β內(nèi)酰胺類抗菌藥物合理應(yīng)用.ppt

-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的合理應(yīng)用,綿陽市中心醫(yī)院臨床藥學(xué)室寧紅2012.12.19,前言,1929年AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素,年青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷患者，拯救了許多人的生命,1950s大量抗生素用于臨床,臨床醫(yī)師在感染領(lǐng)域已陷入有史以來最嚴(yán)重的困境,在傳統(tǒng)的感染病尚未完全控制的同時(shí)，新的感染病和病原體仍在不斷涌現(xiàn)在抗感染化療藥物不斷增加的同時(shí)，許多微生物對化療藥的耐藥現(xiàn)象在迅速加劇各種新技術(shù)開展，醫(yī)用裝置感染者多人口老齡化，老年感染者增多肝腎功能減退者增多新的抗感染藥物價(jià)格昂貴藥物選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致藥費(fèi)增加、治療失敗的現(xiàn)象屢屢發(fā)生,世界衛(wèi)生組織發(fā)布簡報(bào)警告，現(xiàn)有藥物耐藥性問題日趨嚴(yán)重，抗生素管道瀕臨枯竭2011年世界衛(wèi)生日的主題定位“控制抗菌素耐藥性”,WHO對我國應(yīng)用抗菌藥物的評估,中國97%的病毒性支氣管感染患者使用了抗菌藥物在初級醫(yī)療保健體系中30%60%患者使用了抗菌藥物私人醫(yī)師對41%兒科病人使用了抗菌藥物醫(yī)院獲得性感染顯著增加食源性感染大幅度增加,相關(guān)事件,2004年8月19日，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于施行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的通知,相關(guān)事件,2006年底中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南,相關(guān)事件,2008年3月24日衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知,相關(guān)事件,2009年3月23日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知,相關(guān)事件,2009年11月25日，衛(wèi)生部醫(yī)管司普通外科類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）,抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動,2011年2月16日作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的一部分，2011年衛(wèi)生部將在全國開展“抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動”,我國抗菌藥物臨床應(yīng)用存在問題,臨床應(yīng)用抗菌藥物品種多抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度高、用量大，68.9%的住院病人使用抗菌藥物，平均100個(gè)患者1天消耗80.1人份的抗菌藥物用藥結(jié)構(gòu)不合理，不同地區(qū)間存在較大差異，細(xì)菌耐藥形勢面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)抗菌藥物使用存在貪新求貴的現(xiàn)象。喹諾酮類、三代頭孢菌素和二代頭孢菌素一直占據(jù)我國抗菌藥物使用總量的前三位,抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動,原因以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制問題合理用藥的管理體系和監(jiān)管能力問題醫(yī)務(wù)人員合理用藥的能力和水平問題公眾合理用藥意識的問題,抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)治理行動,全面梳理本機(jī)構(gòu)抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題，及時(shí)予以解決各省級衛(wèi)生行政部門要組織開展本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查采取突擊檢查、現(xiàn)場點(diǎn)評等多種形式，對不合理用藥問題進(jìn)行集中打擊不定期對全國部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、醫(yī)囑抗菌藥物使用情況進(jìn)行飛行檢查。對于檢查結(jié)果不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)行全國通報(bào)并協(xié)調(diào)地方政府給予機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)當(dāng)事人誡勉談話或行政處分,抗菌藥物應(yīng)用專項(xiàng)整治行動,2011年4月18日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案衛(wèi)生部醫(yī)政司（衛(wèi)醫(yī)政療便函（2011）75號）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿）,抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動,2012年3月5日，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案辦發(fā)（12）186號2012年四川省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案2012年4月24日，衛(wèi)生部令第84號抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法2012年8月1日起施行,中心內(nèi)容,合理應(yīng)用抗菌藥物,內(nèi)酰胺類抗菌藥物,共同特性化學(xué)結(jié)構(gòu)中均具有內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指征廣，可用于各類細(xì)菌感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時(shí)可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥為臨床最為常用的一類抗菌藥物,內(nèi)酰胺類抗菌藥物,不同特性分為多個(gè)亞類，各亞類內(nèi)品種抗菌譜也不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌譜不同各品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功能不全等特殊人群需做不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同,分類,青霉素類內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素類非典型內(nèi)酰胺類,青霉素類,特點(diǎn)殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價(jià)廉青霉素G大劑量CSF濃度高過敏反應(yīng)率高,青霉素類,結(jié)構(gòu)上都含有青霉烷環(huán)，如果青霉烷環(huán)被破壞青霉素就會失效近年P(guān)ISP和PRSP的檢出呈升高趨勢，使青霉素及青霉素類抗菌藥物的臨床療效受到一定影響治療敏感細(xì)菌所致感染仍然具有滿意療效，而且組織的濃度比較高，大劑量給藥時(shí)可以透過血腦屏障臨床上仍然占有重要地位,青霉素類,天然青霉素耐酸青霉素耐酶青霉素青霉素類氨基青霉素對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素主要作用于革蘭陰性菌的青霉素類其他半合成青霉素類,天然青霉素,青霉菌分泌物中分離而得的殺菌劑青霉素、芐星青霉素、普魯卡因青霉素窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和致病螺旋體主要用于不產(chǎn)青霉素酶的G菌，包括葡萄球菌、鏈球菌屬和芽孢桿菌等所致感染不耐酸、不耐內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄,天然青霉素,青霉素G對鏈球菌屬包括A組鏈球菌、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年出現(xiàn)耐藥菌株（PISP、PRSP）適應(yīng)癥首選用藥：溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌所致肺炎，心內(nèi)膜炎，腦膜炎，螺旋體所致的梅毒、鉤端螺旋體其他病原體所致的氣性壞疽、淋病、鼠咬熱不良反應(yīng)主要為過敏反應(yīng)：過敏性休克、皮疹、藥物熱等其他不良反應(yīng)發(fā)生率低仍為許多感染的首選藥，價(jià)廉，除過敏反應(yīng)外，不良反應(yīng)少，各級醫(yī)院必備抗菌藥,急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎,病原菌：化膿性鏈球菌抗菌藥物選擇首選青霉素可選頭孢菌素：活性不如青霉素，對化膿性鏈球菌的MIC值與青霉素相差幾十倍阿奇霉素、克林霉素：細(xì)菌耐藥性高避免選用氨基糖苷類：耐藥盡可能不選喹諾酮類：敏感性差，控制喹諾酮類的適應(yīng)癥，減少耐藥菌產(chǎn)生,感染性心內(nèi)膜炎,經(jīng)驗(yàn)治療,天然青霉素,普魯卡因青霉素青霉素的普魯卡因鹽供深部肌注用，其中的青霉素緩慢釋放和吸收，血藥濃度較低，限于青霉素高度敏感的病原體感染，如梅毒。臨床應(yīng)用減少芐星青霉素青霉素的二芐基乙二胺鹽，長效青霉素血藥濃度極低，半衰期很長，僅用于預(yù)防感染，如預(yù)防引起風(fēng)濕熱發(fā)作的溶血性鏈球菌咽喉感染及預(yù)防心臟瓣膜病或瓣膜手術(shù)者的感染性心內(nèi)膜炎,耐酸青霉素,青霉素V抗菌譜與青霉素相同，抗菌活性不及青霉素耐酸生物利用度60%，口服吸收好易被青霉素酶水解對大多數(shù)金黃色葡萄球菌無效不宜用于嚴(yán)重感染每日12g，分4次,耐酶青霉素,苯唑西林、氯唑西林、萘夫西林、氟氯西林、雙氯西林等耐青霉素酶、耐酸窄譜對青霉素敏感株的活性低于青霉素，限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血-腦屏障和眼玻璃體液,耐酶青霉素類藥物比較,耐酶青霉素,氟氯西林、雙氯西林的抗菌作用強(qiáng)，且血藥濃度高，前者的注射劑適用于嚴(yán)重感染，后者的口服制劑可用于一般感染氯唑西林的抗菌作用與血藥濃度居中，注射劑可用于較嚴(yán)重感染病例苯唑西林的抗菌作用與血藥濃度偏低，對較嚴(yán)重感染病例，劑量需加大至一日612g萘夫西林組織分布廣泛，以小腸、肝、腎中濃度最高，主要通過膽汁和尿排泄,氨基青霉素,氨芐西林、阿莫西林按結(jié)構(gòu)命名，青霉素側(cè)鏈位增添了氨基，增強(qiáng)了抗G-菌活性抗菌譜廣，對不產(chǎn)酶的葡萄球菌、鏈球菌的抗菌作用次于青霉素，對腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素對流感嗜血桿菌、大腸桿菌、沙門菌屬、奇異變形桿菌、志賀菌屬等革蘭陰性桿菌具良好的抗菌活性膽汁中濃度高，在腦脊液中可達(dá)有效濃度,氨基青霉素,用于上述革蘭陰性桿菌、腸球菌所致的各種感染，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)感染兩個(gè)品種的特性很接近，二者之間完全交叉耐藥阿莫西林主要用于口服，氨芐西林則用于靜脈曾用于傷寒的治療，但耐藥性較高,氨芐西林,對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、肺炎鏈球菌有較強(qiáng)活性，但略遜于青霉素對腸球菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素臨床應(yīng)用首選：腸球菌、李斯特、流感嗜血桿菌所致腦膜炎、肺部感染、尿路感染等其他：溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、傷寒沙門菌所致呼吸道感染、傷寒、心內(nèi)膜炎等靜脈給藥每日412g，分34次，每日最高劑量不超過16g,阿莫西林,對某些鏈球菌和沙門菌屬的作用較強(qiáng)，殺菌作用較快，皮疹發(fā)生率較氨芐西林低，同劑量口服后的血藥濃度和生物利用度較高耐酸性比氨芐西林強(qiáng)，口服等量藥物，血藥濃度比氨芐西林高一倍口服生物利用度60%70%，成人口服劑量為每日1.54g，分34次,對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素,羧芐西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林、呋布西林、磺芐西林等抗菌譜更廣，除了對氨基青霉素敏感的細(xì)菌外，對各種G桿菌包括銅綠假單胞菌均具有良好的抗菌作用對脆弱類桿菌等厭氧菌也有作用，不單獨(dú)用于厭氧菌感染，以免使用過濫造成細(xì)菌耐藥主要用于各種G桿菌感染,對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素,羧芐西林抗菌作用較弱，用于嚴(yán)重G桿菌感染時(shí)，日劑量高達(dá)2030g，攝入大量鈉會使老年人和心功能不全者難以承受，現(xiàn)已基本不用,對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素,哌拉西林、替卡西林、磺芐西林對銅綠假單胞菌具有良好抗菌活性，對腸球菌的作用低于氨芐西林，對大多數(shù)G-菌和G+均也有良好作用銅綠假單胞菌和各種敏感G-菌所致的敗血癥，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關(guān)節(jié)感染中性粒細(xì)胞減少癥和免疫缺陷患者的感染嚴(yán)重感染，常與氨基糖苷類藥物聯(lián)用哌拉西林每日412g，嚴(yán)重者16g，分4次靜滴替卡西林、磺芐西林的抗菌活性較差，臨床應(yīng)用較少,對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素,臨床應(yīng)用最多的是哌拉西林，可與銅綠假單胞菌生存所必需的PBPs形成多位點(diǎn)結(jié)合，并對細(xì)菌細(xì)胞膜具有強(qiáng)大的穿透作用，因此對假單胞菌屬具有強(qiáng)大抗菌作用,對銅綠假單胞菌有效的廣譜青霉素,脲基青霉素：阿洛西林、美洛西林對鏈球菌、腸球菌及銅綠假單胞菌具有較好抗菌活性阿洛西林對腸桿菌科細(xì)菌的活性弱于美洛西林和哌拉西林，對銅綠假單胞菌的活性強(qiáng)于替卡西林和美洛西林，與哌拉西林相似，國際應(yīng)用不多，國內(nèi)一些廠家生產(chǎn)銅綠假單胞菌和各種敏感G-菌所致的下呼吸道感染、尿路感染、生殖系統(tǒng)感染及敗血癥、腦膜炎等嚴(yán)重感染，常與氨基糖苷類藥物聯(lián)用阿洛西林每日1216g，分24次靜脈滴注美洛西林每日820g，分4次靜脈滴注,主要作用于革蘭陰性菌的青霉素類,美西林主要作用于青霉素結(jié)合蛋白2（PBP-2），與其他青霉素作用靶位不同僅對腸桿菌科細(xì)菌具良好作用，對銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌和革蘭陽性菌、厭氧菌均無作用可與其他青霉素聯(lián)合用于治療嚴(yán)重感染,青霉素類藥物,繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的交叉聯(lián)結(jié)有較好的抑制作用，只在細(xì)胞分裂后期細(xì)胞壁形成的短時(shí)間內(nèi)有效，而對靜止期細(xì)菌幾無抑制作用。一般不宜與抑菌劑合用抑制敏感菌細(xì)胞壁的合成，而人類的細(xì)菌無細(xì)胞壁，故對人類的毒副反應(yīng)小殺菌作用取決于血藥濃度的高低，與組織中藥物濃度有關(guān)，因此必要時(shí)可適當(dāng)?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)，在短時(shí)間內(nèi)有較高的血藥濃度對治療有利，宜每日多次給藥或持續(xù)靜脈滴注,青霉素類藥物,較易引起變態(tài)反應(yīng)，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為避免藥物引起的變態(tài)反應(yīng)，用藥前應(yīng)常規(guī)做皮試（除了少數(shù)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)可免做皮試的口服青霉素制劑外）易被-內(nèi)酰胺酶所水解、滅活靜脈滴注給藥，宜將一次劑量的藥物溶于100ml輸液中于0.5-1小時(shí)內(nèi)滴完，較短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，減少藥物分解并產(chǎn)生致敏物質(zhì),臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性,各組青霉素藥物的比較,注：無作用，作用甚微，+有作用，+良好，+強(qiáng)，+很強(qiáng),頭孢菌素類,廣譜半合成抗生素，母核為由頭孢菌素C裂解而獲得的7-氨基頭孢烷酸（7ACA）作用機(jī)制同青霉素類，抗菌作用強(qiáng)，耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低、過敏反應(yīng)較青霉素類少20世紀(jì)60年代應(yīng)用于臨床，是目前應(yīng)用最廣的內(nèi)酰胺類抗菌藥物據(jù)抗菌譜、抗菌作用、對內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性的不同，目前將頭孢菌素分為四（五）代,第一代頭孢菌素,頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢替唑、頭孢硫脒、五水頭孢唑啉主要用于需氧革蘭陽性球菌感染，僅對少數(shù)革蘭陰性桿菌有一定抗菌活性對于產(chǎn)酶金葡菌，作用類似耐酶青霉素對于鏈球菌，雖然對多數(shù)頭孢菌素比較敏感，但多數(shù)菌株仍對青霉素保持高敏，在此情況下，應(yīng)盡量用青霉素類,第一代頭孢菌素,對G+菌（除腸球菌、MRSA、PRSP外）有良好抗菌作用，包括MSSA、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌，尤其對葡萄球菌活性較強(qiáng)對G-菌作用較差，少數(shù)對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等由活性對內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定半衰期大多較短，不宜進(jìn)入GSF對腎臟有一定毒性,第一代頭孢菌素,頭孢噻吩即先鋒號，是最早應(yīng)用于臨床的頭孢菌素腎毒性比較大，國內(nèi)應(yīng)用較少頭孢唑林抗菌譜與頭孢噻吩相仿，對金葡菌的抗菌活性遜于頭孢噻吩，血藥濃度高，半衰期略長，對酶穩(wěn)定性較頭孢噻吩高，是國際上地位最高的第一代頭孢菌素，在外科預(yù)防用藥方面，國內(nèi)國際均首推頭孢唑林,第一代頭孢菌素,頭孢唑啉適用于感染較重的病例，與有腎毒性的抗菌藥或呋塞米聯(lián)合用藥時(shí)，會出現(xiàn)腎毒性頭孢拉定的抗菌作用較弱，單藥用于肺炎及更輕的感染，因其毒性低，不含鈉，更適用于老年人和新生兒，以及浮腫、心功不全和高血壓患者，有口服、肌注和靜脈多種劑型，臨床使用方便頭孢硫脒對腸球菌具有獨(dú)特的抗菌作用,第一代頭孢菌素,頭孢氨芐、頭孢羥氨芐頭孢氨芐的抗菌作用與頭孢拉定相似，口服用于上呼吸道、下尿路、腸道及輕度皮膚軟組織感染,第二代頭孢菌素,頭孢呋辛（酯）、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯對G+菌作用與第一代相似，對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌等G-菌作用增強(qiáng)，對銅綠假單胞菌無活性對內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在GSF中達(dá)一定濃度腎毒性較輕或無腎毒性敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中樞感染國際主流品種是頭孢呋辛和頭孢克洛,第二代頭孢菌素,頭孢呋辛對腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用良好，對大多數(shù)產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細(xì)菌極其穩(wěn)定，幾無腎毒性，能順利透過血腦屏障，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥頭孢替安的抗菌譜與頭孢呋辛相似，難以透過血腦屏障頭孢孟多對G-菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性不及頭孢呋辛,第二代頭孢菌素,頭孢呋辛酯僅供口服，與靜脈注射用藥可組成序貫給藥方案，其空腹給藥的生物利用度僅為33%，進(jìn)餐后可提高至50%，該片劑不可咬碎，只可吞服，故5歲以下小兒不宜選用頭孢克洛口服吸收良好，血藥濃度高，進(jìn)食對藥物吸收影響小頭孢丙烯口服吸收率較高（89%），臨床療效總體與頭孢克洛相似,第三代頭孢菌素,頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢匹胺、頭孢地嗪等對葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對肺炎鏈球菌（包括PRSP）、化膿性鏈球菌及其他鏈球菌屬有良好抗菌作用，非首選用藥對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等G-菌，包括腸桿菌科中的耐藥菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌作用良好多數(shù)對內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無腎毒性,第三代頭孢菌素,頭孢噻肟對腸桿菌科細(xì)菌的作用優(yōu)于其他第三代，其次為頭孢他啶、頭孢哌酮，但對銅綠假單胞菌的作用較差，在體內(nèi)代謝后使抗菌活性下降，在處理嚴(yán)重的革蘭陰性菌感染時(shí)需較大劑量第一個(gè)用于臨床的注射用第三代頭孢菌素，國內(nèi)耐藥性上升較快對于銅綠假單胞菌、沙雷菌屬等不發(fā)酵桿菌，頭孢他啶作用最強(qiáng)，其次是頭孢哌酮、頭孢噻肟，對不動桿菌屬、非發(fā)酵革蘭陰性菌也有一定作用，對免疫功能不全者感染具一定療效,第三代頭孢菌素,頭孢曲松的抗菌作用介于頭孢哌酮、頭孢噻肟兩個(gè)品種之間，透過血腦屏障的藥物濃度居頭孢菌素首位，半衰期為78h,一日劑量可單次或分2次給藥頭孢噻肟、頭孢曲松對G+菌活性好于其他三代頭孢，可用于對青霉素中等不敏感的肺炎鏈球菌（PISP）導(dǎo)致的下呼吸道感染40%的藥物經(jīng)膽汁排泄，更適用于肝膽系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染，肝或腎功能不全者使用也較為安全，藥物劑量的調(diào)整不很嚴(yán)格ADR：對腸道正常菌群有一定影響,第三代頭孢菌素,頭孢哌酮對銅綠假單胞菌、沙雷菌屬的作用僅次于頭孢他啶，對其它革蘭陰性菌的作用不如其他第三代品種，對內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，約70%的藥物自膽汁排泄，故適用于肝膽系統(tǒng)感染及腎功能不全者感染，如有梗阻性黃疸應(yīng)避免使用，因?yàn)榭赡芘判箿p少難以透過血腦屏障，易引起腸道菌群紊亂，且有明確的凝血功能障礙，大劑量長時(shí)間使用有引起出血傾向，同時(shí)應(yīng)用維生素K1可防止出血現(xiàn)象的發(fā)生少數(shù)患者可能出現(xiàn)戒酒硫樣反應(yīng)，在用藥期間和停藥后5天內(nèi)，病人不能飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物、食物、飲料用于G-菌包括銅綠假單胞菌感染如醫(yī)院獲得性肺炎，不適用于社區(qū)獲得性肺炎,第三代頭孢菌素,頭孢唑肟與頭孢噻肟相似，但體內(nèi)不代謝，半衰期稍長頭孢匹胺的分子結(jié)構(gòu)與藥理特性和頭孢哌酮相似，對銅綠假單胞菌的作用更優(yōu)，但對腸桿菌科細(xì)菌的作用稍差頭孢地嗪結(jié)構(gòu)與頭孢噻肟相似，最大特點(diǎn)是具有免疫調(diào)節(jié)作用,第三代頭孢菌素,頭孢地尼、頭孢克肟、頭孢妥侖匹酯、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對腸桿菌科細(xì)菌的抗菌作用強(qiáng)，但銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、腸球菌屬和不動桿菌屬等均對其耐藥口服吸收好，半衰期長，1日只需服藥12次,第三代頭孢菌素比較,第四代頭孢菌素,頭孢吡肟、頭孢噻利、頭孢匹羅、頭孢克定對G+菌的作用優(yōu)于第三代，與第二代相似，對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)對G-菌作用強(qiáng)，對腸桿菌屬等G-菌產(chǎn)生的AmpC酶穩(wěn)定較易穿透細(xì)菌的細(xì)胞外膜，有更多的藥物進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)，與酶的親和力更低，對廣譜內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定與細(xì)菌的PBP3有強(qiáng)大的親和力，對PBP2也有比較好的親和力，加強(qiáng)了抗菌能力,第四代頭孢菌素,多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染中性粒細(xì)胞減少致難治性感染耐藥肺炎鏈球菌感染,第四代頭孢菌素,頭孢吡肟對銅綠假單胞菌的抗菌作用與頭孢他啶相似或略差幾乎全部經(jīng)腎臟排泄，較少從肝膽系統(tǒng)排泄，對腸道菌群影響較小，腎功能減退者需減量老年人應(yīng)特別注意，患者可能肌酐正?；蚱?，但排泄功能下降，如果仍使用標(biāo)準(zhǔn)劑量就可能出現(xiàn)血藥濃度增高，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),第五代頭孢菌素,頭孢他洛林酯對大多數(shù)革蘭陽性菌有效，包括MRSA，肺炎鏈球菌(MDRSP)，耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)，萬古霉素中介金葡菌(VISA)，和耐萬古霉素腸球菌(VRE)均有良好的殺菌作用對卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌等呼吸系統(tǒng)病原體有較好的活性，對淋病奈瑟菌也有較好的活性成人社區(qū)獲得性細(xì)菌性肺炎（CABP）和急性細(xì)菌性皮膚和皮膚結(jié)構(gòu)感染（ABSSSI），包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）只應(yīng)用于已被證明或強(qiáng)烈懷疑是由多重耐藥或泛耐藥菌引起的感染,頭孢菌素類,各代頭孢菌素的大致比較,頭孢菌素類,具有與青霉素相似的藥理特性，屬繁殖期殺菌劑可用于嚴(yán)重感染和免疫缺陷患者感染的治療，與靜止期殺菌劑(氨基糖苷類)聯(lián)合?？色@協(xié)同作用組織分布好，部分品種可透過血腦屏障，第三代頭孢菌素還可透入房水，適用于各系統(tǒng)器官感染毒性低，能安全用于兒童、老人、孕婦及哺乳期婦女多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎功能適當(dāng)調(diào)整劑量,頭孢菌素類,中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松可能需要調(diào)整劑量比青霉素類對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且耐酸，過敏反應(yīng)率低，過敏性休克罕見抗菌譜對常見致病菌的覆蓋率高，使用價(jià)值更大對腸球菌和脆弱類擬桿菌的作用甚微各代頭孢菌素抗菌譜的側(cè)重點(diǎn)不同，較重的G菌感染宜選第一代，而較重的G菌感染宜選第三代、四代耐青霉素肺炎球菌對第三代頭孢菌素非常敏感,青霉素、頭孢菌素皮試,衛(wèi)生部規(guī)定：青霉素類藥物（包括所有的口服和靜脈制劑）需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細(xì)詢問病史，皮試結(jié)果必須結(jié)合病史才能避免假陽性或假陰性既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物家族史食物過敏史過敏性疾病如過敏性哮喘,青霉素、頭孢菌素皮試,頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率3%8%青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴(yán)重過敏史，如過敏性休克、剝脫性皮炎等，禁用頭孢菌素頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn),其他-內(nèi)酰胺類,頭霉素類氧頭孢烯類青霉烯類其他-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類單環(huán)類-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑,頭霉素類,來自鏈霉素的內(nèi)酰胺類抗生素，有A、B、C三型，以頭霉素C的抗菌作用最強(qiáng)頭霉素C在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素C相仿，但其頭孢烯母核的7位碳原子上有甲氧基，使頭霉素對多種內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，并增強(qiáng)了對脆弱類擬桿菌等厭氧菌的抗菌作用頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替坦,頭霉素類,對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌有效，活性較差，治療效果不佳，在治療過程中可能出現(xiàn)耐藥敏感菌所致呼吸道、泌尿道感染需氧菌與厭氧菌的混合感染，如腹腔感染腹腔或盆腔手術(shù)的預(yù)防用藥,頭霉素類,頭孢西丁抗菌譜與第二代頭孢菌素相似，對包括脆弱類擬桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性，毒性低，對內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定，對部分超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBL）也較穩(wěn)定腹部外科、婦產(chǎn)科、口腔科等G需氧菌及與厭氧菌混合感染的治療代替青霉素類、頭孢菌素類或慶大霉素等氨基糖苷類聯(lián)合甲硝唑、氯霉素或林可霉素的給藥方案，避免ADR產(chǎn)ESBL菌株感染的選用藥,頭霉素類,頭孢美唑與頭孢西丁相似，抗菌作用稍強(qiáng)，血藥濃度稍高難以透過血腦屏障，不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染兩者對需氧菌的作用相似，對脆弱類桿菌，頭孢西丁較強(qiáng)，對其他厭氧菌，頭孢美唑較強(qiáng)同劑量給藥，頭孢美唑的血藥濃度較頭孢西丁的高，更易發(fā)揮其抗菌作用頭孢替坦抗菌活性與頭孢西丁相似頭孢米諾為頭霉素衍生物，抗菌譜類似第三代頭孢,氧頭孢烯類,拉氧頭孢、氟氧頭孢抗菌譜與第三代頭孢菌素相似，且對各種厭氧菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，對銅綠假單胞菌有抗菌活性，對G+菌活性差，對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，血藥濃度高而持久，可透過血腦屏障約90%以原型經(jīng)腎臟排泄，消除半衰期為2.32.8h拉氧頭孢可能導(dǎo)致凝血酶原缺乏、血小板減少和功能障礙而引起凝血功能障礙和出血氟氧頭孢血藥濃度更高，未見出血等不良反應(yīng)G菌和厭氧菌的混合感染臨床應(yīng)用較少,青霉烯類,不同于碳青霉烯類，其分子結(jié)構(gòu)環(huán)上少了一個(gè)碳原子，影響了其抗菌活性法羅培南（國內(nèi)僅有口服制劑）抗菌譜廣，對包括ESBLs在內(nèi)的絕大多數(shù)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，活性較碳青霉烯類低呼吸道、泌尿道、皮膚、腹腔和盆腔等部位感染，主要用于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的反復(fù)發(fā)作性或復(fù)雜性尿路感染，輕、中度感染ADR：消化道癥狀,碳青霉烯類,抗菌譜極廣、抗菌作用甚強(qiáng)，對G菌、G菌、需氧菌與厭氧菌均具有良好作用對質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs、染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的頭孢菌素酶（AmpC酶）高度穩(wěn)定可被金屬內(nèi)酰胺酶水解滅活，造成碳青霉烯類抗生素耐藥NDM-1金屬酶多重耐藥或產(chǎn)ESBL的菌株引起的嚴(yán)重G菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，是治療產(chǎn)ESBL菌株感染療效最佳的品種,碳青霉烯類,分類,厄他培南,對大多數(shù)腸桿菌的體外活性較亞胺培南強(qiáng)，對產(chǎn)ESBLs的G-菌有效，對厭氧菌效果好對銅綠假單胞菌、不動桿菌屬無效使用后不增加細(xì)菌對碳青霉烯類的耐藥性，對正常菌群幾無影響半衰期較長，可每天1次給藥1g，qd，兒童15mg/kg，q12h輕、中度腹腔感染，社區(qū)肺炎，盆腔感染，泌尿系統(tǒng)感染等不推薦在3個(gè)月以下的嬰兒中使用,亞胺培南西司他丁,亞胺培南可被腎脫氫肽酶-所水解滅活，故應(yīng)與等量西司他丁合用，同時(shí)也影響其腎毒性對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性對嗜麥芽窄食單胞菌、部分洋蔥伯克霍爾德菌、屎腸球菌和對甲氧西林耐藥的葡萄球菌耐藥對葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強(qiáng)腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎500mg1g，q8hq6h,亞胺培南西司他丁,在劑量大、滴速過快時(shí)可引起中樞毒性反應(yīng)，特別是老年人、腎功能不全者、有中樞神經(jīng)疾病史或癲癇病史者更易發(fā)生，表現(xiàn)為肌顫、肢體抽搐，甚至有癲癇樣發(fā)作不用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染盡可能限用于對其他藥物耐藥的G-菌感染、嚴(yán)重需氧菌和厭氧菌混合感染的治療以及病因未明的嚴(yán)重感染、免疫缺陷者感染的經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重銅綠假單胞感染時(shí)，應(yīng)與氨基糖苷類等其他具抗銅綠假單胞菌活性的藥物聯(lián)合應(yīng)用，并定期進(jìn)行藥敏試驗(yàn),美羅培南,對大多數(shù)革蘭陽性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強(qiáng)的抗菌活性對G+菌的作用稍次于亞胺培南西司他丁，對各種G菌包括銅綠假單胞菌、腸桿菌科的細(xì)菌為優(yōu)，對厭氧菌的活性相仿對嗜麥芽窄食單胞菌、屎腸球菌和對甲氧西林耐藥的葡萄球菌耐藥對腎脫氫肽酶穩(wěn)定可透過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性低于亞胺培南西司他丁鈉，與帕尼培南倍他米隆相似，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染500mg2g，q8h,帕尼培南倍他米隆,抗菌作用于亞胺培南西司他丁鈉相似，對銅綠假單胞菌的作用稍差，對G+菌的作用較強(qiáng)倍他米隆無抗菌活性，為近端小管有機(jī)陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑，通過抑制帕尼培南向皮質(zhì)轉(zhuǎn)移而減少后者在腎組織中蓄積，降低帕尼培南的腎小管毒性對人腎脫氫肽酶穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較亞胺培南西司他丁鈉低呼吸系統(tǒng)感染，泌尿系統(tǒng)感染，外科、婦產(chǎn)科感染，兒科呼吸及泌尿系感染，腦膜炎500mg1g，bid，兒童3060mg/kg.d，分3次，可用至100mg/kg.d,比阿培南,與亞胺培南相比無特殊臨床、藥代學(xué)與藥理學(xué)特點(diǎn)重癥感染臨床證據(jù)有限對G-菌、G+菌、厭氧菌作用等同于亞胺培南對銅綠假單胞菌、不動桿菌有效對嗜麥芽窄食單胞菌、屎腸球菌和對甲氧西林耐藥的葡萄球菌耐藥下呼吸道感染、復(fù)雜泌尿系感染、重癥復(fù)雜腹腔感染300mg，bid（日本）或500mg，tid（北歐）,碳青霉烯類,不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇史等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)避免使用該類藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者有指征應(yīng)用美羅培南或帕尼培南時(shí)，仍需嚴(yán)密觀察抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)腎功能不全者應(yīng)減量使用,單環(huán)類,氨曲南作用于PBP3不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，同時(shí)對細(xì)菌產(chǎn)生的大多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定窄譜，僅對大多數(shù)需氧G-菌有很強(qiáng)的抗菌活性可透過血腦屏障化學(xué)結(jié)構(gòu)不同與其他內(nèi)酰胺類抗生素，無交叉過敏反應(yīng),-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其復(fù)方制劑,克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦具有微弱的抗菌作用，舒巴坦對不動桿菌屬具有良好抗菌活性內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時(shí)，可保護(hù)內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性的作用不增強(qiáng)對內(nèi)酰胺