功血治療及病例ppt課件.ppt

功能失調(diào)性子宮出血的治療 概述 功血的分類功血診斷要點(diǎn)功血的性激素治療選擇病例學(xué)習(xí) 下丘腦 垂體促性腺激素釋放激素 GnRH 垂體 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中樞皮層 生殖內(nèi)分泌軸 基礎(chǔ)體溫 激素水平與子宮內(nèi)膜 正常月經(jīng)的發(fā)生 大腦 下丘腦 垂體 卵巢軸的啟動(dòng) 卵泡發(fā)育與排卵 雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化 孕激素使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期 卵子未受精 黃體萎縮 雌孕激素水平下降 子宮內(nèi)膜失去支持而脫落 正常月經(jīng)周期 21 35天經(jīng)期 2 7天平均失血量 20 60ml FIGO非妊娠育齡婦女AUB病因新分類系統(tǒng) PALM COEIN系統(tǒng) PALM 存在結(jié)構(gòu)變化 可采用影像學(xué)或組織病理方法觀察檢查宮腔息肉 AUB P 子宮腺肌癥 AUB A 子宮平滑肌瘤 AUB L 惡性腫瘤和不典型增生 AUB M COEIN是非結(jié)構(gòu)性的異常 凝血異常的全身性疾病 AUB C 排卵障礙 AUB O 子宮內(nèi)膜功能原因 AUB E 醫(yī)源性因素 AUB I 未分類 AUB N 功能失調(diào)性子宮出血分類 功血診斷要點(diǎn) 功能性子宮出血臨床診療指南功能失調(diào)性子宮出血 簡(jiǎn)稱 功血 是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血強(qiáng)調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)?中樞神經(jīng)系統(tǒng) 下丘腦 垂體 卵巢軸 HPOA 的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常診斷功血首先排除器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常子宮出血 除外器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的異常出血月經(jīng)史 既往疾病 服藥史妊娠試驗(yàn)婦科檢查血常規(guī) 凝血 判斷嚴(yán)重程度盆腔B超 排除其他疾病 了解內(nèi)膜厚度內(nèi)分泌激素測(cè)定 性激素 甲狀腺素 催乳素等診斷或?qū)m腔鏡 病理檢查 病程超過半年 內(nèi)膜超過12mm 大于40歲 鑒別有無(wú)排卵及無(wú)排卵的原因BBT出血前5 9天孕酮水平子宮內(nèi)膜病檢 無(wú)排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多 無(wú)排卵型功血特點(diǎn) 出血原因 卵巢不排卵無(wú)黃體激素單雌激素?zé)o孕激素內(nèi)膜增殖無(wú)分泌期無(wú)周期無(wú)排卵功血 孕激素缺乏的疾病 無(wú)排卵型功血治療 青春期功血 目標(biāo) 止血 調(diào)整周期促進(jìn)排卵 有生育要求 圍絕經(jīng)期功血 目標(biāo) 止血 調(diào)整周期 防止內(nèi)膜增生過長(zhǎng) 無(wú)排卵型功血的止血 內(nèi)分泌止血 子宮內(nèi)膜脫落法 子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)修復(fù)法 避孕藥 子宮內(nèi)膜萎縮法手術(shù)止血 刮宮其他止血方法 子宮內(nèi)膜脫落法 適于 血色素 80g 生命體征平穩(wěn)目的 子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血 故亦稱 藥物刮宮法 方法 1 黃體酮20 40mg 日肌注 3 5天 2 地屈孕酮 10mg 次 Bid 10天 3 微?；S體酮膠囊 200mg 300mg QD 10天注意 黃體酮并非止血藥 反復(fù)使用將撤退性出血不止撤退出血量較多 必須向患者交代清楚 子宮內(nèi)膜修復(fù)法 目的 給予足量雌激素使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生長(zhǎng)螺旋小動(dòng)脈關(guān)閉止血快 一般4 6小時(shí)適用于血色素低于70g L或一般狀況差不宜行黃體酮撤退止血者 內(nèi)膜修復(fù)法 戊酸雌二醇 E2V 3mg 5mg或結(jié)合雌激素 CEE 1 25mg 2 5mg 8 6小時(shí)一次血止3天后減量 每3天減1 3量直至維持量維持量治療直至血止后20天停藥同時(shí)補(bǔ)鐵以糾正貧血當(dāng)血紅蛋白提高至10g dl以上可使用黃體酮撤退 對(duì)于Hb 50g L 一般情況差 出血發(fā)生在短期內(nèi) 需先進(jìn)行凝血功能方面的全面檢查 或先給與400 800ml的新鮮血漿以補(bǔ)充丟失的凝血因子 需反復(fù)檢查是否有血液系統(tǒng)疾病 如隱匿性血小板無(wú)力癥等 或除外婦科其他引起出血的疾病如粘膜下肌瘤或息肉等 甚至妊娠的可能性 止血后 減量過程中 每次減量不得超過之前24小時(shí)總量的1 3 否則 容易引起再次出血 如發(fā)生 需恢復(fù)原用量 注意事項(xiàng) 內(nèi)膜修復(fù)法 子宮內(nèi)膜萎縮法 內(nèi)膜萎縮法 適于 EN較厚 血色素低或一般狀況不宜行黃體酮撤退止血者方法 孕激素 如炔諾酮6 8 q6h q8h 血止后可逐漸減量維持 連續(xù)20 天 第三代口服避孕藥 可達(dá)到類似于內(nèi)膜萎縮法中的部分作用達(dá)英 35 媽富隆等 2 4片 d 3天 減量2片 d 3 減量1片 d 共20 天左右 血色素正常時(shí) 停藥來月經(jīng)注意 減量類似于內(nèi)膜修復(fù)法中雌激素的減量模式止血效果好 方法簡(jiǎn)單 適用于任何年齡的婦女 青春期 育齡期 絕經(jīng)過渡期 有易栓癥 血栓傾向婦女 不宜使用避孕藥 輔助治療一般止血藥 氨甲環(huán)酸 止血敏 維生素K等丙酸睪酮 對(duì)抗雌激素 協(xié)助止血矯正凝血功能 嚴(yán)重出血時(shí)糾正貧血 補(bǔ)鐵 葉酸 必要時(shí)輸血抗炎 出血時(shí)間長(zhǎng) 合并感染 孕激素后半周期療法 10 14天 3 6周期口服短效避孕藥 3 6個(gè)周期雌孕激素序貫療法左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 子宮內(nèi)膜厚患者 止血后的周期 絕經(jīng)過渡期無(wú)排卵功血 需注意 絕經(jīng)過渡期 內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段止血 首先考慮刮宮止血 明確診斷后制定激素治療方案內(nèi)分泌治療 孕激素為主 止血 調(diào)經(jīng) 增生癥內(nèi)膜轉(zhuǎn)化 有排卵型功血的治療 經(jīng)間出血的治療排卵期出血經(jīng)前出血經(jīng)后出血月經(jīng)過多的治療 月經(jīng)周期間出血 建議先對(duì)患者進(jìn)行1 2個(gè)周期的觀察 測(cè)定基礎(chǔ)體溫 明確出血類型 排除器質(zhì)性病變 再進(jìn)行干預(yù)圍排卵期出血 對(duì)癥止血黃體期出血 出血前補(bǔ)充孕激素或HCG 早卵泡期氯米芬改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求 用克羅米芬可改善黃體功能無(wú)生育要求者若經(jīng)前少許出血 希望治療者可補(bǔ)充孕激素 月經(jīng)過多的治療 月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義 客觀標(biāo)準(zhǔn) 每個(gè)周期的MBL 80ml 主觀判斷標(biāo)準(zhǔn) 在生育年齡出現(xiàn)的數(shù)個(gè)規(guī)周期的月經(jīng)出血過多 注意25 月經(jīng)量在正常范圍的女性會(huì)自我判斷為月經(jīng)過多40 月經(jīng)量 80mlde女性會(huì)認(rèn)為自己月經(jīng)正常 月經(jīng)過多的治療 藥物治療 一線治療 要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 曼月樂 孕激素內(nèi)膜萎縮法 全周期 如達(dá)芙通10mg 次 Bid 20天COC無(wú)避孕要求或不愿激素治療者止血藥 如妥塞敏 手術(shù)治療 子宮內(nèi)膜去除 子宮全切 小結(jié)正確判斷功血類型 問診月經(jīng)四要素確定出血模式規(guī)范診斷流程恰當(dāng)選擇性激素治療方案無(wú)排卵有排卵 耐心 傾聽細(xì)心 分析精心 選擇 病例一 患者 吳 45歲 2010年8月就診因 月經(jīng)紊亂1年 陰道不規(guī)則流血20天 就診15年前行絕育術(shù) 無(wú)血液系統(tǒng)疾病史婦科檢查 外陰 陰道暢 內(nèi)見少量暗紅色血液 宮頸光 無(wú)接觸性出血 宮內(nèi)內(nèi)口見少量暗紅色血液流出 宮體前位 增大如孕3月大小 可及質(zhì)硬結(jié)節(jié)樣凸起 無(wú)壓痛 雙附件區(qū)未及明顯包塊 病例一 查B超 內(nèi)膜厚8mm 子宮多發(fā)肌瘤 位于肌壁間及漿膜下 較大一個(gè)位于前壁 4 2cm 3 7cm 4 6cm 另一個(gè)較大位于宮底部 3 8cm 3 6cm 4 3cm 宮腔內(nèi)未見異?；芈曆Ｒ?guī) 112g l HCT 0 34尿妊娠試驗(yàn) 病例一 處理 手術(shù) 藥物 后續(xù)怎么辦 肌瘤怎么辦 病例一 分析 患者45歲 月經(jīng)紊亂一年 圍絕經(jīng)期陰道不規(guī)則出血20天 出血原因 肌瘤 AUB O 結(jié)合超聲檢查 考慮子宮肌瘤引起出血的可能性小出血原因 AUB O 排卵障礙 病例一 治療 黃體酮針20mg 肌注 每日一次 5天用藥期間仍少量出血 停藥后月經(jīng)來潮 5天干凈 病例一 后續(xù)治療 子宮肌瘤手術(shù) 調(diào)月經(jīng)周期 病例一 本例患者特點(diǎn)多發(fā)肌瘤 4cm左右 未累及內(nèi)膜治療 定期用孕激素撤退調(diào)月經(jīng)3個(gè)月后 宮內(nèi)放置曼月樂環(huán) 隨訪 2014年 來院隨訪患者一年無(wú)月經(jīng)來潮 伴潮熱 出汗明顯超聲檢查 子宮肌瘤多發(fā) 最大仍4cm左右 內(nèi)膜5mm查性激素 FSH 69U L LH 44U L E2 24pg ml治療 補(bǔ)佳樂1片口服1個(gè)月后隨訪 癥狀明顯緩解 隨訪 2016年2月 隨訪無(wú)明顯圍絕經(jīng)期相關(guān)不適癥狀超聲檢查 子宮肌瘤多發(fā) 最大3 5cm左右 內(nèi)膜4mm常規(guī)體檢 無(wú)明顯MHT 激素替代 禁忌癥治療 補(bǔ)佳樂1片口服 更換曼月樂環(huán) 后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用 主要經(jīng)營(yíng) 網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì) 圖文設(shè)計(jì)制作 發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶 做到讓客戶滿意