帶狀皰疹診治熱點(diǎn)問題及進(jìn)展.doc

帶狀皰疹診治熱點(diǎn)問題及進(jìn)展 帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）引起的常見急性病毒感染性皮膚病，VZV在體內(nèi)以潛伏狀態(tài)存在，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)被激活，并傳遞到皮膚引起帶狀皰疹。帶狀皰疹具有一定的傳染性，接觸無(wú)免疫保護(hù)人群后可能使其患水痘，最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)。本文綜述了帶狀皰疹診治熱點(diǎn)問題及進(jìn)展。1 帶狀皰疹的特殊類型及易誤診問題一些特殊表現(xiàn)的帶狀皰疹容易造成漏診或誤診，如遇到皮疹尚未出現(xiàn)的前驅(qū)期或表現(xiàn)為頓挫型帶狀皰疹時(shí)，可能將其神經(jīng)痛將其診斷為其他疾病，如心絞痛，肋間神經(jīng)炎，消化道潰瘍等，從而耽誤病情。另外，需與一些特殊類型疾病的鑒別診斷。單純皰疹病毒（HSV）感染的皮損呈線性時(shí)，稱之為帶狀皰疹樣的HSV，此類疾病易與皮損數(shù)目少、局限于一個(gè)位置的帶狀皰疹相混淆。在診斷不確定，特別是面部或生殖器區(qū)域發(fā)生皰疹時(shí)，建議進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）檢測(cè)以明確診斷。帶狀皰疹偶爾也有與接觸性皮炎混淆，鑒別要點(diǎn)為后者有接觸史，皮疹與神經(jīng)分布無(wú)關(guān)，自覺燒灼、瘙癢，無(wú)明顯神經(jīng)痛。 播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹中的嚴(yán)重類型，表現(xiàn)為在帶狀皰疹的基礎(chǔ)上全身泛發(fā)的水皰，水皰通常不是群集的，而是類似水痘樣呈臍凹狀散在分布，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮膚壞死及血皰，病毒播散至內(nèi)臟，并發(fā)腦膜炎、肺炎、心肌炎、肝炎等，威脅患者生命。雙側(cè)帶狀皰疹指皮損累及雙側(cè)多神經(jīng)節(jié)段，水皰簇集分布，以胸腰段和面神經(jīng)為主。既往報(bào)道，播散性帶狀皰疹及雙側(cè)帶狀皰疹多發(fā)生在高齡體弱及腫瘤患者，但隨著近年來(lái)糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，其報(bào)道愈發(fā)常見，并時(shí)常有低齡患者的報(bào)道。播散性帶狀皰及雙側(cè)帶狀皰疹病情危重，有一定的死亡率，多數(shù)患者免疫水平低下，需及時(shí)予以抗病毒、止痛、提高機(jī)體免疫力等聯(lián)合治療，由于糖皮質(zhì)激素易加重病毒的擴(kuò)散，故不建議使用。 2 帶狀皰疹臨床防治進(jìn)展2.1帶狀皰疹的規(guī)范化治療在沒有其他復(fù)雜危險(xiǎn)因素情況下，帶狀皰疹通常是一種自限性疾病，治療的原則是及早、足量、足療程；治療的目的是減輕皮損、降低急性帶狀皰疹相關(guān)疼痛（acute zoster-associated pain, ZAP）的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，從而改善患者生活質(zhì)量；而在免疫低下或其他易感患者中，治療目標(biāo)則延伸到減少伴隨并發(fā)癥的發(fā)生。抗病毒藥物的系統(tǒng)使用已證實(shí)可以減輕皮膚癥狀并降低ZAP的持續(xù)時(shí)間或嚴(yán)重性。常用抗病毒藥物有阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等。通常認(rèn)為抗病毒治療的最佳時(shí)機(jī)為發(fā)疹的48-72h。阿昔洛韋口服生物利用度低，僅為15-20%，常需靜脈給藥，而靜脈給藥有引起腎功能不全、腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。伐昔洛韋、泛昔洛韋口服吸收較好，生物利用度高，是臨床上治療無(wú)并發(fā)癥帶狀皰疹最常用的口服藥物。推薦的藥物劑量為阿昔洛韋0.4g，每日5次口服；伐昔洛韋1g，每日3次口服；泛昔洛韋250mg，每日3次口服；抗病毒療程為7-10d，或至皮損結(jié)痂。另外，及時(shí)使用抗病毒藥物治療帶狀皰疹可減緩病毒的復(fù)制、背根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒載量。但是需要指出的是，雖然有一些證據(jù)表明在疾病發(fā)展早期的抗病毒治療可以降低PHN的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，但目前的研究結(jié)果尚未完全一致。在及時(shí)規(guī)范的系統(tǒng)抗病毒藥物治療的基礎(chǔ)上，給予鎮(zhèn)靜止痛類，免疫調(diào)節(jié)類、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物等也是常用的系統(tǒng)治療方法。應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛類藥物緩解患者疼痛是帶狀皰疹治療中的重要環(huán)節(jié)，急性期疼痛明顯的患者可盡早應(yīng)用抑制中樞興奮類的藥物如多塞平、阿米替林等。嚴(yán)重的神經(jīng)痛，選用抗癲癇藥如普瑞巴林、加巴噴丁等。臨床上選用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑如維生素B1，維生素B12等，目前尚無(wú)臨床證據(jù)支持其在緩解神經(jīng)痛及預(yù)防PHN發(fā)生方面的肯定療效，而近年來(lái)研究表明，帶狀皰疹神經(jīng)痛的發(fā)生多為功能性的神經(jīng)電生理變化，并沒有明顯的器質(zhì)性神經(jīng)病變，因此在帶狀皰疹的治療中并不建議常規(guī)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)制劑。同時(shí)，臨床上期待提高帶狀皰疹患者免疫力，選用免疫調(diào)節(jié)劑如胸腺肽、卡介菌多糖核酸等，目前并沒有效證據(jù)支持其肯定療效，故在帶狀皰疹急性期，無(wú)適應(yīng)癥時(shí)并不建議常規(guī)選用。此外，針對(duì)帶狀皰疹的局部治療、物理治療及中西醫(yī)結(jié)合治療具有一定的輔助作用，包括皮損處選用生理鹽水、3硼酸溶液等清洗或濕敷，無(wú)明顯滲出時(shí)外用3阿昔洛韋乳膏、l噴昔洛韋乳膏等。常見的物理療法有激光、紫外線、紅外線、高壓氧、磁場(chǎng)、頻譜、微波等,均在促進(jìn)皰疹的吸收、結(jié)痂，緩解、治愈神經(jīng)痛等方面具有良好的臨床療效及安全性。中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹，即在抗病毒治療的基礎(chǔ)上，加用中藥或針灸的方法促進(jìn)止皰、止痛、治愈等，在長(zhǎng)期實(shí)踐中證實(shí)了祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)帶狀皰疹的療效，但仍需有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以證實(shí)。2.2 新型抗病毒藥物在帶狀皰疹治療中的使用溴夫定是胸苷類似物，與阿昔洛韋具有相似的作用機(jī)制，主要是抑制病毒的復(fù)制。由于這種過程只在病毒感染的細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行，因此其抗病毒作用具有高度的選擇性。溴夫定在歐洲獲批準(zhǔn)用于帶狀皰疹和單純皰疹性角膜炎的治療。伐馬洛韋（EPB-348）的作用機(jī)制與阿昔洛韋相似，對(duì)HSV-1，HSV-2，VZV和EBV具有較高的活性，尤其是其抗VZV活性高于阿昔洛韋。但類似于其他抗病毒藥，伐馬洛韋也已顯示出對(duì)突變胸苷激酶突變的抗性。同時(shí)一項(xiàng)關(guān)于帶狀皰疹治療的II期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，與伐昔洛韋相比，伐馬洛韋并沒有顯示出更大的優(yōu)勢(shì)，這主要是由于其會(huì)引起惡心、頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)。新型抗病毒藥FV-100屬于雙環(huán)核苷類似物，每日口服給藥1次足以維持血藥濃度在EC 50以上。2013年，用于評(píng)估FV-100治療帶狀皰疹的安全性和有效性的II期臨床試驗(yàn)完成，但試驗(yàn)結(jié)果尚未公布。近期，據(jù)ContraVir Pharmaceuticals報(bào)道，該藥物的III期臨床試驗(yàn)已開始啟動(dòng)。2.3糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的共識(shí)與爭(zhēng)論是否使用糖皮質(zhì)激素在VZV感染的治療中存在一定的爭(zhēng)議，一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可緩解炎癥反應(yīng)，減輕神經(jīng)元損傷，進(jìn)而緩解疼痛，有利于預(yù)后。但也有研究者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，可引起病毒擴(kuò)散，不利于預(yù)后。現(xiàn)有的絕大多數(shù)臨床報(bào)道均顯示激素未促使病毒感染的血行播散,誘發(fā)帶狀皰疹的播散及感染的加重。偶見的不良反應(yīng)有報(bào)道稱面部帶狀皰疹靜滴地塞米松后所引起帶狀皰疹泛發(fā)并腦膜腦炎，及有慢性皮膚病史的患者使用糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹后誘發(fā)紅皮病等。根據(jù)最新發(fā)表于Cochrane的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，通過對(duì)787例使用糖皮質(zhì)激素治療的帶狀皰疹病例數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示急性期激素治療并不能有效預(yù)防PHN的發(fā)生；但短期激素治療能緩解帶狀皰疹急性發(fā)作期的疼痛，加速皮損愈合，可作為急性期的輔助治療措施。關(guān)于糖皮質(zhì)激素在帶狀皰疹治療中的應(yīng)用，通常主張?jiān)谧懔靠共《舅幬飸?yīng)用的基礎(chǔ)上，病變?cè)缙?出疹5d以內(nèi))的50歲以上中老年患者出現(xiàn)皮損較重，疼痛明顯時(shí)，排除禁忌證后適當(dāng)使用中小劑量激素作為輔助療法, 起始劑量成人潑尼松為30-40 mg/d，分2-3次口服，每7天減少10 mg左右，3周為1個(gè)療程。3 帶狀皰疹疫苗研究及應(yīng)用進(jìn)展預(yù)防VZV再激活引起的帶狀皰疹與PHN的最佳策略是使用疫苗。默沙東制藥公司研發(fā)的VZV減毒活疫苗ZOSTAVAX是目前唯一獲批準(zhǔn)上市的帶狀皰疹疫苗， ZOSTAVAX于2006年經(jīng)美國(guó)食品藥品管理局（Foodand Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)上市，目前該疫苗已經(jīng)在美國(guó)、歐盟、澳大利亞等60 多個(gè)國(guó)家及地區(qū)被批準(zhǔn)用于50歲以上的中老年人群18，但尚未在我國(guó)上市。已有資料顯示該疫苗可有效降低帶狀皰疹及PHN的發(fā)生率。