試析醫(yī)療合同法律關(guān)系

試析醫(yī)療合同法律關(guān)系 試析醫(yī)療合同法律關(guān)系 【摘要】醫(yī)療法律關(guān)系是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的主要社會(huì)關(guān)系，它包括醫(yī)療合同關(guān)系、醫(yī)療無(wú)因管理關(guān)系和強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系等，其中最常見的應(yīng)是患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員之間的合同關(guān)系。本文筆者就醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體、客體、內(nèi)容和醫(yī)療合同的法律責(zé)任等作一些法理上的分析探討，以期為醫(yī)療合同立法提供參考?！娟P(guān)鍵詞】醫(yī)療合同；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)療法律關(guān)系【中圖分類號(hào)】 d924 33【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 a【文章編號(hào)】 1007 9297(2007)02 0127 07on comment of legal relationship of the medical contract zhang yue-ming the medical c0 如 of guangdong， dongguan 523808 china【 abstract】the medical service legal relationship is main social relationship in the medical domain， including themedical contract relationship， the medical negofiorum gestio relationship and the forcible medical relations an d so on themost common is contract relationship between the patient an d tlle medical establishment or medical personne1 th e authorthoroughly analyzes the main body， the object and the content of the medical contract legal relationship and liabiuties forbreach of contract， and provides the referenee for the medical contract legislation【 key words】 medical contract， doctor patient relationship， medical service legal relationship 醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)關(guān)系，就其性質(zhì)而 言?？煞譃榭v向的管理關(guān)系和橫向的服務(wù)關(guān)系后者主要是醫(yī)患關(guān)系，其在現(xiàn)代社會(huì)中已成為一種重要的、基本的社會(huì)關(guān)系。前者是為后者服務(wù)的，具有從屬性。我國(guó)近幾年的衛(wèi)生立法雖不算少，但關(guān)乎前者多，立法調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的反倒甚少。盡管醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系有所涉及，但并未使我國(guó)缺乏全面調(diào)整醫(yī)患關(guān)系的法律規(guī)范的局面根本改觀。為此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療法律關(guān)系的分析把握。為立法調(diào)整作些研究探討，于理論和實(shí)踐兩方面均有著重要的價(jià)值。醫(yī)療法律關(guān)系，是指醫(yī)務(wù)人員受患者的委托或其他原因，對(duì)患者實(shí)施診斷、治療等醫(yī)療行為所形成 的法律關(guān)系。醫(yī)療法律關(guān)系可進(jìn)一步細(xì)化為 3類： (1)醫(yī)療合同關(guān)系，即患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員之間的合同關(guān)系，該關(guān)系經(jīng)由當(dāng)事人的自由意思而成立。 (2)無(wú)因管理關(guān)系，即沒(méi)有法定或約定的義務(wù)，管理他人事務(wù)的行為。醫(yī)療事務(wù)的無(wú)因管理。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在沒(méi)有約定義務(wù)和法定義務(wù)情況下，為避免患者的生命健康利益受到損害自愿為患者提供醫(yī)療服務(wù)的行為。醫(yī)療事務(wù)無(wú)因管理關(guān)系。主要是基于以下三種情形： 1)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院外。發(fā)現(xiàn)患者而加以治療； 2)對(duì)自殺未遂而不愿就醫(yī)者，予以救治；3)無(wú)監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的情況下，醫(yī)院直接針對(duì)無(wú)行為 能力的 “ 非急危 ” 患者進(jìn)行的診療行為。 (3)強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系。在醫(yī)療法律關(guān)系中最特殊的，就是國(guó)家基于醫(yī)療的特殊性和對(duì)國(guó)民生命和身體健康的維護(hù)，在法律上賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員以強(qiáng)制診療和患者的強(qiáng)制受診義務(wù)。此為公權(quán)力 (power)的行使，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員僅為國(guó)家的使用人、代理人。該醫(yī)療法律關(guān)系是存在于國(guó)家和患者之間的。這種醫(yī)療法律關(guān)系可稱之為強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系。以上除強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)系外，醫(yī)療法律關(guān)系均為平等民事主體間發(fā)生的。符合民法所規(guī)定法權(quán)模型要求的，具有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的民事法律關(guān)系。在以上 3 種法律關(guān)系中，最常見的是患 者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員之間的合同關(guān)系，下面筆者就醫(yī)療合 同法律關(guān)系的主體、客體、內(nèi)容以及醫(yī)療合同的法律責(zé)任等作一些法理上的探討。一、醫(yī)療合同法律關(guān)系的主體醫(yī)療合同當(dāng)事人包括醫(yī)方和患者方兩方主體。在實(shí)踐中，醫(yī)患雙方可有不同的主體形式。(一 )醫(yī)方醫(yī)方指為患者治療疾病的醫(yī)療單位，醫(yī)療事業(yè) 作者簡(jiǎn)介 張躍銘 (1972 一 )，男，漢族，河南省信陽(yáng)市人，碩士，講師，研究方向是民商法學(xué)和醫(yī)事法學(xué)。 teh+86 769-22896317；e-maihzhym916163 com 128 事關(guān)患者和社會(huì)大眾的衛(wèi) 生安全，為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，保障公民身體健康，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地發(fā)揮救死扶傷、，防病治病，為廣大人民身體健康服務(wù)的作用，國(guó)務(wù)院頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例，衛(wèi)生部頒布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn) (試行 )及衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的醫(yī)師、中醫(yī)師個(gè)體開業(yè)暫行管理辦法對(duì)醫(yī)療單位均加以規(guī)定。按照這些規(guī)定，醫(yī)療單位有醫(yī)療機(jī)構(gòu)與個(gè)體醫(yī)師兩類。 1醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有醫(yī)院、婦幼保健院、鄉(xiāng) (鎮(zhèn) )衛(wèi)生院、門診部、診所等。醫(yī)院有綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院及?？漆t(yī)院。作為合同一方當(dāng)事人 的一般為醫(yī)院，診所則因情況而定，如果其具備法人資格，則以診所為當(dāng)事人，如果其不具備法人資格，則此個(gè)體醫(yī)師為當(dāng)事人。另外，在一些企事業(yè)單位，作為員工的一項(xiàng)福利制度，其內(nèi)部設(shè)有醫(yī)務(wù)室 (所 )，甚至可能是醫(yī)院，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可對(duì)外營(yíng)業(yè)，但不具備獨(dú)立的法人資格，合同當(dāng)事人為設(shè)立這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的企事業(yè)單位。 2個(gè)體醫(yī)師個(gè)體醫(yī)師是依照法律規(guī)定取得醫(yī)師資格與執(zhí)業(yè)執(zhí)照而自己從事醫(yī)療業(yè)務(wù)并進(jìn)行獨(dú)立核算的個(gè)人開業(yè)醫(yī)師。隨著醫(yī)療體制改革的深入進(jìn)行，個(gè)體醫(yī)師會(huì)越來(lái)越多。當(dāng)患者前往個(gè)體醫(yī)師處求醫(yī)并得到治療時(shí)，醫(yī)方當(dāng)事人為個(gè)體醫(yī)師。 (二 )患者方一般而言，患者本人即為患者方主體，而不問(wèn)其是否具有完全民事行為能力，但在實(shí)踐中，可能出現(xiàn)如下情況： 1昏迷或失去行動(dòng)能力狀態(tài)人患者不省人事或意識(shí)不清，醫(yī)療合同之當(dāng)事人可因?qū)⒒颊咚歪t(yī)者身份的不同而分別如下：第一，夫妻。夫妻一方因?qū)Ψ交杳?，而將其送醫(yī)的情況下，一般認(rèn)為夫妻一方系代理患者與醫(yī)方訂立醫(yī)療契約。在民法上，代理分為法定代理、委托代理與指定代理。那么，夫妻一方代理患者與醫(yī)方訂立醫(yī)療契約的代理應(yīng)屬何種代理呢 ?臺(tái)灣學(xué)者認(rèn)為，夫妻于日常家務(wù)互為代理人，夫妻日常家務(wù)代理權(quán)的性質(zhì)，應(yīng)屬于法定代理。 筆者持相同 觀點(diǎn)，因?yàn)榉蚱抟环交杳詴r(shí)，夫妻的另一方與醫(yī)方簽訂醫(yī)療合同 陳美伶等民法入門 m】臺(tái)灣月旦出版社有限公司，1998 538 黃丁全醫(yī)事法 m】，臺(tái)灣月旦出版社， 1995 140法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )的行為，不可能事先得到昏迷方的授權(quán)，也不可能是基于法院或有關(guān)單位的指定，只能理解為包含于日常家務(wù)范圍內(nèi)的事項(xiàng)。所以夫妻一方代理患者與醫(yī)方訂立醫(yī)療合同的代理為法定代理。第二，近親屬。近親關(guān)系，例如父母與成年子女或兄弟姐妹的一方，陷于昏迷狀態(tài)，而另一方將其送醫(yī)治療，通說(shuō)認(rèn)為，此時(shí)送醫(yī)的 一方為合同當(dāng)事人，與醫(yī)方成立為第三人利益合同，但也有持反對(duì)意見的，其見解不一而足。有人認(rèn)為是近親與醫(yī)方的合同，患者不過(guò)是醫(yī)療給付行為的對(duì)象而已；也有人認(rèn)為近親的行為屬無(wú)權(quán)代理；還有人認(rèn)為醫(yī)方與患者間并無(wú)合同關(guān)系，而僅成立無(wú)因管理關(guān)系。 筆者認(rèn)為?；颊呓H屬將昏迷患者送往醫(yī)院的行為可視為表見代理，合同當(dāng)事人本人仍為患者及醫(yī)院。因?yàn)榛颊呓H屬的行為符合表見代理的所有構(gòu)成要件。首先，表見代理為代理人無(wú)代理權(quán)?；颊呓H屬與患者并不一起生活，不存在日常事務(wù)的代理，昏迷患者不可能在昏迷時(shí)委托近親屬將其送往醫(yī)院，因此，患 者近親屬的行為不具有代 理權(quán)。其次，表見代理的第二個(gè)成立要件是客觀上存在使第三人相信表見代理人有代理權(quán)的外表現(xiàn)象?；颊呓H屬將昏迷患者送往醫(yī)院診治時(shí)使用患者的名字，醫(yī)方有理由相信患者近親屬與患者一起生活，他將昏迷患者送往醫(yī)院前己獲患者授權(quán)。再次，表見代理中相對(duì)第三人須為善意且無(wú)過(guò)失。在疾病診療中，醫(yī)方行為應(yīng)屬善意，當(dāng)無(wú)疑義。最后，表見代理的法律后果由被代理人本人承擔(dān)。為第三人利益合同中，第三人往往不承擔(dān)合同義務(wù)，而醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)上述情形時(shí)，治療費(fèi)用一般由患者本人承擔(dān)，所以，這種情況應(yīng)為表見代理而非為第三人利益 合同。第三，朋友、路人及意外事故當(dāng)事人。將患者送往醫(yī)院的有可能是患者的朋友、路人，如果發(fā)生意外事故，還可能包括意外事故的當(dāng)事人，這些人統(tǒng)稱為第三人。此時(shí)一般認(rèn)為除第三人有明確表示愿意為患者與醫(yī)方成立醫(yī)療合同的情況外，不宜認(rèn)為第三人與醫(yī)方成立醫(yī)療合同關(guān)系，應(yīng)認(rèn)為醫(yī)方與患者成立醫(yī)療合同關(guān)系，而第三人與患者則構(gòu)成無(wú)因管理關(guān)系。如果是意外事故當(dāng)事人送患者去醫(yī)院，筆者認(rèn)為，仍應(yīng)認(rèn)定患者與醫(yī)院成立醫(yī)療合同關(guān)系，而患者與意外事故當(dāng)事人之間，如果是因?yàn)榱硪环降倪^(guò)錯(cuò)導(dǎo)致患者的損害，患者享有向另一方追究侵權(quán)損害法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14卷 (第 2 期 )賠償?shù)臋?quán)利。臺(tái)灣學(xué)者王澤鑒持相同見解。 2 無(wú)民事行為能力或限制民事行為能力人當(dāng)患者為嬰幼兒或精神病人而喪失或限制民事行為能力時(shí)如果由父母或監(jiān)護(hù)人陪同前往醫(yī)院治療，父母或監(jiān)護(hù)人與醫(yī)院方成立醫(yī)療合同， treitel 教授認(rèn)為這種合同是為第三人利益合同根據(jù)合同的相對(duì)性非合同當(dāng)事人不享受合同權(quán)利，也不承擔(dān)合同義務(wù)。但它并不意味著合同當(dāng)事人的合同不能間接地影響第三人。在為數(shù)不少的專家責(zé)任案中，即使專家和服務(wù)對(duì)象之間沒(méi)有合同他也要承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 3 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療合同的雙方當(dāng)事人 在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的情形下，作為被保險(xiǎn)人的患者，應(yīng)到保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，此時(shí)存在保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者三方的關(guān)系。應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者成立醫(yī)療合同關(guān)系。因?yàn)榛颊哂袡?quán)在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中任選其一，并且，只有當(dāng)患者自己前往該醫(yī)療機(jī)構(gòu)求診時(shí)方能成立醫(yī)療合同關(guān)系。 所以，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療合同當(dāng)事人仍為醫(yī)方與患者。保險(xiǎn)公司按照與患者之間的保險(xiǎn)合同向醫(yī)療單位支付醫(yī)療費(fèi)用，但不是醫(yī)療合同的當(dāng)事人。二、醫(yī)療合同法律關(guān)系的客體法律關(guān)系的客體是法律關(guān)系主體的權(quán)利和義務(wù)所指向的共同對(duì)象它是聯(lián)系法律關(guān)系主體間 的權(quán)利和義務(wù)的中介，包括物、行為、智力成果和人身利益。關(guān)于合同關(guān)系的客體，首先涉及客體與標(biāo)的關(guān)系問(wèn)題。對(duì)此，學(xué)者存在兩種截然不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，客體與標(biāo)的是不同的概念。所謂標(biāo)的，是指構(gòu)成合同關(guān)系內(nèi)容的債務(wù)人的行為。從債務(wù)人的角度講，即為給付，在德國(guó)民法中稱為 “ 內(nèi)容 ” ；而日本民法稱為 “ 目的 ” 。合同關(guān)系的客體并不同于標(biāo)的而是指?jìng)鶆?wù)人本身。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為客體與標(biāo)的是同一概念，都是指?jìng)鶆?wù)人的給付只不過(guò)標(biāo)的使用范圍較客體要小。合同關(guān)系的客體與標(biāo)的是很難區(qū)分的。因?yàn)?，法律關(guān)系的客體與標(biāo)的是從不同角度提出的概 念，從靜態(tài)上研究民事法律關(guān)系其構(gòu)成要素為主體、客體、內(nèi)容；從動(dòng)態(tài)上研究民事法律關(guān)系，其構(gòu)成要素為主體、標(biāo)的和內(nèi)容。因此，就合同關(guān)系而言， 129 合同關(guān)系的客體與標(biāo)的也是從不同角度提出的概念，兩者在內(nèi)容上是相同的，都是指合同關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)所指向的對(duì)象。其次是關(guān)于合同關(guān)系的客體和內(nèi)涵，在民法學(xué)界也有不同的看法。有人認(rèn)為，其內(nèi)涵是物也有人認(rèn)為其內(nèi)涵主要不是物，而是行為。筆者認(rèn)為，如果說(shuō)物權(quán)的客體是物，那么合同債權(quán)的客體主要是行為。因?yàn)閭鶛?quán)人在債務(wù)人尚未交付標(biāo)的物以前，并不能實(shí)際占有和支配該標(biāo)的物，而只 能請(qǐng)求債務(wù)人為一定行為，所以合同債權(quán)指向的對(duì)象主要是債務(wù)人的行為而非物。但這是否意味著合同關(guān)系的標(biāo)的絕對(duì)不涉及物呢 ?筆者認(rèn)為，實(shí)際情況并非如此。在許多合同關(guān)系的客體中，行為與物是密切聯(lián)系在一起的如買賣關(guān)系中的客體是支付買賣標(biāo)的物的行為運(yùn)輸關(guān)系中的客體是安全及時(shí)送達(dá)標(biāo)的物的行為只不過(guò)因?yàn)楹贤瑐鶛?quán)人不能直接支配標(biāo)的物而只能請(qǐng)求債務(wù)人履行特定行為。也正是從這個(gè)意義上講我們可以將合同關(guān)系的客體限定債務(wù)人所應(yīng)為的行為。醫(yī)療合同關(guān)系作為合同關(guān)系的一種，是患者因其恢復(fù)健康、提高生活質(zhì)量的需要向醫(yī)方尋求醫(yī)療診治 醫(yī)患雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上就患者恢復(fù)健康，診斷治療等要約達(dá)成的協(xié)議 (包括口頭的和約定俗成的方式 )，這種協(xié)議的標(biāo)的就是醫(yī)療合同關(guān)系的客體，包括： (1)醫(yī)療行為。即醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的診斷、治療、預(yù)后判斷及療養(yǎng)指導(dǎo)等具有綜合性內(nèi)容的行為。醫(yī)療行為的范圍十分廣泛，疾病的檢查、診斷、治療、手術(shù)、麻醉、注射、給藥以及處方、病歷記錄、術(shù)后療養(yǎng)指導(dǎo)中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切、針灸、推拿等，均屬于醫(yī)療行為。在醫(yī)療合同中，醫(yī)方所承擔(dān)的義務(wù)是提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)方履行義務(wù)的基本形式，就是完成一定的醫(yī)療行為，患者的權(quán)利為請(qǐng)求醫(yī)方為一定 的醫(yī)療行為，因此醫(yī)療行為構(gòu)成了醫(yī)療合同的客體。 (2)非醫(yī)療行為。醫(yī)方除了對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療行為外，還向患者提供醫(yī)療器材、藥品，對(duì)住院患者提供住宿、飲食等服務(wù)，對(duì)一些特殊的患者還要提供營(yíng)養(yǎng)餐，如糖尿病患者。這些服務(wù)對(duì)于治療患者的疾病可能是必不可少的，如對(duì)患者的檢查就離不開醫(yī)療設(shè)備，而且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者的診斷主要是靠醫(yī)療設(shè)備，如 x 光機(jī)、 b 超機(jī)等設(shè)備，離開這些設(shè)備醫(yī)師就無(wú)從診斷。對(duì)患者的治療也離不 王澤鑒民法學(xué)說(shuō)與判解研究 m(第4 冊(cè) )，臺(tái)灣三民書局， 1990 177 dieter gies en international medical malpractice lawm martinus nijhof publishers 1 994 oj6 王敬毅醫(yī)療過(guò)失責(zé)任研究 a，梁慧星民商法論從第9 卷 c，北京：法律出版社 ,1997 684 13u 開醫(yī)療器材和藥品，現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)院還不是醫(yī)藥分離的情況下更是如此，即使以后實(shí)行醫(yī)藥分離，醫(yī)師的治療也離不開醫(yī)療器材和藥品。這些服務(wù)雖然不屬于醫(yī)療行為，但它卻是醫(yī)療服務(wù)所必不可少的，因此也屬于醫(yī)療合同的客體。 (3)患者方支付醫(yī)療費(fèi)用等行為。 在醫(yī)療合同履行中，雙方當(dāng)事人必須密切配合。體現(xiàn)在患者方面，患者應(yīng)如實(shí)陳述病史、病情、按醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查并按照醫(yī)師指示接受治療和服用藥物，自覺(jué)遵守醫(yī)方的各項(xiàng)規(guī)章制度，給付醫(yī)療費(fèi)用等。醫(yī)療費(fèi)用，包括診療、處方、檢驗(yàn)、藥品、手術(shù)、處置、住院等各種費(fèi)用的總和?；颊呓邮苤委熀?，不論效果如何 (“ 包療合同 ” 除外 )，都應(yīng)給付醫(yī)療費(fèi)用。因此給付醫(yī)療費(fèi)等行為也應(yīng)屬于醫(yī)療合同的客體。三、醫(yī)療合同法律關(guān)系的內(nèi)容醫(yī)療合同的內(nèi)容，從合同關(guān)系的角度講，是指醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)。它們既可由雙方約定，也可 法律直接規(guī)定。 (一 )醫(yī)方的權(quán)利和義 務(wù)： 1醫(yī)方的權(quán)利 (1)治療主導(dǎo)權(quán)。在治療過(guò)程中，醫(yī)師享有診斷權(quán)、處方權(quán)、處置權(quán)等，醫(yī)師有權(quán)詢問(wèn)患者的家族病史、患者個(gè)人生活情況，醫(yī)師有權(quán)要求患者做各項(xiàng)檢查，有權(quán)決定治療、處置方案。 (2)醫(yī)療費(fèi)用支付請(qǐng)求權(quán)。醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)后，有權(quán)要求患者方支付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。 2醫(yī)方的義務(wù) (1)診療義務(wù)。診療義務(wù)是醫(yī)方所負(fù)有的最重要的義務(wù)。法國(guó)最高法院民事審判庭 1990年 1月 1oet的判決認(rèn)為， “ 患者與醫(yī)院之契約，以診療為限。 ” 醫(yī)生在履行治療義務(wù)的過(guò)程中應(yīng)盡可能的減輕病人的痛苦，所以醫(yī)生還負(fù)有使用最簡(jiǎn)明、迅速以及具有最 佳醫(yī)療效果的醫(yī)療方式的 義務(wù)。對(duì)于急?；颊?，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕處置急?；颊?。同時(shí)，醫(yī)生在治療時(shí)負(fù)有自己治療的義務(wù)，即醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依照自己的認(rèn)知對(duì)病人的病情進(jìn)行判斷，他人的指示或者影響不構(gòu)成其免責(zé)的理由，如因其輕率地信賴護(hù)士等他人的行為而造成對(duì)病人的身體上的傷害，視為醫(yī)生違反了其自己治療的義務(wù)。 (2)說(shuō)明義務(wù)。隨著人們對(duì)患者自決權(quán)的重視，醫(yī)方的說(shuō)明義務(wù)也越來(lái)越受強(qiáng)調(diào)。說(shuō)明義務(wù)可以從法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )以下 3個(gè)方面進(jìn)行理解： 1)作為承諾的有效要件的說(shuō)明義務(wù)。從廣義上講，醫(yī)療行為都具有侵襲性。為使其行為 具有合法性，必須取得病人的“ 知情同意 ” 。這就要求醫(yī)方應(yīng)對(duì)醫(yī)療行為的侵襲范圍、程度以及可能造成的危害后果對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)明，這是民法意思自治及誠(chéng)信原則的要求。醫(yī)生如果不履行此種意義上的說(shuō)明義務(wù)，就會(huì)造成病人的承諾(即同意 )無(wú)效；醫(yī)療行為缺乏患者同意這一違法性阻卻要件，就有可能構(gòu)成傷害行為。 2)作為結(jié)果回避的說(shuō)明義務(wù)。這種義務(wù)主要包括對(duì)療養(yǎng)方法的指導(dǎo)義務(wù)以及轉(zhuǎn)醫(yī)勸告義務(wù)。違反此種義務(wù)，構(gòu)成通常意義上的醫(yī)療過(guò)失。 3)報(bào)告義務(wù)。醫(yī)生作為受任者應(yīng)對(duì)患者負(fù)有病情報(bào)告義務(wù)，該報(bào)告義務(wù)對(duì)于病人而言主要具有減輕其心理壓力以及不安情緒的作用。違反該義務(wù)，僅可能發(fā)生患者的精神上的損害，因此可能發(fā)生精神損害賠償請(qǐng)求權(quán)。 (3) 保密義務(wù)。保密義務(wù)實(shí)際上是一種附生的義務(wù)，這是因?yàn)樵卺t(yī)療行為實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)掌握患者的一些隱私，而基于醫(yī)患之間的忠誠(chéng)及信賴關(guān)系，醫(yī)生就負(fù)有不得揭露所獲知的事實(shí)的義務(wù)，如果違反此項(xiàng)保密義務(wù)，使患者身心受到傷害，就應(yīng)當(dāng)負(fù)民事賠償責(zé)任。但在如下情況下是例外的，即當(dāng)患者的秘密涉及公共利益時(shí)，醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告。例如，病人患有艾滋病，根據(jù)民法的公序良俗原則醫(yī)生應(yīng)向衛(wèi)生主管機(jī)關(guān)報(bào)告。 (4)忠實(shí)的義務(wù)。醫(yī)生要不斷 提高專業(yè)技術(shù)水平，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，對(duì)患者和對(duì)社會(huì)忠實(shí)。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保證其提供的醫(yī)療服務(wù)符合保障患者健康和經(jīng)濟(jì)利益的要求，不得超越核準(zhǔn)登記的診療項(xiàng)目開展診療活動(dòng)：醫(yī)方應(yīng)當(dāng)向患者提供有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)信息，不得作引人誤解的虛假宣傳。 (5)制作、保存病歷的義務(wù)。由于醫(yī)療合同的特殊性醫(yī)師在診療疾病時(shí)，應(yīng)對(duì)患者疾病診斷、病情變化、診療意見、治療過(guò)程和效果、實(shí)行特殊處理的方法和時(shí)間等作詳細(xì)的紀(jì)錄。醫(yī)院必須建立病案，收診的患者必須有完整的病歷。 (6)其他義務(wù)。除了上述義務(wù)以外，醫(yī)方對(duì)于病人在醫(yī)院接受治療的過(guò) 程中，還應(yīng)對(duì)病人及其家屬的人身、財(cái)產(chǎn)安全提供保護(hù)，醫(yī)生還負(fù)有各種證明文件的交付義務(wù)、依照特別法和特殊內(nèi)容的醫(yī)療契約 德】克雷斯蒂安 ?馮 ?巴爾著，張新寶譯歐洲比較侵權(quán)行為法 m】，北京：法律出版社， 2002 572 大阪府臀師舍主編臀瘵裁判 臀瘵 膏隙 m】，成文堂出版社， 1987 14 16法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第14 卷 (第 2 期 )所負(fù)擔(dān)的各種義務(wù)等。 (二 )患者的權(quán)利和義務(wù) 1患者的權(quán)利 (1)患者享有獲得適宜醫(yī)療的權(quán)利： 1)擬就醫(yī)的患者擁有得到導(dǎo)醫(yī)服務(wù)以獲知有關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)利： 2)患者有獲得為 治療其疾病所必需的基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利； 3)有獲得費(fèi)用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；4)患者 (尤其是急?；颊?)有得到及時(shí)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 (2)患者享有合理限度的醫(yī)療自由權(quán)。 1)有權(quán)選擇提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自主選擇醫(yī)生； 2)除法律、法規(guī)另有規(guī)定外，有權(quán)決定接受或不接受任何一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)； 3)在不違反法律、法規(guī)的范圍內(nèi)，有權(quán)出院及轉(zhuǎn)院；4)有權(quán)決定其遺體或器官如何使用。如果患者死亡，其近親屬可行使此項(xiàng)權(quán)利。 (3)知情及同意權(quán)。 1)有權(quán)知悉自己所患疾病，包括檢查、診斷、治療、處理及愈后等方面的情況，并有權(quán)要求醫(yī)生做出通俗 易懂的解釋； 2)有權(quán)知道所有為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療人員，尤其是負(fù)責(zé)對(duì)其治療的醫(yī)生的身份和專業(yè)地位； 3)有權(quán)知道處方的內(nèi)容，出院時(shí)有權(quán)索要處方副本或影印件； 4)有權(quán)查閱醫(yī)療記錄，知悉病歷中的信息，在出院時(shí)有權(quán)復(fù)印其醫(yī)療記錄 (但對(duì)一些不宜告知其病情的患者，此項(xiàng)權(quán)利得由其家屬行使 )； 5)有權(quán)拒絕為了教學(xué)科研，而不是為了診療對(duì)其檢查或處理； 6)有權(quán)在出院前一天接到即將出院的通知，并有權(quán)要求由一位主治醫(yī)師以上的專業(yè)人士就出院后的保養(yǎng)問(wèn)題提供咨詢； 7)語(yǔ)言不通的患者有得到譯員的權(quán)利； 8)有權(quán)檢查醫(yī)療費(fèi)用，并有權(quán)要求醫(yī)方 逐項(xiàng)做出詳細(xì)的解釋。 (4)人身、財(cái)產(chǎn)安全不受損害的權(quán)利。 1)有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)，符合保障人身、財(cái)產(chǎn)安全的要求； 2)因接受醫(yī)療服務(wù)受到人身、財(cái)產(chǎn)損害的，享有依法獲得賠償?shù)臋?quán)利。 (5)隱私權(quán)。 1)醫(yī)務(wù)人員在治療過(guò)程中獲悉的個(gè)人隱私，不得向其他醫(yī)務(wù)人員及外界公布； 2)其他患者在一起治療過(guò)程中獲悉的他人隱私，也不得泄露。 (6)患者在接受治療時(shí)，享有其人格尊嚴(yán)、民族風(fēng)俗習(xí)慣得到尊重的權(quán)利。 (7)患者享有對(duì)醫(yī)療服務(wù)以及保護(hù)患者權(quán)益工作進(jìn)行監(jiān)督的權(quán)利： 1)有權(quán)檢舉、控告侵害患者權(quán)益的行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員 在保護(hù)病人權(quán)益工作中的違法失職行為； 2)有權(quán)對(duì)保護(hù)患者權(quán)益的工 王澤鑒民法債編總論【 m】(第一冊(cè) )，三民書局， 1997 31 131 作提出批評(píng)、咨詢和建議等。 2患者的義務(wù)： (1)配合治療的義務(wù)。醫(yī)療行為是一種依靠醫(yī)患雙方互動(dòng)以達(dá)到治療效果的行為?；颊吆歪t(yī)生處于 “ 協(xié)力關(guān)系 ” ，患者應(yīng)配合醫(yī)生的診療行為，因此患者除了按指定的時(shí)間到達(dá)醫(yī)院接受治療外還應(yīng)如實(shí)告知病史、癥狀，在治療期間遵守醫(yī)囑，按時(shí)服藥等。嚴(yán)格來(lái)講，這不是一種真正義務(wù)，即權(quán)利人不得請(qǐng)求履行，違反它也不發(fā)生損害賠償責(zé)任，僅使負(fù)擔(dān)該義務(wù)的一方 遭受權(quán)利減損或喪失的不利益。 (2) 支付醫(yī)療費(fèi)的義務(wù)?；颊咴诮邮茚t(yī)療之后，不論結(jié)果如何都應(yīng)當(dāng)支付醫(yī)療費(fèi)用 (“ 包療合同 ” 除外 )，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)開列明細(xì)的清單交給病人，患者應(yīng)如數(shù)繳付 (濫收、錯(cuò)收等情況除外 )。醫(yī)療費(fèi)用的支付時(shí)間，如有特別約定的從其約定，如無(wú)特別約定的則從習(xí)慣，二者都沒(méi)有時(shí)，一般在醫(yī)療行為完成時(shí)支付。 (3)接受強(qiáng)制治療的義務(wù)。病人如所患之病為嚴(yán)重精神疾病或法定傳染病，因?qū)τ谒丝赡軜?gòu)成危害或有傳染之虞，為預(yù)防起見，有關(guān)法律法規(guī)均規(guī)定有接受強(qiáng)制檢查或強(qiáng)制治療的義務(wù)。此外，患者還有簽具同意書、遵守醫(yī)院規(guī)定、 費(fèi)用預(yù)支、費(fèi)用償還以及損害賠償或其他約定的義務(wù)等。四、醫(yī)療合同的法律責(zé)任醫(yī)療糾紛的民事責(zé)任，既包括醫(yī)方因未履行或不適當(dāng)履行提供醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，或在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中因過(guò)錯(cuò)造成患者人身傷害而依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，也包括患者不履行支付醫(yī)療費(fèi)用等而應(yīng)承擔(dān)的民事責(zé)任。因此，醫(yī)療民事責(zé)任，就醫(yī)方而言，包括違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任；就患者而言，一般只包括違約責(zé)任。醫(yī)療合同責(zé)任，是指醫(yī)療合同當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。醫(yī)患雙方之間是合同關(guān)系，任何一方不履行義務(wù)，便構(gòu)成違約，如患者方拒付醫(yī) 療費(fèi)等，但更多的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于其優(yōu)勢(shì)地位不履行或不完全履行合同義務(wù)，結(jié)果往往導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我國(guó)民法通則及合同法都規(guī)定了相應(yīng)的違約責(zé)任，主要有支付報(bào)酬、賠償損失、繼續(xù)履行、支付違約金等，其中支付違約金在醫(yī)療合同中極少采用。對(duì)患者方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的違約責(zé)任，我們?nèi)菀桌斫?，但?duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成的醫(yī)療事故到底應(yīng)基于合同追究上述違 132 約責(zé)任。還是基于其行為已侵害了就診方的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利而追究侵權(quán)責(zé)任，世界各國(guó)還存在差異。瑞士、德國(guó)、法國(guó)、意大利、比利時(shí)、奧地利等歐洲國(guó)家一般認(rèn)為應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任；而英、美 、日等國(guó)，立法和判例都一致主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任屬于違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合。在我國(guó)，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，也存有不同看法，有學(xué)者認(rèn)為是違約責(zé)任 ，也有學(xué)者認(rèn)為是侵權(quán)責(zé)任 ，還有學(xué)者主張是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合 。從理論上說(shuō)，醫(yī)患雙方既然形成的是合同關(guān)系那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的應(yīng)當(dāng)是違約責(zé)任。但問(wèn)題在于，一般合同對(duì)于雙方當(dāng)事人的應(yīng)為行為都作了規(guī)定，而醫(yī)療合同是一種獨(dú)特的合同，在合同成立時(shí)，雙方當(dāng)事人一般并未對(duì)合同內(nèi)容進(jìn)行約定，雙方權(quán)利義務(wù)全依法理、法規(guī)推定，合同內(nèi)容應(yīng)屬法律上的默示條款。既然醫(yī)療合同中沒(méi)有約 定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量，到底怎樣才算違反合同約定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，就會(huì)因沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)而陷入困境；若采用純粹的違約責(zé)任。則可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于其特殊地位。隨意在合同中約定免責(zé)事由。從而損害就診方合法權(quán)益；同時(shí)，違約責(zé)任以合同的合法成立為前提，如合同尚未成立就談不上違約，但實(shí)際中，醫(yī)院對(duì)危重病人按常規(guī)病人的收診致使尚未收診而造成不良后果的。此時(shí)合同尚未成立。若依違約責(zé)任追究恐怕難以實(shí)現(xiàn)?；谝陨显?。純粹基于合同的原因追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)民事責(zé)任難以切實(shí)維護(hù)患者方權(quán)利。而應(yīng)當(dāng)援引侵權(quán)責(zé)任，我國(guó)合同法第 122 條其實(shí)就做出了相應(yīng)規(guī)定。因而可以說(shuō)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的是一種違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任相競(jìng)合的責(zé)任。筆者認(rèn)為當(dāng)事人雙方有合同約定的，可基于合同約定追究違約責(zé)任，合同沒(méi)有約定或約定不合法、不全面的，可基于權(quán)利的受損追究侵權(quán)責(zé)任。這也正是醫(yī)療合同與其他合同相比較而獨(dú)具特色之處。無(wú)論追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)的是違約責(zé)任。還是侵權(quán)責(zé)任，其中可能涉及繼續(xù)履行、賠禮道歉等，但主要還是損害賠償。從范圍而言，損害賠償應(yīng)當(dāng)包括人身?yè)p害賠償、財(cái)產(chǎn)損害賠償以及精神損害賠償，三者并不互相排斥，可以同時(shí)適用，這已為法學(xué)界所公認(rèn)，學(xué)者們對(duì)此類問(wèn)題也論述得較 多。下面，筆者僅從實(shí)務(wù)中醫(yī)患雙方違約情形下的法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007年第 14卷 (第 2期 )責(zé)任承擔(dān)談幾點(diǎn)看法。 (一 )醫(yī)方違約責(zé)任的承擔(dān)醫(yī)方違約責(zé)任的承擔(dān)方式主要是賠償損失。繼續(xù)履行在一定情況下也可適用。支付違約金責(zé)任和定金責(zé)任要視雙方的約定。但實(shí)踐中醫(yī)療合同少見約定違約金和定金責(zé)任的。 1賠償損失。賠償損失是醫(yī)方違約責(zé)任最主要的形式。醫(yī)方違反合同義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)因此給患者方造成的損失予以賠償。賠償損失的目的在于補(bǔ)償患者方所受到的財(cái)產(chǎn)損失，因此承擔(dān)賠償損失的違約責(zé)任取決于患者方是否受到損失以及損失的大小。醫(yī)方違約應(yīng)承擔(dān)的賠償范圍包括直接損失和間接損失。直接損失，是指患者方因醫(yī)方的違約行為所造成財(cái)產(chǎn)的實(shí)際減少。如患者病情惡化而延長(zhǎng)治療期限所導(dǎo)致的治療費(fèi)用的增加；間接損失。是指可得利益的損失。即在合同得到履行時(shí)患者本可以得到的利益由于醫(yī)方的違約而沒(méi)有得到從而受到的財(cái)產(chǎn)損失。如患者因治病而不能正常工作導(dǎo)致收入的減少。在處理違約的賠償責(zé)任時(shí)。應(yīng)當(dāng)注意如下兩點(diǎn)：一是患者方對(duì)于所發(fā)生的損失也有過(guò)錯(cuò)的。應(yīng)當(dāng)按照雙方的過(guò)錯(cuò)程度大小具體確定醫(yī)方的賠償責(zé)任；二是間接損失的賠償。應(yīng)當(dāng)是違約方訂立合同時(shí)已經(jīng)預(yù)見到或應(yīng)當(dāng)預(yù)見到的，間接損失是否 屬于違約方訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)預(yù)見，應(yīng)根據(jù)當(dāng)事人締約時(shí)的相互關(guān)系等具體情況加以確定。 2繼續(xù)履行。繼續(xù)履行作為一種違約責(zé)任，不同于一般意義上的合同履行，它具有民事責(zé)任的強(qiáng)制性。指當(dāng)事人一方違約時(shí)，只要合同有實(shí)際履行的可能，他方即可請(qǐng)求人民法院以國(guó)家強(qiáng)制力強(qiáng)制違約方繼續(xù)履行合同。繼續(xù)履行包括：違約方完全不履行合同時(shí)，請(qǐng)求其按合同履行；違約方不完全履行合同時(shí)，請(qǐng)求其采取補(bǔ)救措施，使合同得以完全履行，如修理、重作、更換等。通常情況下，由于醫(yī)療行為是一種帶有人身性質(zhì)的行為。醫(yī)師不愿繼續(xù)為患者醫(yī)療的，不得強(qiáng)制其履行義務(wù)。但 這并不排除該醫(yī)師所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)委派同樣技能的醫(yī)師繼續(xù)為患者治療疾病。對(duì)植入患者體內(nèi)的義肢、義眼、假牙以及其他人工材料等，如出現(xiàn)不符合合同約定的品質(zhì)要求?；颊咭灿袡?quán)要求修理、重做或者更換。 邱聰智醫(yī)療過(guò)失與侵權(quán)行為 c】鄭玉波民法債篇論文選輯 (中 )臺(tái)北：五南圖書出版公司， 1985， 224 226 王利明、楊立新侵權(quán)行為法 m】，北京：法律出版社， 1996 305 張新寶中國(guó)侵權(quán)行為法 m】，北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社， 1998 421法律與醫(yī)學(xué)雜志 2007 年第 14 卷 (第 2 期 )3支付違約金 。違約金，是指當(dāng)事人一方違約時(shí)按照合同約定應(yīng)當(dāng)支付給對(duì)方一定數(shù)額的金錢。違約金作為違約責(zé)任的形式，是當(dāng)事人在合同中事先約定的。如：在醫(yī)療合同中，如果患者為了得到某位名醫(yī)的親自上門治療，提前向醫(yī)方特別約定名醫(yī)出診時(shí)間和費(fèi)用并與醫(yī)方約定違約方應(yīng)向另一方交付違約金，后來(lái)名醫(yī)因緊急情況去外地，不能履約，此時(shí)醫(yī)方應(yīng)向患者支付違約金。 (二 )患者方違約責(zé)任的承擔(dān)患者與醫(yī)療單位之間。是一方給付醫(yī)療費(fèi)用。另一方提供醫(yī)療服務(wù)的合同關(guān)系。患者既然接受了醫(yī)療服務(wù)，就有付費(fèi)的義務(wù)。但目前患者不支付或者拖欠醫(yī)療費(fèi)等違約現(xiàn)象很嚴(yán)重，歸納 起來(lái)主要有以下幾種情形： (1)無(wú)主病人和困難病人欠費(fèi)。醫(yī)院接收的無(wú)主病人日益增多。一些人視醫(yī)院為慈善機(jī)構(gòu)，把奄奄一息的路邊病人送到醫(yī)院急救，這些病人大都沒(méi)有真實(shí)的地址和姓名。病人救活了，往往是不辭而別；病人死亡又很難追查到其家人。 (2)綠色通道欠費(fèi)。為了更快更好地救治危重病人，近年來(lái)各地先后建立綠色通道，這使許多危重病人重獲生命，受到了社會(huì)的贊揚(yáng)。但與此同時(shí)，醫(yī)院也留下許多醫(yī)療欠費(fèi)。其原因是這些被搶救的病人中，有一部分是外來(lái)民工、精神病人、老年癡呆癥和交通事故傷員等，他們中的絕大部分常常無(wú)力支付或不付醫(yī)療費(fèi) 用。 (3)突發(fā)事件促成欠費(fèi)。突發(fā)事件指民事糾紛、治安案件、交通事件、食物中毒、地震、水災(zāi)等。在發(fā)生災(zāi)情、疫情和交通事故等重大意外事故時(shí)。政府會(huì)要求醫(yī)院不惜一