肩袖疾病PPT課件.ppt

肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的診斷 1 功能解剖 靜力穩(wěn)定 肩關(guān)節(jié)是依靠肩盂和肱骨頭關(guān)節(jié)面的對(duì)合以及關(guān)節(jié)囊和韌帶結(jié)構(gòu)來提供靜力穩(wěn)定 動(dòng)力穩(wěn)定 依靠肩袖的肌肉肌腱聯(lián)合通過肱骨頭向肩盂施加壓力來提供穩(wěn)定 崗上肌 崗下肌 小圓肌止于大結(jié)節(jié) 肩胛下肌止于小結(jié)節(jié) 崗上肌位于上方 崗下肌和小圓肌位于后方 肩胛下肌位于前方 2 3 4 功能解剖 正常盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依靠肩關(guān)節(jié)周圍軟組織復(fù)雜二精細(xì)的協(xié)同作用來維持 小的應(yīng)力 由肩關(guān)節(jié)表面的對(duì)合性 關(guān)節(jié)內(nèi)固定容積 大氣壓以及關(guān)節(jié)液的粘附作用等相互抵消 中等應(yīng)力 依靠三角肌和肩袖肌肉協(xié)同收縮作用進(jìn)行對(duì)抗 較大應(yīng)力 由關(guān)節(jié)囊 盂唇結(jié)構(gòu)以及骨性結(jié)構(gòu)的限制來抵消 5 功能解剖 力偶 是肩關(guān)節(jié)內(nèi)部和外部肌群協(xié)同作用產(chǎn)生的力 它對(duì)肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)進(jìn)行精確調(diào)節(jié) 并為運(yùn)動(dòng)提供動(dòng)力 當(dāng) 力偶 中的一部分不起作用時(shí) 正常的肩關(guān)節(jié)功能將遭損害 并產(chǎn)生顯著的功能障礙 肩峰下間隙 位于肱骨頭與喙肩韌帶之間 肩袖間隙 是僅有關(guān)節(jié)囊的三角區(qū)域 它位于崗上肌腱前緣和肩胛下肌腱上緣之間 它覆蓋二頭肌腱 盂肱上韌帶和喙肱韌帶 喙肩弓 由喙突 喙肩韌帶和肩峰突起組成 肩袖的肌腱 肩峰下滑囊 肱二頭肌腱和肱骨頭近段都位于喙肩弓下 6 功能解剖 崗上肌出口 位于喙肩弓和崗上肌之間的肩鎖關(guān)節(jié)下方區(qū)域 肩峰下滑囊 是肩峰下前方結(jié)構(gòu) 上界與骨膜和肩峰下表面的喙肩韌帶緊密粘連并覆蓋 下方滑囊覆蓋在大結(jié)節(jié)基底部 肩袖肌腱上面和肩袖間區(qū) 后緣或 幕簾 一般位于肩峰中點(diǎn)下方 約略與肩鎖關(guān)節(jié)的后緣成一直線 滑囊向前延伸至三角肌和喙突下方的肩峰邊緣 向內(nèi)延伸至肩鎖關(guān)節(jié)的下面 向外至肩峰外側(cè)7 8mm 在肩峰外緣附近經(jīng)常有個(gè)滑囊皺褶 它把肩峰下間隙和三角肌下間隙分開 這個(gè) 棚架 通常不完整 但它可以是完整的 并形成兩個(gè)獨(dú)立的滑囊間隙 副肩峰 是肩峰四個(gè)骨化中心 肩峰前 中 后和基地部骨化中心 其中的一個(gè)未愈合 最常見的融合障礙是在中和后肩峰之間 發(fā)生率在1 15 60 為雙側(cè) 在X線腋位像上顯示最好 7 肩峰下間隙 肱骨頭與喙肩韌帶之間肩峰喙肩韌帶喙突肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)容物 肩峰下滑囊 肩袖 二頭肌長(zhǎng)頭腱 8 肩袖間隙 9 崗上肌出口 10 喙肩韌帶 11 肩部滑囊 12 肩袖疾病和撞擊綜合癥 肩袖疾病包括肌腱炎 部分?jǐn)嗔?完全斷裂和廣泛斷裂 隨年齡增加 肩峰的變化 內(nèi)在的肌腱退變和出口的撞擊均是導(dǎo)致肩袖斷裂的因素 肩袖疾病和撞擊綜合癥首先要同其他疾病區(qū)分 如神經(jīng)根型頸椎病 肩鎖關(guān)節(jié)炎 神經(jīng)卡壓癥 粘連性關(guān)節(jié)囊炎 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)和盂肱關(guān)節(jié)炎 其次在治療前還要區(qū)分是出口撞擊還是內(nèi)在喙突撞擊 13 撞擊綜合癥 1972年Neer提出肩撞擊綜合癥概念 解剖發(fā)現(xiàn)盂緣骨刺和肩峰前突下表面骨贅形成 認(rèn)為是由于肩袖與肱骨頭反復(fù)撞擊和喙肩韌帶牽拉所致 并提出撞擊綜合癥連續(xù)病程的概念 在診斷方面提出用利多卡因作診斷性試驗(yàn) 對(duì)單純的撞擊綜合癥和其他病變的鑒別有很大幫助 其他概念 Codman等認(rèn)為內(nèi)源性肩袖退變是原發(fā)病因 而肩峰下改變是繼發(fā)的 他提出繼發(fā)性撞擊概念 當(dāng)退變引起疼痛和崗上肌無力 使肱骨頭下沉?xí)r上提的功能減弱 從而使三角肌將肱骨頭向上的移動(dòng)的力量成為主力而造成肩袖繼發(fā)性撞擊肩峰 支持它是繼發(fā)性現(xiàn)象的理論依據(jù)是病人在康復(fù)之后癥狀明顯改善 退變?cè)斐善胶?力偶 破壞 導(dǎo)致肱骨頭上移和撞擊 14 撞擊綜合癥 撞擊綜合征 肩峰下間隙內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；蛴垭抨P(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致在肩上舉過程中 肩袖或 和二頭肌腱受到喙肩弓的反復(fù)撞擊而引起病變 稱為撞擊綜合征 Neer指出撞擊不僅僅發(fā)生在肩峰外側(cè) 也發(fā)生在肩峰前1 3 喙肩韌帶和肩鎖關(guān)節(jié) 撞擊區(qū) 位于崗上肌在肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)處的中心 15 撞擊綜合癥 Neer將肩袖撕裂分為三期 I期 肩袖水腫 出血 好發(fā)于25歲以下年輕人II期 肩袖纖維化和肌腱炎 好發(fā)于25 45歲III期 肩袖部分或完全斷裂 好發(fā)于45歲以上 16 撞擊綜合癥 喙突下撞擊 是指小結(jié)節(jié)與喙突撞擊 MRI發(fā)現(xiàn)喙突和小結(jié)節(jié)的正常間距平均11mm 而喙突下撞擊患者此距離測(cè)量為6mm 肩盂后上撞擊 由Walch描述 主要發(fā)生在投舉項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員 在關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)肩盂后上緣的撞擊 17 肩袖組織學(xué)特點(diǎn) 肩袖在大結(jié)節(jié)區(qū)域是由五層肌腱的止點(diǎn)的纖維組織構(gòu)成 自滑囊側(cè)的第一層至關(guān)節(jié)側(cè)的第五血供逐漸減少 第五層幾乎缺如 崗上肌腱遠(yuǎn)端15mm內(nèi)血管供應(yīng)很少 肌腱止點(diǎn)退變過程的特點(diǎn) 正常肌腱指導(dǎo)層次變得部規(guī)則或消失 止點(diǎn)處肉芽生成 止點(diǎn)部形成鈣化 18 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史 首先要確定肩痛癥狀是自發(fā)的還是受到創(chuàng)傷后引起的 創(chuàng)傷是直接的還是間接的 其次發(fā)病過程中疼痛的劇烈程度 是否放射 白天劇烈疼痛對(duì)功能影響情況 疼痛是在休息情況下發(fā)生還是活動(dòng)是或負(fù)重下發(fā)生 夜間疼痛是撞擊綜合癥和肩袖斷裂的典型體征 持續(xù)和休息痛提示可能是炎癥 19 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的病史 撞擊綜合癥典型特征是夜間疼痛和疼痛性運(yùn)動(dòng)喪失而肩袖斷裂特點(diǎn)是上臂側(cè)舉時(shí)肌肉無力 鈣化性肌腱炎特征是表現(xiàn)為一個(gè)慢性的病程并間隔有急性發(fā)作 疼痛的定位 20 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 望診三角肌輪廓 萎縮是由于腋神經(jīng)損傷引起 腫脹或膨脹可由創(chuàng)傷或肩峰下滑囊炎所至 鎖骨遠(yuǎn)端抬高 肩鎖關(guān)節(jié)脫位 鎖骨遠(yuǎn)端棒狀膨脹 是肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 21 胸長(zhǎng)神經(jīng) 前鋸肌失衡推墻試驗(yàn) 雙臂前屈90 推墻 呈翼狀肩胛副神經(jīng)損傷 斜方肌萎縮以及崗上肌 崗下肌萎縮 肩胛骨切跡綜合癥二頭肌長(zhǎng)頭腱斷裂 22 23 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 觸診先檢查肩鎖關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié) Codeman方法 最適合肩關(guān)節(jié)觸診檢查 檢查者將其拇指置于肩胛崗之下 食指放在肱骨的大結(jié)節(jié)水平 中指放在喙突部 肩峰下間隙捻發(fā)音 被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié) 滑囊增厚可發(fā)出捻發(fā)音 二頭肌長(zhǎng)頭腱彈響 壓痛點(diǎn) 肩峰和喙突壓痛提示撞擊綜合癥 大結(jié)節(jié)壓痛是肩袖斷裂的典型體征 肩胛切跡上方單一深壓痛可能是肩胛上神經(jīng)受壓體征 24 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 活動(dòng)度 中立位 零度法 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)最大角度的差距前屈 上舉180 后伸60 外展 上舉180 內(nèi)收50 外旋 中立位 45 內(nèi)旋 中立位 70 外旋 外展90 90 內(nèi)旋 外展90 70 水平前屈135 水平后伸50 25 肩關(guān)節(jié)查體活動(dòng)范圍的4個(gè)基本動(dòng)作 26 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 活動(dòng)度 中立位 零度法 外展60 120度范圍疼痛是肩袖損傷或撞擊綜合癥的體征 120度以上出現(xiàn)疼痛是肩鎖關(guān)節(jié)損傷或骨性關(guān)節(jié)炎的體征 主被動(dòng)活動(dòng)范圍比較 凍僵肩主被動(dòng)活動(dòng)均受限 撞擊綜合癥被動(dòng)活動(dòng)范圍不受限 肩袖損傷主動(dòng)活動(dòng)可能受限 27 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 抗阻運(yùn)動(dòng)岡上肌 岡上肌試驗(yàn) Jobe stest 和降臂試驗(yàn)岡下肌和小圓肌 外展90 或中立位外旋抗阻肩胛下肌 Lift offtest三角肌 分前屈抗阻 外展抗阻 后伸抗阻肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 Speed stestYergason stest 28 岡上肌試驗(yàn) Jobe stest 方法 病人坐位 先令病人肩外展90度 檢查者施力令病人在此姿勢(shì)下 做外展的等長(zhǎng)收縮動(dòng)作 再令病人肩外展90度 前屈30度 肩內(nèi)旋使拇指向下 此時(shí)上肢與肩胛骨位于同一水平上 令病人外展抗阻 等長(zhǎng)收縮 再令病人肩外展45度 其他同上 再測(cè)一次 排除因?yàn)閵A擠現(xiàn)象而導(dǎo)致的疼痛結(jié)果 抗阻出現(xiàn)疼痛或無力為陽性 表示岡上肌受傷或上肩胛神經(jīng)的功能失常 若在45度外展姿勢(shì)下 其疼痛程度減輕或消失 要懷疑下三角肌滑囊是否被夾擠 29 Jobe test 岡上肌試驗(yàn) 30 DropArmTest 降臂試驗(yàn) 此試驗(yàn)為評(píng)價(jià)岡上肌損傷附屬評(píng)價(jià)試驗(yàn)技術(shù) 方法 病人坐或站立位 將肩外展到底 然后要求病人慢慢將手放下 結(jié)果 1 若能慢慢放下到身旁 表示岡上肌沒問題 2 若放至外展90度位感到疼痛或手臂突然掉下位陽性 表示岡上肌受損 31 Lift offtest 肩胛下肌 方法 手背 手掌向后 至腰背部 用力后推 結(jié)果 無力或疼痛為肩胛下肌損傷 32 三角肌抗阻試驗(yàn) 1 前屈抗阻 90度以上抗阻痛傷在三角肌前束 90度以下抗阻痛傷在二頭肌 喙耾肌和胸大肌 損傷可為肌肉拉傷 部分?jǐn)嗔鸦蛉珨嗔?2 外展抗阻 外展45度位開始 90度以上抗阻痛傷在三角肌中束 60度以下抗阻痛傷在岡上肌 岡下肌上束和肩胛下肌上束 3 后伸抗阻 60度以上抗阻痛傷在三角肌后束 60度以下抗阻痛傷在背闊肌和大園肌 33 BellyPressTest 壓腹試驗(yàn) 雙肩下垂 屈肘90度 雙手掌用力壓腹 疼痛或無力者為陽性 表明肩胛下肌損傷 34 Speed stest 方法 病人坐著或站著 肩關(guān)節(jié)大約屈曲60度 且手肘伸直 前臂旋后 檢查者在病人的前臂腹側(cè)施力 阻止其將建關(guān)節(jié)屈曲 使之做登長(zhǎng)收縮 結(jié)果 若疼痛出現(xiàn)在肱二頭肌溝部 表示肱二頭肌腱病變 35 Yergason stest 方法 病人坐著或站著 肘緊貼身體并維持屈曲90度 然后檢查者用力對(duì)抗病人的前臂從完全旋前的姿勢(shì)下旋后 同時(shí)也施力阻止病人將手臂外旋 結(jié)果 當(dāng)病人在用力做動(dòng)作時(shí) 會(huì)感覺到肱二頭肌凹槽處有疼痛 表示陽性 36 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 撞擊試驗(yàn) Neer前撞擊試驗(yàn)方法 病人坐位 檢查者站在病人背后 一只手固定病人肩胛骨另一只手被動(dòng) 用力地將病人的上肢向前抬高 使大結(jié)節(jié)擠壓肩峰突起的前部 結(jié)果 肩峰下狹窄發(fā)生疼痛 表示岡上肌或肱二頭肌受到擠壓 也可發(fā)生在肩鎖關(guān)節(jié)病變患者 37 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 撞擊試驗(yàn) 側(cè)撞擊方法 病人肩外展90度 屈肘90度 檢查者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣 結(jié)果 若有疼痛 表明岡上肌受擠壓 38 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 撞擊試驗(yàn) Hawkins撞擊試驗(yàn) 此試驗(yàn)主要是評(píng)價(jià)岡上肌是否受擠壓 方法 病人坐位屈肩屈肘90度 檢查者用力內(nèi)旋肩關(guān)節(jié) 使岡上肌撞擊喙突肩峰韌帶的前緣 結(jié)果 若有疼痛 表明岡上肌受擠壓 39 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 撞擊試驗(yàn) 水平內(nèi)收試驗(yàn)方法 肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)均屈曲90度 并且被動(dòng)向?qū)?cè)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 結(jié)果 運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛 在肩峰下注射后消失可確定有撞擊綜合癥存在 如果還要在肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行侵潤(rùn)麻醉疼痛才消失 說明肩鎖關(guān)節(jié)病變是主要問題 40 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 撞擊試驗(yàn) Walch后上方撞擊方法 肘關(guān)節(jié)屈曲并盡可能外旋 上臂外展到90度 結(jié)果 當(dāng)外展增加到150度時(shí) 崗上肌和崗下肌肌腱在關(guān)節(jié)盂的后唇處發(fā)生疼痛性撞擊 41 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 其他試驗(yàn) 肩鎖關(guān)節(jié)剪力試驗(yàn)方法 病人站立或坐著 檢查者雙手交叉扣在病人肩上 一手手掌放在肩胛棘上 另一手按在鎖骨前方 然后檢查者雙手掌互相擠壓 結(jié)果 若有疼痛或肩鎖關(guān)節(jié)有不正常的移動(dòng)出現(xiàn) 表示陽性 42 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 其他試驗(yàn) 疼痛弧征方法 疼痛弧在肩外展60 90度時(shí)發(fā)生疼痛 一般在70 90度之間 容易產(chǎn)生疼痛 因?yàn)殡殴谴蠼Y(jié)節(jié)必須通過喙突肩峰弧的下方 發(fā)炎組織受擠壓 外展大于120度受壓組織已至喙突肩峰弧下 疼痛不再發(fā)生 43 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 其他試驗(yàn) 恐懼試驗(yàn)方法 檢查者一手將肩外展 外旋90度 屈肘90度 檢查者外旋肩關(guān)節(jié) 另外一只手向肱骨頭施加向前的壓力 結(jié)果 病人出現(xiàn)恐懼或疼痛為陽性 表明肩前方不穩(wěn)或上盂唇損傷 但肩峰下撞擊病人也可出現(xiàn)疼痛 在肩峰下局麻后仍疼痛 說明存在肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定伴繼發(fā)撞擊 44 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的體檢 其他試驗(yàn) 局部麻醉試驗(yàn) 從肩峰背側(cè)向肩峰下間隙注射5ml局麻藥 而從肩峰腹側(cè)或外側(cè)注射因肩峰下骨刺麻藥擴(kuò)散困難 根據(jù)疼痛減輕情況 可進(jìn)一步行肩鎖關(guān)節(jié)局麻 主要用于區(qū)別原發(fā)性肩峰下撞擊綜合癥是喙肩弓引起還是因肩鎖關(guān)節(jié)病變引起 以及和因肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)引起繼發(fā)性撞擊區(qū)別 45 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的放射線檢查 醫(yī)生根據(jù)疼痛的性質(zhì)和部位通過上述體檢做出定位 并申請(qǐng)?zhí)氐姆派渚€檢查 常規(guī)用來區(qū)分肩峰下間隙疾病的標(biāo)準(zhǔn)X線技術(shù)有4個(gè) 1 標(biāo)準(zhǔn)的前后位像 2 標(biāo)準(zhǔn)的腋位像 3 出口位像 4 Zanca肩鎖關(guān)節(jié)放射像 46 前后位像 標(biāo)準(zhǔn)的前后位像 患者中立位 中心射線直接對(duì)準(zhǔn)喙突尖 其夾角位于30 45度 并向尾側(cè)傾斜20度 肩肱間隙是肩袖斷裂能否進(jìn)行修復(fù)的一重要指標(biāo) 正常在6 7mm Rockwood前后位像 患者中立位 中心射線對(duì)準(zhǔn)肩峰尖端 并向尾側(cè)傾斜30度 次位置能很清楚地顯示鎖骨外側(cè)下面的骨贅 WestPoint位 西點(diǎn)位 可顯示Bankart損傷 Stryker位 肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋60度前后位像 可顯示Hill Sachs病 47 48 WestPoint位 西點(diǎn)位 49 Stryker位 50 標(biāo)準(zhǔn)的腋位像 患者取坐位 上肢外展并肘屈曲 X線片盒置于上肢下方 同時(shí)患者頭向側(cè)方傾斜在 中心射線直接對(duì)準(zhǔn)肩關(guān)節(jié)中心 主要觀察關(guān)節(jié)間隙 骨贅 以及副肩峰 51 出口位像 患者直立 使他的胸和X線片盒呈60度夾角 X線中心射線對(duì)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)并向尾側(cè)傾斜15度 可很好顯示肩峰下滑動(dòng)間隙 并可顯示肩峰形態(tài)和骨贅 肩峰形態(tài)分三型 I型 水平狀肩峰 17 II型 曲線形 43 III型 鉤狀肩峰 40 和 型很容易發(fā)展成為撞擊綜合癥或肩袖斷裂 52 肩峰形態(tài)分型 Nicholson等尸體研究證實(shí) 肩峰形態(tài)以解剖特征為主 不隨年齡而變化 而骨刺50歲后明顯 明顯變化在肩峰前突顯著增大 53 出口位像 觀察肩峰形態(tài)及是否存在肩峰下骨刺 良好的出口位像要包括 肩胛崗 是有前后皮質(zhì)的柱狀結(jié)構(gòu) 肩峰的后部約占80 前部約占20 肩峰前下緣 54 出口位像 Bigliani等肩峰分型 型 肩峰下面平坦 從肱骨頭前緣向外延伸 型 平行于肱骨頭有輕微弧度 型 在狹窄的出口有前方骨贅向下突出 55 出口位像 Snyder和Wuh改良肩峰分類系統(tǒng)根據(jù)肩峰前中1 3的厚度將肩峰分為三型 A型12mm 56 Zanca肩鎖關(guān)節(jié)放射像 患者可以直立或坐位 背平貼在X線片盒上 中心射線對(duì)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)并向尾側(cè)傾斜10 15這一方法可顯示引起肩關(guān)節(jié)疼痛的肩峰和鎖骨外端骨性關(guān)節(jié)炎的改變和骨贅形成 因此可用于區(qū)分肩鎖關(guān)節(jié)疾患和撞擊綜合癥引起的肩痛 骨性關(guān)節(jié)炎的慢性肩痛患者可顯示出軟組織鈣化 57 撞擊綜合癥特殊的X線表現(xiàn) 肩峰下硬化 眉毛征 是由于肱骨頭升高而產(chǎn)生的壓力所引起的一個(gè)征象 肩峰前唇和肱骨大結(jié)節(jié)處的骨贅 是由于喙肩韌帶或肩袖的機(jī)械性或張力性應(yīng)力增加所致 大結(jié)節(jié)部囊性萎縮 是由于陳舊性肩袖斷裂長(zhǎng)期缺乏負(fù)重所致 肩峰下新關(guān)節(jié)形成 肱骨頭升高伴隨關(guān)節(jié)的布完整性以及肩峰下新關(guān)節(jié)形成是陳舊性肩袖斷裂的表現(xiàn) 58 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的超聲波檢查 體位 患者半坡位雙上肢內(nèi)收 上臂向后伸前臂處于中立位或輕度內(nèi)旋位 這樣可使肩袖距肩峰更向腹側(cè)和外側(cè) 從而避免肩峰的聲學(xué)影子所造成的影響 肩峰下間隙檢查三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)傳感器位置進(jìn)行檢查 崗上肌 傳感器置于肩峰腹側(cè)和外側(cè) 崗下肌 將傳感器逐步向背側(cè)移 肩胛下肌 將傳感器旋轉(zhuǎn)90度與肩鎖連線平行 59 正常肩關(guān)節(jié)超聲波特征 正常肩袖和三角肌之間由一個(gè)凸起的反射弓分割開 這一強(qiáng)回聲由三角肌下筋膜和肩峰下滑囊的外層構(gòu)成 肩袖本身的回聲結(jié)構(gòu)是相同的 比上方的三角肌回聲強(qiáng) 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱橫截面呈圓形或卵圓形而且比肩袖回聲強(qiáng) 它是崗上肌和肩胛下肌腱結(jié)合部或中間不的標(biāo)記 60 病理變化下的超聲波特征 滑囊炎 急性滑囊炎對(duì)應(yīng)于三角肌下筋膜的反射弓明顯升高 滑囊中充滿液體 慢性滑囊炎在滑囊和肩袖之間沒有明顯的區(qū)分 或滑囊的外層回聲很寬 肌腱炎 因水腫和滲出使肩袖腫脹的肌腱變成低回聲 肩袖部分?jǐn)嗔?部分?jǐn)嗔阎荒茉诩绶鍌?cè)看到 表現(xiàn)為肌腱止點(diǎn)處變扁平 肌腱變細(xì)或不連續(xù)凹陷 斷裂至少為5mm能被聲波像所鑒別 位于滑膜側(cè)的部分?jǐn)嗔巡荒苈暡ㄏ竦玫角‘?dāng)?shù)脑\斷 完全斷裂 在肱骨頭的骨性結(jié)構(gòu)上方 由于肩袖斷裂和攣縮 看不到正常的肌腱結(jié)構(gòu) 而靠近肱骨頭的三角肌下筋膜反射變得很顯著 中小程度完全斷裂的特點(diǎn)邊緣沉沒的反射弓 肌腱回聲不均勻 損傷處出現(xiàn)更低的回聲 而肉芽組織形成后 肌腱回聲變得更高 超聲波對(duì)完全斷裂正確診斷率達(dá)94 并可確定斷裂的大小 部位和肌腱殘端的攣縮程度 鈣化性肌腱炎 特征是 為局限的 帶有聲影的密回聲 反射集中在肌腱 61 超聲波檢查缺點(diǎn) 對(duì)小撕裂不能準(zhǔn)確地判斷其大小 而且很難區(qū)分小的撕裂和不完全斷裂 對(duì)部分?jǐn)嗔鸯`敏度差 尤其是位于滑膜側(cè) 對(duì)縱向斷裂 由于缺乏三角肌下筋膜的輪廓攣縮易漏診 對(duì)斷裂肌腱的質(zhì)量和肌肉萎縮的程度的判斷不如MRI好 62 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI 肩關(guān)節(jié)MRI對(duì)評(píng)估疑有肩袖撕裂或肩部撞擊綜合癥的病人非常適合 但需結(jié)合X片 因X片更好顯示骨的繼發(fā)改變 如肩鎖關(guān)節(jié)周圍改變 肱骨頭與肩鎖關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及肩峰的形態(tài) MRI觀察肩袖損傷應(yīng)注意撕裂口大小 肌腱受累范圍 肌腱邊緣情況 肌肉萎縮和骨及繼發(fā)改變 為了獲得一個(gè)理想的信號(hào) 使用一個(gè)特制的肩關(guān)節(jié)表面線圈很重要 體位是臂和胸部被接觸 上肢處于中立位或輕度外旋位 肩峰下間隙和肩袖在軸位 斜冠位 斜矢狀位的影像中用長(zhǎng)TE的自選回波 而盂肱關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊 韌帶和盂唇在軸位像上梯度回波序列中可很好評(píng)估 斜冠位波束平行于崗上肌且主要用于檢查肩袖 斜矢狀位波束平行于肩盂顯示肩峰 肩鎖關(guān)節(jié) 肩峰下間隙 肩袖和肱骨頭 63 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI 部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分級(jí) 度撕裂深度小于3mm 度3 6mm 度大于6mm 完全肩袖撕裂根據(jù)裂口大小分類 輕度撕裂 小于2cm 中度撕裂 2 4cm 重度撕裂 4 5cm 巨型撕裂 大于5cm 64 肩關(guān)節(jié)撞擊和肩袖疾病的MRI造影術(shù) MRI造影術(shù)對(duì)滑膜側(cè)的肩袖斷裂檢查中很有用 另外對(duì)盂唇關(guān)節(jié)囊引起的不穩(wěn)定撞擊 LBT病變或SLAP病變的鑒別診斷變得簡(jiǎn)單方法 65 66 正常肩關(guān)節(jié)的MRI 正常肩袖肌腱在T1和T2上呈均勻低信號(hào) 附著于大結(jié)節(jié)上 但許多成人在附著點(diǎn)1cm處在T1加權(quán)上可呈中等信號(hào) 而在T2加權(quán)上信號(hào)正常 可能原因有 肌腱退變或粘液樣變性 病人體位不當(dāng)所致偽影和部分容積效應(yīng) 上肢內(nèi)旋時(shí)崗上肌和崗下肌腱重疊所致 魔角效應(yīng) 即當(dāng)崗上肌與磁場(chǎng)方向成近似55夾角時(shí)出現(xiàn) 腰椎彎曲魔角效應(yīng)減少 假間隙 這種信號(hào)增強(qiáng)是由于崗上肌肌腱的兩個(gè)不同部分所造成 肌腱主要部分的前方由于相對(duì)長(zhǎng)而表現(xiàn)為低信號(hào) 因其紡錘樣走行 在其后方為條索樣而且伴有很寬的肱骨大結(jié)節(jié)止點(diǎn)而造成信號(hào)增強(qiáng) 67 正常肩關(guān)節(jié)的MRI 肩關(guān)節(jié)盂唇是由關(guān)節(jié)盂周緣纖維伸延而成 在T1 T2上典型呈三角形低信號(hào) 盂唇的解剖變異 盂唇二頭肌復(fù)合體和鄰近的關(guān)節(jié)囊表現(xiàn)均可類似盂唇撕裂 68 Neer肩袖撕裂分期示意圖 正常 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 69 肩袖撕裂的MRI分級(jí) 程度MRI表現(xiàn)0級(jí)正常 呈均勻一致低信號(hào) 級(jí)肩袖形態(tài)正常 T1WI或PDWI上呈彌漫性或線狀高信號(hào) 級(jí)肩袖變薄或不規(guī)則 T1WI或PDWI上呈高信號(hào) 級(jí)T2WI上肩袖信號(hào)增高而且累及肌腱全層 70 Carrino肩袖撕裂分級(jí) 0級(jí) 肌腱正常 呈均勻低信號(hào) 40歲以上人少見 級(jí) 距附著點(diǎn)1cm附近肌腱信號(hào)增高 只在T1WI或PDWI上明顯 而在T2WI上信號(hào)無明顯增高 級(jí) 肌腱炎 肌腱在T2WI上信號(hào)增高 但不累及肩關(guān)節(jié)的上表面 因此未達(dá)到部分撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn) 次期肌腱可增厚 變簿 或不規(guī)則 級(jí) 退行性變 T2WI上肌腱內(nèi)可見一個(gè)或多個(gè)高信號(hào)區(qū) 但未達(dá)到部分或完全撕裂的診斷標(biāo)準(zhǔn) 級(jí) 部分撕裂T2WI上肌腱信號(hào)明顯增高 而且累及肌腱上 下面 級(jí) 肌腱近乎全層撕裂 但尚有少許纖維完整 級(jí) 肌腱全層斷裂 但無肌腱攣縮 級(jí) 肌腱全層斷裂伴肌腱攣縮 71 72 肩袖粘液樣變和肌腱炎的MRI 只在T1WI或PDWI上局限性信號(hào)增高 而在T2WI上信號(hào)不增高為主要特征 73 肩袖部分撕裂的MRI 部分肩袖撕裂是指肩袖上表面 滑囊側(cè) 下表面 關(guān)節(jié)側(cè) 和肌腱間的的撕裂 上表面占40 下表面占60 而肌腱間很少見 它們不累及全層 MRI特征是T2WI上高信號(hào) 可為球狀 局灶狀或線狀 常伴有肌腱變細(xì)和磨損 T1WI和PDWI顯示崗上肌腱內(nèi)線狀高信號(hào)延伸至附著處 關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為部分撕裂 T2WI顯示肌腱內(nèi)局限性高信號(hào) 未累及肌腱全層 脂肪帶模糊 無滑囊積液 74 肩袖部分撕裂的MRI 常規(guī)MRI對(duì)部分撕裂病人在診斷上有時(shí)較困難 且與小的完全撕裂的鑒別上也有一定困難 困難病人需行MRI造影術(shù) 關(guān)節(jié)內(nèi)造影對(duì)下表面 關(guān)節(jié)側(cè) 撕裂和肌腱退變能很好鑒別 對(duì)部確定的關(guān)節(jié)不穩(wěn) SLAP 或關(guān)節(jié)囊 韌帶以及盂唇復(fù)合病變比常規(guī)MRI好 它不能檢查出滑囊側(cè)部分?jǐn)嗔?滑囊造影對(duì)上表面撕裂 滑囊側(cè) 和撞擊綜合癥作出更準(zhǔn)確的診斷 75 肩袖完全撕裂的MRI MRI對(duì)肩袖完全撕裂診斷準(zhǔn)確 T1WI上可見肌腱中斷和信號(hào)增強(qiáng) T2WI顯示高信號(hào) 水當(dāng)量 累及全層 第二個(gè)特征是行MRI關(guān)節(jié)造影時(shí)肩峰下滑囊和關(guān)節(jié)相通 MRI上可測(cè)量裂口大小 肌腱攣縮情況 肌腱撕裂厚度 肌腱及