放射科年度質(zhì)控總結(jié).doc

.放射影像科2015年質(zhì)控總結(jié)本年度質(zhì)控小組共進(jìn)行質(zhì)控活動12次，主要針對圖像質(zhì)量、報(bào)告單書寫質(zhì)量、技師對操作規(guī)范的掌握應(yīng)用、機(jī)器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)等進(jìn)行檢查和質(zhì)控，X線診斷符合率及CT/MR診斷符合率也將納入統(tǒng)計(jì)分析范圍。召開質(zhì)控小組會議12次，并對存在的問題提出整改意見。具體內(nèi)容如下：1、抽取DR272301-272400，DR272401-272500，DR272501-272551X線片，檢查X線片圖像質(zhì)量，分析影響因素。2、隨機(jī)抽取X線診斷報(bào)告單100份（DR273901DR274000），檢查報(bào)告單一般項(xiàng)目書寫、征象描述和診斷意見等內(nèi)容3、現(xiàn)場跟蹤檢查胸片攝影操作規(guī)范；4、檢查急診X線照片質(zhì)量，片號DR313101-DR313200，檢查X線片圖像質(zhì)量并分析影響因素；5、檢查設(shè)備維護(hù)和保養(yǎng)情況；6、召開科室質(zhì)量管理與安全小組會議12次；一、 主要質(zhì)控指標(biāo)完成情況 大型X線機(jī)照片檢查陽性率：58.3%， 大型X線機(jī)照片檢查甲片率：47.7%， 大型X線機(jī)檢查診斷符合率：74.2%， MRI檢查陽性率：96.7%， MRI檢查診斷符合率：93.75%。 CT 檢查陽性率：91.7%， CT檢查診斷符合率：85.75%。二、質(zhì)控指標(biāo)完成情況分析（重點(diǎn)圖像質(zhì)量、診斷符合率）（一）各項(xiàng)工作量完成情況設(shè)備名稱檢查數(shù)部位數(shù)AGFA CR289548GE MR27142893東芝CT2502328499東芝ULTIMAX280280東芝工作站121142體檢DR1523816095西門子DSA11西門子易優(yōu)DR195230通用電氣DR8492總計(jì)4394548780 （二）圖像質(zhì)量評價(jià) 1）、整體影響因素統(tǒng)計(jì)：影響因素門診急診北院技師擺位不正37.30%26.70%0病人不配合導(dǎo)致體位不正20.50%21.70%65.90%體外有陽性異物4.80%1.70%2.27%體外有半透光異物22.90%18.30%9.09%照片對比度差7.23%8.30%0照片有污染劃損021.70%11.36%照片有運(yùn)動偽影1.20%011.36%照片標(biāo)志與被照肢體重疊2.41%00報(bào)告醫(yī)師評片不準(zhǔn)確3.61%1.70%02) 、我科門急診、住院圖像甲片率分別為：59.9%、40.0%?？傊杭灼瘦^低的原因1） 、住院病人甲片率較低，影響了整體甲片率。2） 、技師責(zé)任心不強(qiáng)，擺位不正，占門診非甲片因素37.3%。3） 、病人不配合造成的體位不正，北院所占比例較大，考慮為小兒胸片肩胛骨因素影響。4） 、半透光異物占22.9%，是影響甲片率的第二大原因。三）、改進(jìn)措施：1） 、加強(qiáng)技師責(zé)任心，甲片率與績效掛鉤，加大獎(jiǎng)懲力度。2） 、小兒胸片評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)去除肩胛骨影響因素。3） 、照片時(shí)盡量去除衣物。（三）、診斷符合率評價(jià) 一）、質(zhì)控指標(biāo)完成情況大型X線機(jī)檢查診斷符合率與診斷不符合對照： CT/MRI檢查診斷符合率與診斷不符合對照： 二）、診斷不符合原因分析： 大型X線機(jī)檢查診斷符合率分析：本月共隨訪普放37例住院病歷，其中2例出院時(shí)尚未確診（要求出院），4例未隨訪到結(jié)果，在隨訪到結(jié)果的31例病歷中，23例X線診斷與手術(shù)后診斷符合，診斷符合率為74.2%；誤診8例，其中5例為MR檢查，3例為泌尿系造影。1） 、誤診體現(xiàn)在MRI、泌尿系造影檢查上。2） 、醫(yī)生因素：對疾病的認(rèn)識及經(jīng)驗(yàn)不足。3） 、設(shè)備因素：不適合或檢查不充分，該做進(jìn)一步檢查的一定要做全，IVP效果不理想時(shí)建議改作CTU檢查。4）、疾病的不典型因素。 三）、改進(jìn)措施：1）、對MR要加強(qiáng)認(rèn)識，進(jìn)一步掌握其影像表現(xiàn)，應(yīng)與B超、臨床緊密結(jié)合；典型者可以考慮診斷某種疾病。2）、閱片時(shí)要遵循一定的順序，全面觀察，防范漏診；必要時(shí)進(jìn)一步檢查，提高診斷符合率。（四）、質(zhì)控活動改進(jìn)措施： 一）、加強(qiáng)技術(shù)操作規(guī)范、報(bào)告書寫規(guī)范、危急值管理制度、設(shè)備管理、放射防護(hù)及安全管理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，提高全體職工的執(zhí)行力，養(yǎng)成規(guī)范工作的自覺性和習(xí)慣。 二）、醫(yī)務(wù)部檢查存在問題進(jìn)行追蹤：1）、放射診療許可證輻射安全許可證法人已經(jīng)更正；2）、檢查結(jié)果上傳到PACS無具體時(shí)間，無法與報(bào)告單時(shí)間確定2小時(shí)內(nèi)發(fā)報(bào)告的問題，經(jīng)核實(shí)，登記時(shí)間不代表患者檢查時(shí)間，以S上傳PACS時(shí)間為準(zhǔn)進(jìn)行發(fā)報(bào)告時(shí)刻的追蹤；3）、科室人員基本信息已重新歸檔、整理。三、2016年放射影像科質(zhì)控計(jì)劃： 1、 針對2015年度質(zhì)控檢查出現(xiàn)問題的整改情況進(jìn)行追蹤檢查；2、 組織學(xué)習(xí)醫(yī)院核心制度；3、 組織學(xué)習(xí)科室診療指南；4、 組織學(xué)習(xí)消防安全知識；5、 組織學(xué)習(xí)院級應(yīng)知應(yīng)會；6、 檢查X線、CT/MRI申請單、報(bào)告單質(zhì)量；7、 對X線圖像質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，制定個(gè)人甲片率與績效掛鉤實(shí)施方案