股骨粗隆間骨折 PPT課件.ppt

股骨粗隆間骨折 股骨轉(zhuǎn)子間骨折 1 粗隆間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折 2 3 轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率與種族 性別 地區(qū)有關(guān) 20世紀(jì)80年代美國(guó)資料顯示女性為63 10萬(wàn) 年 男性為34 10萬(wàn) 年 王亦璁 骨與關(guān)節(jié)損傷 第四版 2007 1179老年人常見(jiàn)損傷 患者平均年齡70歲 比股骨頸骨折患者高5 6歲 由于轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富 不愈合發(fā)生少 但甚易發(fā)生髖內(nèi)翻 高齡患者長(zhǎng)期臥床引起并發(fā)癥較多 病死率為15 20 胥少汀 實(shí)用骨科學(xué) 第三版 2005 708 4 AO臨床資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果股骨近端骨折發(fā)生率為1 2 2 0 股骨近端骨折中 轉(zhuǎn)子間骨折35 7 31 A1 A2 轉(zhuǎn)子間反向骨折7 3 31 A3 轉(zhuǎn)子下骨折3 2 5 6 股骨頸的長(zhǎng)軸與股骨干縱軸之間形成的角度稱為頸干角 又稱內(nèi)傾角 正常值在110 140 之間 男性平均為132 女性平均為127 頸干角隨年齡的增大而減小 兒童的頸干角大于成年人 兒童平均為151 頸干角大于正常值為髖外翻 小于正常值為髖內(nèi)翻 7 人體股骨頸的中軸線與股骨內(nèi)外髁中點(diǎn)間的連線形成的夾角即為前傾角 又稱扭轉(zhuǎn)角 正常范圍在12 15 之間 8 股骨距 位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸 體連接部的內(nèi)后方的致密骨板 是股骨體后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)向松質(zhì)內(nèi)的延伸 是股骨上端偏心性受載的著力點(diǎn) 9 外側(cè)壁概念 股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)是滑動(dòng)加壓螺釘進(jìn)入股骨頭的部位 是影響穩(wěn)定的重要因素由以前認(rèn)識(shí)的4部分 增加到5部分 股骨頭頸骨塊 股骨干 大粗隆 小粗隆 后內(nèi)側(cè)骨塊 外側(cè)壁 10 年輕患者骨折多由高能量損傷所致 如交通傷 墜落傷 老年人骨質(zhì)疏松 多為生活傷 如床上滑落或行走跌倒引起 直接暴力 大轉(zhuǎn)子部位受到直接撞擊 如跌倒時(shí)身體側(cè)方著力倒地 或高能量損傷硬物體直接作用于髖部 間接暴力 身體扭轉(zhuǎn) 髖部受到內(nèi)翻和向前成角的應(yīng)力作用 小轉(zhuǎn)子為支點(diǎn) 受到強(qiáng)烈擠壓同時(shí)抑或有髂腰肌牽拉作用 形成蝶形骨塊 大轉(zhuǎn)子因受臀中肌的強(qiáng)烈牽拉亦可形成分離骨塊 11 骨折分型的目的在于判斷傷情 估計(jì)預(yù)后并指導(dǎo)治療Evans分型I型為順轉(zhuǎn)子間型其中 型1度和 型2度屬于穩(wěn)定型 型3度 型4度和 型屬于不穩(wěn)定型 Evans認(rèn)為穩(wěn)定性的關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性是否存在或復(fù)位后能否恢復(fù) 型為反轉(zhuǎn)子間型 由于內(nèi)收肌的作用 骨折遠(yuǎn)端向內(nèi)側(cè)移位 12 13 Evans Jensen分型 Jensen對(duì)于Evans分型進(jìn)行了改進(jìn) 基于大小轉(zhuǎn)子是否受累及復(fù)位后骨折是否穩(wěn)定而分為五型 與Evans比去除了反轉(zhuǎn)子間型 將失去后外側(cè)及內(nèi)側(cè)支持的骨折類型 大 小轉(zhuǎn)子和股骨距骨折 定義為不穩(wěn)定骨折 型 2骨折片段 骨折無(wú)移位 型 2骨折片段 骨折有移位 型 3骨折片段 因?yàn)橐莆坏拇筠D(zhuǎn)子片段而缺乏后外側(cè)支持 型 3骨折片段 由于小轉(zhuǎn)子或股骨矩骨折缺乏內(nèi)側(cè)支持 型 3骨折片段 缺乏內(nèi)側(cè)和外側(cè)的支持 為 型和 型的結(jié)合 14 Jensen研究發(fā)現(xiàn) 型骨折94 復(fù)位后穩(wěn)定 型骨折33 復(fù)位后穩(wěn)定 型骨折21 復(fù)位后穩(wěn)定 型骨折8 復(fù)位后穩(wěn)定 Jensen指出大小轉(zhuǎn)子的粉碎程度與復(fù)位后骨折的穩(wěn)定性成反比 Jensen等在Evans分型的基礎(chǔ)上改良 應(yīng)用更廣 研究表明 Jensen等改良的Evans分型為判斷復(fù)位后的穩(wěn)定性和骨折再次移位的風(fēng)險(xiǎn)提供了最為可靠的預(yù)測(cè) JensenJS MichaelsenM TrochantericfemoralfracturetreatedwithMclaughlinosteosynthesis J ActaOrthopScand 1975 46 5 795803 JensenJS Classificationoftrochantericfracture J ActaOrthopScand 1980 51 5 803810 15 AO分型A1型 經(jīng)轉(zhuǎn)子的簡(jiǎn)單兩部分骨折 內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)仍有良好的支撐 外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好 1 沿轉(zhuǎn)子間線 2 通過(guò)大轉(zhuǎn)子 3 通過(guò)小轉(zhuǎn)子 A2型 經(jīng)轉(zhuǎn)子的粉碎骨折 內(nèi)側(cè)皮質(zhì)在 2個(gè)平面上骨折 但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好 1 有一內(nèi)側(cè)骨折塊 2 有數(shù)塊內(nèi)側(cè)骨折塊 3 在小轉(zhuǎn)子下延伸超過(guò)1cm A3型 反轉(zhuǎn)子間骨折 外側(cè)皮質(zhì)也有骨折 1 斜形 2 橫形 3 粉碎 通常A1 1到A2 1被認(rèn)為是穩(wěn)定 A2 2到A3 3被認(rèn)為是不穩(wěn)定 AO分型便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 既對(duì)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有形態(tài)學(xué)描述 又可對(duì)于預(yù)后作出判斷 同時(shí)在內(nèi)固定物的選擇方面也可出建議 16 臨床表現(xiàn) 1 外傷史 2 腫脹 瘀斑 疼痛 活動(dòng)功能障礙 外旋短縮畸形 腫脹 壓痛及叩擊痛 骨擦音 感 3 X光片可了解骨折的分型 與股骨頸骨折相似 鑒別診斷 1 囊外骨折 沒(méi)有關(guān)節(jié)囊制約 外旋短縮畸形比股骨頸骨折更明顯 2 局部血腫相對(duì)嚴(yán)重 可有較廣泛的皮下淤血 3 壓痛點(diǎn) 17 治療方法 一 非手術(shù)治療 牽引治療 二 手術(shù)治療 內(nèi)固定 人工關(guān)節(jié)置換 18 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療基本已被放棄 僅步行障礙 疼痛不大和預(yù)期壽較短的患者采用非手術(shù)治療 且需要特別加強(qiáng)護(hù)理 在20世紀(jì)60年代 horowitz報(bào)到轉(zhuǎn)子間骨折采用牽引治療病死率達(dá)34 6 而采用內(nèi)固定治療病死率僅為17 5 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué) 11版2009 12 第3卷 2538對(duì)穩(wěn)定或不穩(wěn)定性骨折應(yīng)分別牽引至8 12周 另有一種觀點(diǎn)認(rèn)為對(duì)于已無(wú)行走可能的病人 一旦耐受可以不顧及骨折位置及愈合情況就早期開(kāi)始活動(dòng) 以減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生 19 手術(shù)治療 手術(shù)治療的目的為骨折復(fù)位 可靠固定 盡可能早地使患者離床活動(dòng) 減少因長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的各種并發(fā)癥 手術(shù)方式 簡(jiǎn)單固定類 包括外固定架 多根空心螺絲釘?shù)?髓外釘板系統(tǒng) Jewett釘板 DHS DCS 解剖型鎖定鋼板等 髓內(nèi)固定系統(tǒng) Gamma釘 PFN PFNA等 人工關(guān)節(jié)置換 20 治療方法 影響內(nèi)固定效果的因素 1 骨質(zhì)量2 骨折類型3 固定方法選擇4 復(fù)位情況及內(nèi)置物的植入位置5 老年人術(shù)后康復(fù)階段的依從性 21 治療方法 復(fù)位 切開(kāi) 閉合 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 前后位X線可見(jiàn)到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨接觸良好 側(cè)位X線顯示后側(cè)皮質(zhì)接觸良好 觀點(diǎn) 小粗隆骨塊的處理 粗隆間骨折的穩(wěn)定程度同后內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)狀態(tài) 小粗隆是否完整有很大關(guān)系 術(shù)中為獲小粗隆骨折塊復(fù)位固定 多需要較大范圍顯露 此外許多小粗隆骨塊本身即為粉碎性 或存在隱裂 勉強(qiáng)拉力釘固定也難獲后內(nèi)側(cè)的可靠支持 如選用髓內(nèi)器材 再用其他手段固定小粗隆骨塊也有一定難度 同時(shí)增加手術(shù)創(chuàng)傷 如果主要骨折段復(fù)位滿意 固定物置放達(dá)到要求 術(shù)后8 10周內(nèi)嚴(yán)格指導(dǎo)功能鍛煉 多數(shù)可達(dá)良好愈合 并非強(qiáng)求將小粗隆骨塊復(fù)位固定 22 治療方法 內(nèi)置物的植入位置選擇股骨頭頸骨質(zhì)量最好的部位進(jìn)行內(nèi)固定至為重要內(nèi)固定物應(yīng)該位于股骨頭頸的中央或稍偏下方股骨頭頸的前上方為骨質(zhì)最差的部位 23 內(nèi)置物的植入位置 股骨頭頸中央或稍偏下方避免置于后上方 24 Baumgaertner提出TAD Tip ApexDistance 即尖頂距 是內(nèi)固定物穩(wěn)定性的一個(gè)重要指標(biāo) 正側(cè)位X片上拉力螺釘尖至股骨頭 頸中軸線與股骨頭關(guān)節(jié)面交點(diǎn)的距離經(jīng)校正放大率后 兩數(shù)值之和 BaumgaertnerMR CurtinSL LindskogDM KeggiJM Thevalueofthetip apexdistanceinpredictingfailureoffixationofperitrochantericfracturesofthehip JBoneJointSurgAm 1995 77 1059 25 尖頂距 TAD 計(jì)算公式 1 沒(méi)有校正X線放大率時(shí) TAD Xap Dtrue Dap Xlat Dtrue Dlat 公式中Xap指在正位X線上所測(cè)的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離 Dtrue指拉力螺釘本身的直徑 多家公司的拉力螺釘直徑均為8mm Dap指正位X線片上所測(cè)拉力螺釘直徑 Dtrue Dap即正位X線上需校正的放大倍數(shù) Xlat在側(cè)位X線片上所測(cè)的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點(diǎn)的距離 Dlat指在側(cè)位X線上所測(cè)的拉力螺釘直徑 Dtrue Dlat即側(cè)位X線片上需校正的放大倍數(shù) 26 螺釘脫落的概率和TAD值呈正比 當(dāng)平均TAD值從25mm降低至20mm時(shí) 螺釘脫落引起的固定失敗率從8 降低到0 研究者鼓勵(lì)在術(shù)中常規(guī)測(cè)量TAD值 如果導(dǎo)針位置表明TAD值大于25mm 他們建議重新復(fù)位并重新植入導(dǎo)針 27 治療方法 28 簡(jiǎn)單固定類 包括外固定架 多根空心螺絲釘 空心釘 等 此類固定的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小 費(fèi)用較低 采用外固定架的缺點(diǎn)是固定強(qiáng)度有限 可用于穩(wěn)定性骨折 如Evans a b 患者帶架期間活動(dòng)不方便 影響生活質(zhì)量 需要針道護(hù)理 有一定的針道感染率 采用空心釘治療 3枚6 4mm空心螺釘 只適用于高齡 身體狀態(tài)差 難以耐受麻醉或較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)從操作者 此法的固定強(qiáng)度較低 29 髓外釘板系統(tǒng) Jewett釘板 DHS DCS PCCP 解剖型鎖定板等 典型代表為Jewett釘板及動(dòng)力加壓螺釘 解剖型鎖定板 30 Jewett釘板 鋼板與釘結(jié)合一起 有固定頸干角 90 135 此固定釘及板一體 抗彎強(qiáng)度大 不足 a 當(dāng)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎不穩(wěn)定時(shí) 應(yīng)力集中于釘板結(jié)合部 長(zhǎng)時(shí)間疲勞易發(fā)生鋼板折彎或折斷 b 骨折愈合中 骨折端嵌插時(shí) 因無(wú)靜力或動(dòng)力加壓作用 釘尖穿破股骨頭 或者松動(dòng) 髖內(nèi)翻 c 因頸干角固定 操作上有一定困難 70年代之前風(fēng)靡一時(shí) DHS出現(xiàn)后退出歷史舞臺(tái) 31 動(dòng)力加壓螺釘 動(dòng)力加壓螺釘主要指以Richard釘為代表的加壓髖螺釘 它是Pohl于1951年設(shè)計(jì) 由Schumpelik于1955年開(kāi)始應(yīng)用 1970年起在世界范圍普遍開(kāi)展 該釘具有加壓和滑動(dòng)雙重功能 允許近端粉碎骨折塊壓縮 使骨折端自動(dòng)靠攏得到穩(wěn)定 可早期活動(dòng)和負(fù)重 后經(jīng)AO ASIF系統(tǒng)改進(jìn)稱之為動(dòng)力髖螺釘 DHS 32 DHSDynamicHipScrew動(dòng)力髖螺釘 以一根粗大寬螺紋的拉力螺釘與套管鋼板及加壓螺釘連接 拉力螺釘?shù)慕藶榇致菁y 遠(yuǎn)端有滑動(dòng)槽 側(cè)鋼板改為帶套筒鋼板 粗螺釘可在套筒上滑動(dòng) 在復(fù)位及骨折愈合過(guò)程中可使兩骨折端靠攏 產(chǎn)生靜力加壓作用 對(duì)于順轉(zhuǎn)子間骨折線骨折可獲得動(dòng)力加壓作用 當(dāng)局部肌肉收縮或下肢負(fù)重時(shí) 釘遠(yuǎn)端可在套筒的滑動(dòng)槽內(nèi)后退 使骨折斷端之間出現(xiàn)壓應(yīng)力 有利于促進(jìn)骨折愈合 33 DHS 主要特點(diǎn)為 1 螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強(qiáng) 即使在骨質(zhì)疏松的情況下亦能有效固定 2 套簡(jiǎn)內(nèi)滑行機(jī)制可避免釘端穿透股骨頭或髖臼 負(fù)重的壓力可直接傳導(dǎo)至骨 而非內(nèi)固定物 3 保持骨折端復(fù)位并嵌緊 減少不愈合 34 DHS 缺點(diǎn) 1 存在相對(duì)不穩(wěn)定 抗旋轉(zhuǎn)能力弱 2 用于骨質(zhì)疏松患者有一定螺釘切除率 尤其是當(dāng)拉力螺釘位置偏上時(shí) 3 因鋼板位于負(fù)重力線外側(cè) 固定力臂較大 不適用于逆轉(zhuǎn)子骨折 因?yàn)橹麽斈芑瑒?dòng) 故外側(cè)壁要完整 4 張力側(cè)髓外固定 要求內(nèi)側(cè)壓力側(cè)有支撐另外 由于此類器材不分左右側(cè) 而股骨頸存在前傾角 容易出現(xiàn)鋼板前緣貼附不佳 在使用較長(zhǎng)鋼板時(shí)更為突出 35 DCSDynamiccondylarscrew動(dòng)力髁螺釘 36 DCS DCS倒打主釘位置上移 可視為重建了外側(cè)壁 能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定 適用于各種粉碎性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間和轉(zhuǎn)子下骨折的一種良好的手術(shù)方法 優(yōu)點(diǎn) 1 動(dòng)力加壓拉力螺釘與鋼板呈近直角 符合髖部的生物力學(xué)要求 負(fù)重時(shí)負(fù)重力首先加于鋼板的短臂 然后在分散到各螺釘上 應(yīng)力分散 固定牢固 2 骨折處螺釘數(shù)量稍多 增加了牢固性 骨折區(qū)可橋接固定 從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 相比其他內(nèi)固定物 優(yōu)點(diǎn)不多 臨床文獻(xiàn)報(bào)道較少 37 DCS和95度切割鋼板治療反轉(zhuǎn)子骨折 38 解剖型鎖定板 39 解剖型鎖定板 解剖性LCP用于轉(zhuǎn)子間骨折有擴(kuò)大趨勢(shì) 文獻(xiàn)報(bào)道較少 效果不確切 相對(duì)于DHS及DCS LCP同屬髓外固定 但沒(méi)有滑動(dòng)加壓作用 故不具優(yōu)勢(shì) 相對(duì)于倒打LISS LCP沒(méi)有MIPO植入且沒(méi)有利用橋接原理 作為一個(gè)牢固的內(nèi)固定物 在巨大負(fù)荷下 可能會(huì)出現(xiàn)股骨頭松動(dòng)或鋼板斷裂 40 髓內(nèi)固定系統(tǒng) Gamma釘 PFN PFNA等 41 髓內(nèi)固定系統(tǒng) 對(duì)于穩(wěn)定骨折 髓內(nèi)固定相對(duì)于DHS沒(méi)有優(yōu)勢(shì) 術(shù)中髓內(nèi)器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨上端外側(cè)及股骨干骨折 限制了髓內(nèi)器械的應(yīng)用 對(duì)于不穩(wěn)定骨折 髓內(nèi)固定的力學(xué)性能更好 力臂更短 術(shù)后器械相關(guān)并發(fā)癥如股骨頭切割 髖內(nèi)翻 短縮和內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂概率更低 42 Gamma釘 Gamma釘形如 由三部分組成 近端頭頸加壓螺釘 彎曲10 短髓內(nèi)釘及遠(yuǎn)端兩枚鎖定釘 近端粗螺釘插入股骨頭頸處 并帶滑動(dòng)槽 與 形髓針成130 角鎖死在髓針近端孔 并可隨意回縮加壓 43 PFNProximalFemoralNail股骨近端髓內(nèi)釘 44 PFN 手術(shù)切口小 且遠(yuǎn)離骨折線 不破壞骨折周圍血運(yùn) 術(shù)中損傷小 出血少 PFN的構(gòu)造允許患者術(shù)后早期功能練習(xí) 在臨床骨科醫(yī)師指導(dǎo)下逐步負(fù)重 促進(jìn)骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù) 45 PFN Z 字效應(yīng) 兩螺釘承受的負(fù)荷不同 一枚承受張力負(fù)荷 另一枚承受壓力負(fù)荷 當(dāng)一枚螺釘退出時(shí) 另一枚就可能會(huì)進(jìn)一步穿透股骨頭 46 PFN 適應(yīng)癥 適用于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折 AO分型A1 A2 A3 和高位轉(zhuǎn)子下骨折 但不能用于股骨頭和頸的骨折 另外 以下幾種情況不宜選用PFN作為內(nèi)固定物 牽引閉合復(fù)位不佳 特別是前傾角復(fù)位不理想 骨髓腔比較窄 漏斗狀髓腔或股骨前彎較大者 縱行骨折線位于髓內(nèi)釘?shù)娜朦c(diǎn)處 插入髓內(nèi)釘易使骨折分離 47 PFNA proximalfemoralnailanti rotationblade股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘 是新改進(jìn)的PFN 股骨近端髓內(nèi)釘 系統(tǒng) 一方面繼承了原PFN的優(yōu)點(diǎn) 生物力學(xué)特點(diǎn)相同 另一方面在具體設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新 令固定更有效 操作更簡(jiǎn)單 48 PFNA 主釘長(zhǎng)度有四種型號(hào) 標(biāo)準(zhǔn)型240mm短型200mm超短型170mm加長(zhǎng)型300mm340mm380mm420mm 49 PFNA 主釘改進(jìn) 主釘設(shè)計(jì)為空心 置入方便 PFN的主釘為實(shí)心 入釘點(diǎn)定位需準(zhǔn)確 如果入釘點(diǎn)位置不佳 常導(dǎo)致主釘偏離髓腔中心或骨折移位 致插入困難 因此 PFNA操作更簡(jiǎn)單 創(chuàng)傷更小 符合微創(chuàng)原則 主釘有盡可能長(zhǎng)的尖端和凹槽設(shè)計(jì) 可使插入更方便并避免局部應(yīng)力的集中 減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率 50 PFNA 螺旋刀片同時(shí)具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定 刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑 4 5 9mm 確保最大程度的骨質(zhì)填壓以及理想的錨合力 打入刀片時(shí)可明顯感覺(jué)到填壓的過(guò)程 增強(qiáng)錨合力 生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明可提高抗切出能力 與PFN兩枚螺釘比 更適用于股骨頸細(xì)的患者 51 粉紅色為適應(yīng)范圍 PFNA 適應(yīng)癥 適用于幾乎所有的轉(zhuǎn)子間骨折 特別適合于不穩(wěn)定型骨折 如反轉(zhuǎn)子間骨折 及合并骨質(zhì)疏松者 PFNA 經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折 31 A1和31 A2 反轉(zhuǎn)子間骨折 31 A3 股骨頸基底部骨折高位轉(zhuǎn)子下骨折加長(zhǎng)型PFNA 低位轉(zhuǎn)子下骨折轉(zhuǎn)子部合并股骨干骨折病理性骨折仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率 如股骨頭穿出 因而無(wú)法完全取代其他內(nèi)固定 52 PFNA 53 人工關(guān)節(jié)置換 重度骨質(zhì)疏松并骨折粉碎 移位嚴(yán)重的極高齡患者可考慮一期行人工假體置換 是最直接快速有效的治療手段 但在運(yùn)動(dòng)能力低 要求不高 而且預(yù)期壽命不長(zhǎng)的高齡患者中 顯得意義不大 人工假體置換對(duì)個(gè)別骨折不愈合 內(nèi)固定失敗及病理性骨折的病人是一種有效的可選擇的方法 54 人工關(guān)節(jié)置換 比較明確需要置換假體的指征應(yīng)當(dāng)是 1 患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往存在有癥狀的病變 如股骨頭壞死 2 骨折呈嚴(yán)重粉碎性 閉合復(fù)位困難 骨質(zhì)嚴(yán)重疏松 內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者 3 內(nèi)固定失敗需要翻修的 55 手術(shù)時(shí)機(jī) 有關(guān)術(shù)前等待對(duì)死亡率影響的文獻(xiàn)報(bào)道和觀點(diǎn)尚有分歧 大多數(shù)老年患者常有多種內(nèi)科疾病 術(shù)前花費(fèi)12 24h進(jìn)行內(nèi)科疾病的診治較好 并受廣泛支持 但術(shù)前延誤時(shí)間不能太久 56 并發(fā)癥 肺炎褥瘡尿路感染深靜脈血栓肺栓塞精神錯(cuò)亂 譫妄髖內(nèi)翻內(nèi)固定物失效 57 外側(cè)壁破裂的后果 58 隱性失血 手術(shù)創(chuàng)傷較小對(duì)機(jī)體干擾很少但患者術(shù)后的恢復(fù)不如醫(yī)師預(yù)期的順利 術(shù)后大腿腫脹明顯 病人血色素下降明顯 往往有嚴(yán)重的貧血 延誤患者的康復(fù)過(guò)程 增加了并發(fā)癥的發(fā)生 譫妄 59 隱性失血 1983年Gross 首次提出了使用平均Hct計(jì)算循環(huán)血量的線性方程公式 1 總血紅細(xì)胞丟失量 Totalredbloodcellvolumeloss 術(shù)前血容量 Patientbloodvolume PBV 術(shù)前Hct 術(shù)后Hct 公式 2 術(shù)前血容量PBV可以通過(guò)Nadler等 5 方法計(jì)算 PBV k1 h3 k2 W k3 其中h為身高 單位為m W為體重 單位為Kg k為常數(shù) 男性k1 0 3669 k2 0 03219 k3 0 6041 女性k1 0 3561 k2 0 03308 k3 0 1833 公式 3 理論失血總量 公式 4 圍手術(shù)期實(shí)際失血量 隱性失血量 顯性失血量 根據(jù)手術(shù)前后Hct變化計(jì)算的理論失血總量 輸血量 GrossJB Estimatingallowablebloodloss correctedfordilution J Anesthesiology 1983 58 277 280 60 圍手術(shù)期隱性失血量Hiddenbloodlossinperioperativeperiod 回顧性分析2009年1月至7月 PFNA治療的69例股骨轉(zhuǎn)子間骨折使用Gross方程 根據(jù)身高 體重和手術(shù)前后的紅細(xì)胞壓積 Hct 變化 不用Hb變化 遵守使用Gross公式的補(bǔ)液要求入院后第二天早晨 空腹血常規(guī)術(shù)后第二 三天早晨 空腹血常規(guī) 61