強了，老百姓看病確實有了更多的選擇，也確實感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時，醫(yī)院的掛號費減免了，單項檢查的收費和藥品的單價也確實穩(wěn)中有降。那幺，能不能說這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療服務(wù)？1數(shù)字悖論：醫(yī)療費用貴了還是便宜了。宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明：1999年與2005年比較，人均門診費用市縣級醫(yī)院下降了83，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了25。每病床日收費市縣級醫(yī)院下降了10，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了15.5。出院者平均醫(yī)藥費用市縣級醫(yī)院下降了10，鄉(xiāng)級醫(yī)院下降了13.5。在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因為目前沒有好的統(tǒng)計方法。即使這些數(shù)據(jù)無誤，在上述價格下降的同時，不僅沒有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報載宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬元；“沭陽縣人民醫(yī)院光是一個骨科的進(jìn)賬，就從180萬元增長到720萬元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬元貸款，3年時間就掙了回來。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶，如果沒有較高的利潤率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢。人均門診費用、住院費用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。如果數(shù)據(jù)無誤，那幺醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長。宿遷地處蘇北，相對封閉，人口規(guī)模相對穩(wěn)定，外來就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。醫(yī)療費用到底是貴了還是便宜了？2理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個就是供需雙方信息嚴(yán)重不對稱，供方處于天然的壟斷地位，是一個強賣的市場。如果供方有過多的贏利動機，醫(yī)院總是有辦法通過一些手段來獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會受損。理論上，“價格降低”和“費用降低”是兩個概念。事實上，目前我國的醫(yī)療服務(wù)價格和一些藥品價格是國家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費用，是價格和數(shù)量的乘積。老百姓最能夠觀察和比較的是價格信息。醫(yī)院通過降低單項價格來吸引病人，而對于“量”，基本只能聽從醫(yī)生的安排。限制得了“價”，限制不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。第二，就是在競爭的醫(yī)療市場上，會出現(xiàn)“醫(yī)療裝備競賽”。理論和實踐都表明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱，患者缺乏搜尋最低價格的能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競爭主要不是表現(xiàn)在價格的競爭，而是專業(yè)好文檔醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競賽”，這將導(dǎo)致整個醫(yī)療費用的上漲。因為這些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費用，最終早晚要由患者來承擔(dān)。醫(yī)衛(wèi)核心問題并未解決，同時一些新問題產(chǎn)生（一）“看病貴”并沒有解決引入市場機制后醫(yī)療費用的另一種扭曲1數(shù)字悖論：醫(yī)療費用貴了還是便宜了。2理論分析：發(fā)揮市場機制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。（以上報告內(nèi)容見6月22日本版）3.現(xiàn)實情況符合理論推斷，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲。（1）醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。宿遷的醫(yī)改已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競賽”的趨勢，各醫(yī)院都努力擴大規(guī)模，紛紛上馬高精尖設(shè)備。規(guī)模稍微大一點的醫(yī)院就配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級醫(yī)院也購置了CT，而電子胃鏡、全自動生化儀等醫(yī)療設(shè)備在一級醫(yī)院已是常見設(shè)備了。走進(jìn)宿遷的各類醫(yī)院，一進(jìn)門就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)備和檢查項目圖文并茂的介紹。沭陽縣平安醫(yī)院是一家一級醫(yī)院，診療室和病房設(shè)施都非常簡陋，廁所都是墻邊搭建的簡易棚，但該院門診大廳里就豎立著CT、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了34頁該院治療項目價目表。沭陽縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院在上項目、上設(shè)備、上硬件、挖人才上相互較量。仁慈醫(yī)院建起了10層高的新就診大樓，總投入達(dá)3000多萬元，逼得沭陽縣中醫(yī)院以1000萬元加大投入，縣中醫(yī)院正在籌建19層的綜合大樓，還計劃引進(jìn)若干高頻率核磁共振等先進(jìn)設(shè)備。當(dāng)前，我國的許多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟發(fā)展水平的，高新技術(shù)的濫用是推動醫(yī)療費用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區(qū)最缺乏的并不是高新技術(shù)設(shè)備，而是大量低成本、有效的服務(wù)。（2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)。和其它地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開大處方問題得到了一定的緩解，據(jù)一些院長介紹，現(xiàn)在門診的利潤已經(jīng)比較薄，收入主要靠檢查和手術(shù)。但卻出現(xiàn)了很多不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費用的另一種扭曲：專業(yè)好文檔第一，醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說要做胃鏡；我們看病時遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長介紹說每天500多門診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個門診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高。第二，不需要開刀的疾病讓病人開刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90。第三，不嚴(yán)重的疾病故意說得很重。一位50多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長，骨折已無法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)。這是我們在宿遷某醫(yī)院（最好的醫(yī)院之一）就診時親眼所見。更令人擔(dān)憂的是宿遷地區(qū)大部分是農(nóng)村居民，他們的醫(yī)療知識很少，醫(yī)生更容易誘導(dǎo)這些病人。（3）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗證了調(diào)研情況和分析。宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的原因有三方面：一、醫(yī)療服務(wù)項目增加，醫(yī)院的收入也就增加。二、病人結(jié)構(gòu)調(diào)整。醫(yī)改后有些大病能治、手術(shù)能做了，而治大病的回報率比治小病高，手術(shù)的回報率比門診高。三、病人總量增加。一些外流病人被吸引回來。這些都驗證了我們調(diào)研和分析的結(jié)果，現(xiàn)在醫(yī)院確實通過擴張檢查、手術(shù)等方式增加收入。對于數(shù)據(jù)的真實性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報的，如果有水分，收入數(shù)據(jù)也只可能是報低了，而不是報高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒有報高的積極性。同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報平均門診費用和平均住院費用的積極性，因為這些指標(biāo)是政府評價醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。4醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其它方式表現(xiàn)出來。私立醫(yī)院的內(nèi)部管理機制靈活，股東以利潤為主要目標(biāo)，固然會通過提高醫(yī)生待遇激勵醫(yī)生，并約束醫(yī)生個人收取紅包的行為。但是關(guān)鍵在于醫(yī)院作為一個整體，其贏利的動機并未改變，反而得到了加強建立在股份制基礎(chǔ)上的醫(yī)院，如果不以利潤最大化為目標(biāo)就無法生存。所以，雖然消滅了醫(yī)生個人收紅包、收回扣的問題，但是這部分利益并沒有回到患專業(yè)好文檔者手里，而是集中到了醫(yī)院股東的手里。只是紅包從地下轉(zhuǎn)到了地上，從醫(yī)生收紅包變成了股東分紅。解決“紅包問題”的途徑是使醫(yī)院不再有贏利動機。只要這一點不改變，紅包和回扣還會以其它方式表現(xiàn)出來。我們在考察中廣泛發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。根據(jù)對醫(yī)生的訪談，無論是原來的公立醫(yī)院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都存在著醫(yī)生開藥和開檢查提成的行為。這和我們的預(yù)測是一致的。某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開藥、手術(shù)、檢查，包括開CT、B超檢查單等，醫(yī)生都有提成。某衛(wèi)生院的營業(yè)額是有指標(biāo)的，兩個有處方權(quán)的醫(yī)生，每人要完成5000元的指標(biāo)，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長所說，他直接掌控藥品采購，對進(jìn)價的控制毋庸多言。這種機制決定了醫(yī)生完全有動力、也有能力把進(jìn)藥的價格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤，但是卻未必有為病人降低價格的動力。5老百姓的感受“在醫(yī)院錢就像紙一樣”。根據(jù)我們對當(dāng)?shù)鼐用竦脑L談，他們對“看病難”的感覺不強烈，但總體感覺還是貴。在一家醫(yī)院，我們詢問一位農(nóng)村老年患者，老人的回答是：“在醫(yī)院錢就像紙一樣！”（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破我國原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨高傾向。宿遷在鼓勵醫(yī)院競爭和引入社會資本辦醫(yī)的同時，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機構(gòu)過度供給，必定誘導(dǎo)過度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競爭，功能沒有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費和無效率。在贏利的動機下，只要具備條件，各級醫(yī)院都在競相購買設(shè)備，做大手術(shù)。同時，病人不管是什幺病，來到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來”，根本沒有轉(zhuǎn)診的動力。其結(jié)果是最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒有為最需要的人服務(wù)，造成醫(yī)療資源配置的無效率。當(dāng)?shù)刭|(zhì)量最好、技術(shù)力量最強的人民醫(yī)院還是大量看普通門診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也開始購進(jìn)CT等設(shè)備，做大手術(shù)了。例如新河鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術(shù)可以做，也開設(shè)了脾臟縫補、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高難項目。專業(yè)好文檔另一方面，各級醫(yī)院都不惜成本爭取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過回扣等手段爭奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽縣人民醫(yī)院發(fā)的“會員證”，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門診病人去沭陽縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術(shù)費用的10。還有醫(yī)生告訴我們，醫(yī)院靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室醫(yī)生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負(fù)擔(dān)。區(qū)域規(guī)劃缺乏的另一個表現(xiàn)就是中西醫(yī)醫(yī)療格局被打破。由于中醫(yī)沒有很多檢查和手術(shù)，而且中藥價格較低，完全靠市場生存的當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)進(jìn)一步萎縮。（三）對鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊始料不及：基層醫(yī)療削弱1鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，削弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊伍力量。急速增加的醫(yī)療市場對醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削弱；同時造成一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場對醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來的醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)在醫(yī)生的流動方向是，“農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開醫(yī)院”。新醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來源多是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有些甚至是無照醫(yī)生。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)開始吸收一些原來的村醫(yī)。這一方面使得農(nóng)村或者社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量削弱；另一方面如果監(jiān)管力度不足，一些新興醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量無法保證。據(jù)調(diào)查，許多私立醫(yī)院以“外來專家門診”招攬患者，但名不副實。這不是個別現(xiàn)象，而是市區(qū)新興醫(yī)院（數(shù)十家）的普遍現(xiàn)象。2鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降。改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個人買走。由于只要有錢就可以買醫(yī)院，使得許多這一層次醫(yī)院的老板都是有錢而根本不懂醫(yī)療的人。加上市場化的醫(yī)療環(huán)境放寬了對醫(yī)務(wù)人員流動的限制，使許多技術(shù)不錯的醫(yī)生不屑于在原來的醫(yī)院工作，而到城區(qū)新興的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)。一個案例是，某個從事屠宰的老板買斷了醫(yī)院后對醫(yī)務(wù)人員管理生硬，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員全體辭職。被醫(yī)生自己集資買斷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展相對好，但是這些醫(yī)院所占的比重不大。出