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附件1西寧市企業(yè)研發(fā)中心申報書研發(fā)中心名稱： 依 托 單 位： 合 作 單 位： 填 報 日 期： 西寧市科學技術局制二一七年 月一、申報企業(yè)基本情況單位名稱所屬行業(yè)通訊地址郵 編注冊時間注冊資金法人代表姓 名性 別年 齡學 歷電話聯 系 人電 話傳 真單位性質國有企業(yè) 集體企業(yè) 股份制 私營企業(yè)合資企業(yè) 其他職工總數 人本科以上 人研發(fā)人員 人固定資產凈值 萬元流動資金 萬元資產負債率上年產值 萬元上年銷售 萬元上年稅收 萬元上年利潤 萬元研發(fā)投入占銷售收入的比例 代表性高技術或產品獲獎、應用及效益情況1.2.3.4.5.6.二、現有研發(fā)機構基本情況機構名稱組建時間通訊地址機構性質（ ） 獨立法人 非獨立法人依托單位1、2、技術領域研發(fā)場所面積(m2)設備總值(萬元)萬元以上臺件數人員情況職工總數 人外聘人員 人管理人員 人本科學歷以上人員 人研發(fā)人員 人中心人均年齡 歲負責人情況姓 名年 齡專 業(yè)職 務職 稱學 位主要業(yè)績主要研究方向研發(fā)機構近三年來主要研發(fā)成果三、開展產學研研發(fā)情況（聯合大專院校和科研院所產學研開展研發(fā)情況，合作項目及合作模式；企業(yè)自主研發(fā)情況；取得的主要科研成果；科研成果應用成效。）四、現有機構研發(fā)儀器設備清單序號名稱型號臺數單價合計注：所填儀器設備單價在1萬人民幣以上五、現有機構研發(fā)人員組成研發(fā)人數高級職稱人數中級職稱人數初級職稱人數其 他 人 員博 士碩 士學 士其它學歷主要人員姓名性別年齡專業(yè)職務職稱從事工作工作單位注：外單位人員應在 “從事工作”欄內說明每年能為本機構服務的工作時間六、組建研發(fā)中心的可行性及主要目標和任務（研發(fā)中心的主要技術特點及優(yōu)勢；近中遠期目標，包括研究開發(fā)、成果轉化、人才培養(yǎng)、對外交流；主要任務和發(fā)展方向；研發(fā)項目內容及投資方向。）七、研發(fā)中心投資估算與資金籌措項目名稱計劃總投資萬元已完成投入萬元計劃新增投入合計萬元其中：設備投入萬元場地投入萬元運行費用投入萬元研究費用投入萬元投入來源類別經費到位情況企業(yè)自籌萬元銀行貸款萬元財政扶持萬元其 他萬元投資計劃年度投入經費用途來源2016年度萬元2017年度萬元八、審核意見依托單位意見負責人簽字：

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