愛(ài)醫(yī)資源-貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(試行).doc

貴州省二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（試行）貴州省衛(wèi)生廳二一一年一月目 錄說(shuō)明 2貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分值表 3貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一類(lèi)指標(biāo) 5貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二類(lèi)指標(biāo) 5貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三類(lèi)指標(biāo) 71、醫(yī)院管理82、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)203、醫(yī)院安全514、醫(yī)院服務(wù)545、教學(xué)科研管理與水平 576、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)59 說(shuō) 明一、一類(lèi)指標(biāo)為否決指標(biāo)，每項(xiàng)中的每一條不合格即為該項(xiàng)不合格，實(shí)行單項(xiàng)否決，在實(shí)施方案三類(lèi)指標(biāo)中用“*”表示。二、二類(lèi)指標(biāo)為準(zhǔn)入指標(biāo)，每項(xiàng)中的每一條不合格即為該項(xiàng)不合格，不計(jì)分，在實(shí)施方案三類(lèi)指標(biāo)中用“*”表示。三、三類(lèi)指標(biāo)為評(píng)分指標(biāo)，實(shí)行千分制。四、評(píng)分辦法1、一類(lèi)指標(biāo)只評(píng)價(jià)，不計(jì)得分，有一項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”。2、二類(lèi)指標(biāo)只評(píng)價(jià)，不計(jì)得分，有三項(xiàng)不符合要求，即為“不合格”。3、三類(lèi)指標(biāo)均不實(shí)行倒扣分，分?jǐn)?shù)扣完為止。五、其他相關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)除另有規(guī)定外，均以評(píng)審前一年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審分值表66項(xiàng) 目分值扣分得分一類(lèi)指標(biāo)只評(píng)價(jià)，不計(jì)分二類(lèi)指標(biāo)只評(píng)價(jià)，不計(jì)分三類(lèi)指標(biāo)1000一、醫(yī)院管理1701、依法執(zhí)業(yè)202、組織機(jī)構(gòu)和管理203、人力資源管理204、醫(yī)療管理255、公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理256、信息管理157、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理308、建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理15二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)515（一）建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織25（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)35（三）醫(yī)療技術(shù)管理25（四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3301、非手術(shù)科室152、手術(shù)科室153、門(mén)診 104、急診 305、重癥監(jiān)護(hù)306、臨床檢驗(yàn)307、病理質(zhì)量158、醫(yī)學(xué)影像259、藥事管理5510、輸血質(zhì)量1511、醫(yī)院感染管理4012、病案管理50（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)100三、醫(yī)院安全401、醫(yī)療服務(wù)安全 152、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全153、危險(xiǎn)物品及要害部門(mén)安全 10四、醫(yī)院服務(wù)501、維護(hù)患者合法權(quán)益152、服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)203、服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程 15五、教學(xué)科研管理與水平401、教學(xué)管理與水平 202、科研管理與水平20六、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)185最后得分 貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一類(lèi)指標(biāo)項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容檢 查 方 法檢 查 結(jié) 果檢查記錄結(jié)果一、基本標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)院編制（實(shí)際開(kāi)放）床位數(shù)：二甲200張，二乙150張，二丙100張。查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、編制部門(mén)文件和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，達(dá)不到要求為不合格。二、建筑面積2、達(dá)到綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求。查閱醫(yī)院資料及有關(guān)材料，并實(shí)地檢查。三、依法執(zhí)業(yè)3、醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行校驗(yàn)；4、醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位與衛(wèi)技人員之比在1：0.98以上；5、醫(yī)院病房實(shí)際開(kāi)放床位與病房注冊(cè)護(hù)士之比在1：0.4以上；6、醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)；7、醫(yī)院不得超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)；8、醫(yī)院不得外包、租賃科室；9、醫(yī)院必須設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科（床位按每100張床位設(shè)2張以上）、病理科（室）；10、醫(yī)院臨床用血必須來(lái)自指定血站，嚴(yán)禁非法自采自供。同上。四、行風(fēng)建設(shè)11、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)無(wú)重大缺陷。病人滿(mǎn)意度85%，隨機(jī)調(diào)查50名出院病人。五、醫(yī)療安全12、申請(qǐng)?jiān)u審的前一年內(nèi)被衛(wèi)生行政部門(mén)通報(bào)批評(píng)以及受到行政處罰；13、申請(qǐng)?jiān)u審的前一年內(nèi)有定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故；14、因管理原因直接造成重大事件（發(fā)生3人以上死亡、10人以上重傷或100萬(wàn)元以上經(jīng)濟(jì)損失）查閱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門(mén)相關(guān)資料。貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二類(lèi)指標(biāo)項(xiàng) 目?jī)?nèi) 容檢 查 方 法檢查結(jié)果1、床位使用率實(shí)際開(kāi)放床位使用率85%查閱醫(yī)院有關(guān)資料和實(shí)地考察。2、出院病人平均住院日出院病人平均住院日：二甲12天，二乙（丙）11天查閱醫(yī)院有關(guān)資料。3、主要科室中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備。注：A 為主任醫(yī)（技、護(hù) ）師，B為副主任醫(yī)（技、護(hù) ）師。C為中級(jí)科室 二甲 二乙（丙）1.大內(nèi)科（含皮膚科） 1A 2B2.大外科 1A 2B3.婦產(chǎn)科 1B 1B4.兒科 1B 1C5.急診科 1B 1B6.重癥醫(yī)學(xué)科 1B 1B7.耳鼻喉科 1C 1C（含眼科、口腔科） 8.中醫(yī)科 1C 1C9.康復(fù)科（含理療科） 1C 1C10.檢驗(yàn)科（含輸血、病理科） 1C 1C11.藥劑科 1C 1C12.麻醉科 1C 1C 13.放射科 1C 1C 14.院感科 1C(專(zhuān)職) 1C查閱醫(yī)院有關(guān)文件、人員花名冊(cè)和人事檔案，65%科室達(dá)不到要求為不合格。 衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)區(qū)域規(guī)劃同意不設(shè)置相關(guān)科室的可暫不考核。4、床位主要專(zhuān)科分科數(shù)二甲：大內(nèi)、大外科床位數(shù)相加50%，二乙（丙）55%（按實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)）查閱有關(guān)資料。5、住院病歷住院病歷合格率90%。根據(jù)衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。6、教學(xué)與進(jìn)修1、為中等衛(wèi)生以上學(xué)校教學(xué)醫(yī)院；2.具有接受同級(jí)或下級(jí)醫(yī)院進(jìn)修的能力和條件。查閱教學(xué)醫(yī)院評(píng)估達(dá)標(biāo)相關(guān)資料和文件。7、科研課題與成果1、二甲：三年內(nèi)至少有1項(xiàng)以上廳級(jí)（地市級(jí)）科研獎(jiǎng)勵(lì)或立項(xiàng)；2、二乙（丙）：一年內(nèi)至少有1項(xiàng)醫(yī)學(xué)新技術(shù)應(yīng)用于臨床，有科研與臨床相結(jié)合應(yīng)用的相關(guān)制度或計(jì)劃。查閱有關(guān)文件、證書(shū)和資料。8、信息管理醫(yī)院信息管理符合衛(wèi)生部門(mén)管理要求。查閱有關(guān)資料。9、完成指令性任務(wù)完成率達(dá)100%查閱有關(guān)資料。10、衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷二甲：衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)科以上50%二乙：衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)科以上45%二丙：衛(wèi)生技術(shù)人員專(zhuān)科以上40%查閱有關(guān)文件、證書(shū)和資料。11、外聘衛(wèi)生技術(shù)人員管理外聘的專(zhuān)兼職人員職稱(chēng)、執(zhí)業(yè)資格符合要求，手續(xù)齊全。所有聘用人員符合國(guó)家勞動(dòng)人事制度規(guī)定。查閱有關(guān)文件、證書(shū)和資料。12、技術(shù)準(zhǔn)入開(kāi)展新技術(shù)要求符合衛(wèi)生部有關(guān)新技術(shù)要求。查閱有關(guān)文件、證書(shū)和資料。13、醫(yī)療收費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)匚飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制并提供查詢(xún)系統(tǒng)服務(wù)。實(shí)地調(diào)查。14、藥品政策1、藥品收入比例：二甲40%，二乙（丙）45%；2、藥品實(shí)行集中招標(biāo)政策；3、無(wú)不合格藥品。查閱有關(guān)資料，實(shí)地抽查。貴州省二級(jí)綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三類(lèi)指標(biāo)項(xiàng) 目分值評(píng) 審 要 點(diǎn)檢 查 方 法扣分理由扣分得分一、醫(yī)院管理170（一）依法執(zhí)業(yè)201、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，及時(shí)依據(jù)國(guó)家規(guī)定進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)101、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)、掌握并執(zhí)行與其相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章；2醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)等。醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室名稱(chēng)規(guī)范；*醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。*不得超范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。1、抽查10-20名醫(yī)、護(hù)、技、行政、后勤等人員了解相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的掌握情況，1人不合格扣1分；2、查閱衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)院資料，并實(shí)地檢查，執(zhí)業(yè)登記和校驗(yàn)存在缺陷和科室名稱(chēng)不規(guī)范的各扣5分；3、未注冊(cè)人員和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)或值班，使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專(zhuān)業(yè)以外的診療活動(dòng)的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位責(zé)任制51、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定規(guī)章制度、崗位職責(zé)；2、醫(yī)院應(yīng)采取措施確保每位工作人員能夠方便獲得上述文件，并能掌握和認(rèn)真執(zhí)行；1、醫(yī)院未制定工作制度和崗位職責(zé)，各扣2分，制定的工作制度和崗位職責(zé)，不符合本院實(shí)際扣1分；2、抽考10名行政、醫(yī)務(wù)、后勤人員，對(duì)制度和崗位職責(zé)的掌握情況，1人不合格扣1分。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)、行為規(guī)范5醫(yī)院有國(guó)家、省和醫(yī)院頒布制定的診療規(guī)范和常規(guī)并認(rèn)真執(zhí)行。1、醫(yī)院無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣5分，不全面，扣2分；2、抽查3個(gè)科室，1個(gè)科室無(wú)診療規(guī)范和常規(guī)，扣2分。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理201、醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置體現(xiàn)合理、高效，滿(mǎn)足醫(yī)院管理工作需要2有承擔(dān)行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)科研、人事、財(cái)務(wù)、審計(jì)、監(jiān)察糾風(fēng)、信息、總務(wù)設(shè)備等職能管理部門(mén)，并起到應(yīng)有作用。查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免、工作人員花名冊(cè)等資料，職能科室設(shè)置或分工不合理，不能起到作用的，扣2分。2、加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)5一級(jí)臨床科室應(yīng)設(shè)急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮膚科（可并入內(nèi)科或外科）、感染科、康復(fù)科、理療科（可根據(jù)情況與康復(fù)科合并，但不能相互替代）、中醫(yī)科，每個(gè)科室不少于20張床位，重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)占總床位數(shù)的2-8%。二級(jí)科室：內(nèi)科應(yīng)有3個(gè)以上專(zhuān)業(yè)組（室），根據(jù)實(shí)際情況從呼吸、消化、心血管、血液、內(nèi)分泌、泌尿和神經(jīng)內(nèi)科室等專(zhuān)業(yè)中選設(shè)；（2）外科應(yīng)有3個(gè)以上，可從腹、骨、胸、泌尿和神經(jīng)外科等專(zhuān)業(yè)中選設(shè)；（3）婦產(chǎn)科：婦科、產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)必設(shè)；（4）兒科：兒內(nèi)必設(shè)，有條件的單位可設(shè)小兒外科專(zhuān)業(yè)。實(shí)地查看科室設(shè)置缺一個(gè)科室扣0.5分；1 個(gè)科室床位數(shù)達(dá)不到要求扣0.5分缺1個(gè)科室扣0.5分；1 個(gè)科室不具備開(kāi)展正常工作的條件與設(shè)備扣0.5分。3、醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程31、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工明確、各負(fù)其責(zé)；2、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)將主要精力用于醫(yī)院管理；3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)不得兼任科室行政職務(wù)；1、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分工不明確的扣1分；2、抽查2位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排和記錄，到其分管的業(yè)務(wù)科室了解情況，發(fā)現(xiàn)1位院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)從事原專(zhuān)業(yè)工作超過(guò)年工作時(shí)間50%以上，或主持召開(kāi)分管領(lǐng)域的專(zhuān)題會(huì)議每年少于6次的，扣2分；3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)兼任科室行政職務(wù)，每人扣2分。4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)定期接受醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提高科學(xué)管理水平2院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及各職能管理部門(mén)負(fù)責(zé)人在任期內(nèi)每人每3年至少參加1次市（州、地）級(jí)以上組織的相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及管理知識(shí)等培訓(xùn)。查培訓(xùn)資料或培訓(xùn)證書(shū)，1人達(dá)不到要求扣1分。5、建立院、科兩級(jí)目標(biāo)管理責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲制度21、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際制定并實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制；2、醫(yī)院制定的目標(biāo)管理責(zé)任制應(yīng)突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全等；不得有“開(kāi)單提成”等違反規(guī)定的經(jīng)濟(jì)措施。1、醫(yī)院與科室未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，扣2分；2、醫(yī)院與科室的目標(biāo)責(zé)任制未突出醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，扣1分；3、抽查3個(gè)科室，醫(yī)院未按責(zé)任制文件要求落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，發(fā)現(xiàn)一個(gè)科室不落實(shí)，扣2分。6、制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施31、醫(yī)院有中、長(zhǎng)期（3-5年）發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)，并向全院公布；2、醫(yī)院有年度工作計(jì)劃；3、按照發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃要求組織實(shí)施。1、無(wú)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、或規(guī)劃未經(jīng)職工代表大會(huì)通過(guò)、未向全院公布，各扣1分；2、無(wú)年度工作計(jì)劃，扣2分；3、未按發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃要求實(shí)施組織，并對(duì)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行檢查的，扣2分。7、全面推行院務(wù)公開(kāi)工作，病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿(mǎn)意、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意3有院務(wù)公開(kāi)工作制度和公示欄，按規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi)，每年開(kāi)展病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿(mǎn)意度調(diào)查、職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度調(diào)查，病人、職工對(duì)院務(wù)公開(kāi)滿(mǎn)意度達(dá)到85%以上, 職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和院領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度達(dá)到80%以上。1、無(wú)院務(wù)公開(kāi)制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定定期進(jìn)行公開(kāi)扣2分；2、未按要求開(kāi)展兩個(gè)滿(mǎn)意度調(diào)查，扣 2分；3、兩個(gè)滿(mǎn)意度未達(dá)到要求的不得分。（三）人力資源管理201、各科室人力資源配備合理并滿(mǎn)足工作需要8醫(yī)院應(yīng)按實(shí)際開(kāi)放床位動(dòng)態(tài)配備醫(yī)護(hù)人員；高級(jí)職稱(chēng)人員比例大于等于10%。*床位衛(wèi)技人員為10.98以上；*醫(yī)院床位總數(shù)：護(hù)士總數(shù)為1:0.6；病房床位病房床位：護(hù)士為10.4以上。查醫(yī)院檔案查3個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院未按實(shí)際開(kāi)放床位配備醫(yī)、護(hù)人員，扣3分。2、聘用的三級(jí)醫(yī)師和護(hù)理人員結(jié)構(gòu)合理，并全面實(shí)施繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理體系和在職在崗培訓(xùn)41、建立和完善高、中、初三級(jí)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)崗位制度，其數(shù)量比例合理；2、建立與完善衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員梯隊(duì)建設(shè)和繼續(xù)教育制度；醫(yī)院設(shè)有專(zhuān)項(xiàng)資金提供支持；對(duì)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員繼續(xù)教育工作做好年度計(jì)劃、總結(jié)和評(píng)估，規(guī)范繼續(xù)教育學(xué)分管理。學(xué)分達(dá)標(biāo)率85%；3.加強(qiáng)衛(wèi)生人員在職在崗培訓(xùn)，完善培訓(xùn)體系和培訓(xùn)機(jī)制，建立人才定向培養(yǎng)項(xiàng)目。1、查閱衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員資料，統(tǒng)計(jì)聘任的高、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量，比例不合理，扣1分；2、無(wú)制度，無(wú)年度計(jì)劃（包括培訓(xùn)時(shí)間安排）、總結(jié)、評(píng)估，無(wú)經(jīng)費(fèi)支持，學(xué)分管理不規(guī)范，各扣1分；3、中、高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)率85%扣1分，達(dá)標(biāo)率80%的扣2分；4.查進(jìn)修學(xué)習(xí)制度、專(zhuān)項(xiàng)資金安排、培訓(xùn)計(jì)劃和項(xiàng)目，缺一項(xiàng)扣1分。3、加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先51、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)應(yīng)符合醫(yī)院實(shí)際，高、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例合理；2、對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)應(yīng)有傾斜政策和資金支持；3、醫(yī)院應(yīng)建立重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人選聘制度，重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人應(yīng)具備副高以上職稱(chēng)、三年內(nèi)主持1項(xiàng)地廳級(jí)以上科研項(xiàng)目、三年內(nèi)至少有1篇論文在核心雜志上發(fā)表、應(yīng)擔(dān)任同級(jí)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委以上或上一級(jí)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員以上職務(wù)。抽查重點(diǎn)專(zhuān)科1、重點(diǎn)專(zhuān)科高、中、初三級(jí)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比例不呈寶塔形，扣1分；2、醫(yī)院對(duì)重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)在人力、資金等方面，無(wú)傾斜政策和措施，扣2分；3、醫(yī)院未制定重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人選聘制度，扣2分。重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)科帶頭人不符合要求不得分。4、實(shí)行崗位職務(wù)聘用制，有相應(yīng)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序 31、制定崗位職務(wù)聘用制度，實(shí)行評(píng)聘分離，按崗聘用；2、醫(yī)院應(yīng)制定不同類(lèi)別衛(wèi)生技術(shù)人員的管理辦法，明確錄用的基本條件、程序、聘用、實(shí)際工作能力評(píng)價(jià)等相關(guān)內(nèi)容；*3、主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備（不含外聘人員）符合以下要求： 科室 二甲 二乙（丙）1.大內(nèi)科 1A 2B（含皮膚科）2.大外科 1A 2B3.婦產(chǎn)科 1B 1C4.兒科 1B 1B5.急診科 1B 1B6.重癥醫(yī)學(xué)科 1B 1B 7.耳鼻喉科 1C 1C（含眼科、口腔科） 8.中醫(yī)科 1C 1C9.康復(fù)科 1C 1C（含理療科）10.檢驗(yàn)科 1C 1C（含輸血科、病理科） 11.藥劑科 1C 1C12.麻醉科 1C 1C 13.放射科 1C 1C 14.院感管理科 1C(專(zhuān)職) 1C1、醫(yī)院未全面實(shí)施崗位職務(wù)聘用制，扣2分；2、醫(yī)院未制定醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員管理辦法（包含臨時(shí)聘用人員），扣2分，不落實(shí)，扣1分；3、查閱人事檔案，其中A 為主任醫(yī)（技、護(hù) ）師，B為副主任醫(yī)（技、護(hù) ）師,C為主治（管）醫(yī)（技、護(hù) ）師；4、所列主要科室高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員配備一項(xiàng)不符扣0.3分。（四）醫(yī)療管理251、醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作101、醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)療管理職能部門(mén)制度、職責(zé)，認(rèn)真履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能，落實(shí)以醫(yī)療質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)的各項(xiàng)措施；2、職能部門(mén)密切配合，及時(shí)解決醫(yī)療質(zhì)量管理工作中存在的問(wèn)題。1、醫(yī)務(wù)部（處、科）無(wú)工作制度、工作人員職責(zé)，各扣2分；制度和職責(zé)不以質(zhì)量管理工作為重點(diǎn)，扣1分；不能體現(xiàn)對(duì)臨床、醫(yī)技、藥事、輸血部門(mén)質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)，扣2分；工作不完善或成效不明顯，扣1分；2、檢查醫(yī)療管理部門(mén)提出的與質(zhì)量改進(jìn)有關(guān)的措施，其他職能部門(mén)配合執(zhí)行情況，如財(cái)務(wù)、總務(wù)、設(shè)備、院辦等。部門(mén)間配合不力，扣2分。2、建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力51、醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實(shí)際，制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案（包括醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的防范與處置等）；2、醫(yī)院有參加醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的方案和措施，提高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。1、醫(yī)院未制定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案，缺1項(xiàng)，扣2分；方案不完善，扣1分；2、醫(yī)院未制定相關(guān)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方案和措施的扣2分。3、職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系5有處理醫(yī)療糾紛的工作預(yù)案，醫(yī)療糾紛的處理應(yīng)由專(zhuān)門(mén)部門(mén)負(fù)責(zé)、多部門(mén)配合，體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念。無(wú)工作預(yù)案扣2分，未公布投訴電話或電話不能接通，扣1分，對(duì)糾紛事件未提出整改措施進(jìn)行整改，扣2分。 4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定,有母乳喂養(yǎng)宣教室，對(duì)孕婦開(kāi)展宣教工作；對(duì)相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)51、有母乳喂養(yǎng)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷(xiāo)售管理辦法，并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有母嬰同室,做到“早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶”和按需喂奶，病房?jī)?nèi)無(wú)奶瓶奶嘴和奶粉等；3、有母乳喂養(yǎng)宣教室或孕婦學(xué)校，配備必要的設(shè)施、設(shè)備并開(kāi)展宣教工作，幫助孕產(chǎn)婦了解母乳喂養(yǎng)好處及技巧；4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)和技巧有培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄。1、使用母乳代用品生產(chǎn)、銷(xiāo)售者贊助的宣教材料上出現(xiàn)奶瓶或廣告等字樣，扣 1分；2、實(shí)地查看，無(wú)母嬰同室扣1分；病房?jī)?nèi)有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。詢(xún)問(wèn)醫(yī)護(hù)人員及產(chǎn)婦各1人，未實(shí)施“早接觸、早吸吮、早開(kāi)奶”各扣 1分；3、實(shí)地查看產(chǎn)科門(mén)診、病房，無(wú)宣教室，扣 2分；無(wú)設(shè)施、設(shè)備及宣教材料和記錄各扣1分；詢(xún)問(wèn)門(mén)診孕婦2名，不了解母乳喂養(yǎng)技巧1人扣 1分。4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄，各扣1分；提問(wèn)醫(yī)護(hù)人員各1名，未掌握母乳喂養(yǎng)知識(shí)1人扣1分。（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理251、傳染病管理81、建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染；2、有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按規(guī)定進(jìn)行報(bào)告或網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；3、感染性疾病科建設(shè)符合規(guī)定；4、定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。1、無(wú)制度，或制度未得到有效落實(shí)，各扣2分；2、無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，扣2分；未按規(guī)定報(bào)告，1例扣1分，無(wú)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)扣1分；3、感染性疾病科人員配備不合理,扣2分；人員職責(zé)不明確，扣1分；無(wú)預(yù)檢分診，扣1分；無(wú)工作制度和流程，扣1分；未配備必要的醫(yī)療防護(hù)設(shè)施，扣1分；4、未組織傳染病知識(shí)培訓(xùn)，扣2分；查2名感染性疾病科工作人員對(duì)傳染病防治知識(shí)、技能、制度的掌握程度，1人不知曉扣1分。2、制定突發(fā)事件包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案并組織培訓(xùn)或演練31、醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害性事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案；2、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確設(shè)定啟動(dòng)條件和程序、設(shè)定突發(fā)事件中的信息報(bào)告與情況反饋程序；3、應(yīng)急預(yù)案應(yīng)方便所有工作人員獲取，工作人員對(duì)應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%。1、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案缺1個(gè)扣1分；2、醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案未設(shè)定啟動(dòng)條件和程序及信息報(bào)告與情況反饋程序，缺一項(xiàng)扣0.5分；3、醫(yī)院未組織培訓(xùn)或組織演練，扣1分；4、抽查5名醫(yī)務(wù)人員掌握相關(guān)應(yīng)急預(yù)案情況，1人不掌握扣1分。3、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)81、醫(yī)院應(yīng)組建應(yīng)急救援隊(duì)伍并建立應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件；2、醫(yī)院應(yīng)做好應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資儲(chǔ)備工作；3、積極完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療救治任務(wù)。1、未建立突發(fā)事件應(yīng)急組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣2分，未組建醫(yī)療救援隊(duì)伍扣2分；2、應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備（藥品、器械等）不符合國(guó)家規(guī)定，扣2分；3、查醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)數(shù)量及資料，不承擔(dān)醫(yī)療救治任務(wù)的扣5分，醫(yī)療救治任務(wù)完成一般的，扣3分。4、承擔(dān)政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門(mén)其他的的指令性任務(wù)6、完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對(duì)口幫扶鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)及其它指令性任務(wù)；、積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。、根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)提供資料和查閱醫(yī)院資料，未及時(shí)完成政府指令性任務(wù)及衛(wèi)生行政部門(mén)其他的指令性任務(wù)，扣5分；、實(shí)地查看健康教育情況；不落實(shí)，扣1分。（六）、信息管理151、建立健全信息化管理組織機(jī)構(gòu)，制定信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施51、有信息化建設(shè)與管理領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，信息技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)合理；并定期參加上級(jí)部門(mén)組織的繼續(xù)教育培訓(xùn)。2、醫(yī)院有信息化建設(shè)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，依據(jù)規(guī)劃組織實(shí)施。1、未成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，扣1分；專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不足（每百?gòu)埓参簧儆?人），扣1分；未參加繼續(xù)教育培訓(xùn)，扣1分。2、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃中必須體現(xiàn)信息化建設(shè)內(nèi)容，部門(mén)必須有專(zhuān)項(xiàng)規(guī)劃。無(wú)規(guī)劃，扣2分，規(guī)劃不完善或未依規(guī)劃實(shí)施，扣1分。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合衛(wèi)生管理部門(mén)有關(guān)規(guī)定。6信息系統(tǒng)功能必須齊全，應(yīng)符合衛(wèi)生管理部門(mén)有關(guān)規(guī)定，并具備如下功能模塊：（1）臨床診療部分（門(mén)診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)、輸血管理、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)與麻醉管理）；（2）藥品管理部分（藥品庫(kù)房、門(mén)診藥房、住院藥房、藥品會(huì)計(jì)核算及藥品價(jià)格管理、制劑管理、合理用藥咨詢(xún)）；（3）經(jīng)濟(jì)管理部分（門(mén)急診病人登記與收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理與收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管理、財(cái)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)核算管理）；（4）綜合管理與統(tǒng)計(jì)分析部分（病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)查詢(xún)分析、病人咨詢(xún)服務(wù)）。了解各功能模塊的應(yīng)用規(guī)模（設(shè)備連接數(shù)、工作站數(shù)、應(yīng)用覆蓋率等），現(xiàn)場(chǎng)考核各模塊的運(yùn)行情況，系統(tǒng)模塊的集成、整合水平。系統(tǒng)功能模塊應(yīng)用不全，每缺一模塊，扣1分；每一模塊的子模塊不全的，扣0.5分；無(wú)接口或接口不齊全，扣1分；功能模塊的整體集成度低，整合水平不高，扣1分；醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目除外內(nèi)容在信息系統(tǒng)中沒(méi)有關(guān)聯(lián)“項(xiàng)目編碼”的，扣3分。3信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，有安全保護(hù)措施41、應(yīng)按工作職責(zé)設(shè)定人員角色和工作崗位軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限應(yīng)分離，重要數(shù)據(jù)的修改必須保留操作痕跡；2、建立確保信息系統(tǒng)安全可靠運(yùn)行的管理制度（如必要的規(guī)章制度、操作規(guī)程、運(yùn)行管理日志及系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等）；3、系統(tǒng)應(yīng)具備有效的物理安全保障措施，包括機(jī)房安全、系統(tǒng)備份和數(shù)據(jù)存儲(chǔ)軟硬件設(shè)備并能快速實(shí)現(xiàn)災(zāi)難恢復(fù)，安裝網(wǎng)絡(luò)防病毒軟件，及時(shí)更新操作系統(tǒng)安全補(bǔ)丁和病毒特征庫(kù)，內(nèi)外網(wǎng)接口。1、現(xiàn)場(chǎng)檢查工作站軟件系統(tǒng)的操作權(quán)限，查看數(shù)據(jù)修改的痕跡保留情況，權(quán)限管理不規(guī)范，扣2分，痕跡保留不全，扣1分；2、檢查科室工作制度、操作規(guī)程、安全管理制度、應(yīng)急預(yù)案，每缺一項(xiàng)扣1分；3、每缺一項(xiàng)扣1分。（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理301、根據(jù)會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)需要設(shè)置會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位，配備數(shù)量相當(dāng)、持有有效會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理3按規(guī)定合理設(shè)置財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)崗位，從事會(huì)計(jì)工作的人員必須取得會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)，持證上崗。醫(yī)院各類(lèi)掛靠機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)必須納入醫(yī)院統(tǒng)一管理，不得設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。1、查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料，衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定的財(cái)務(wù)部門(mén)14項(xiàng)主要職能，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理，扣1分；沒(méi)有獨(dú)立的物價(jià)管理部門(mén)管理物價(jià)工作的，不得分；2、財(cái)務(wù)收支未統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算，扣3分，發(fā)現(xiàn)賬外賬、“小金庫(kù)”不得分；3、發(fā)現(xiàn)任用無(wú)會(huì)計(jì)從業(yè)資格證書(shū)的人員從事會(huì)計(jì)工作的，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分。2、按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)分析3按制度要求設(shè)置會(huì)計(jì)科目、建立賬簿；會(huì)計(jì)核算真實(shí)、準(zhǔn)確和完整；會(huì)計(jì)報(bào)表全面、如實(shí)反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況和財(cái)務(wù)成果；現(xiàn)金日記賬做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)；每月核對(duì)銀行存款日記賬和銀行存款對(duì)賬單；固定資產(chǎn)賬、卡、物“三相符”。1、抽查會(huì)計(jì)憑證、賬簿、報(bào)表、財(cái)務(wù)分析報(bào)告等會(huì)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)未按國(guó)家規(guī)定執(zhí)行，每1項(xiàng)扣1分；2、現(xiàn)場(chǎng)盤(pán)點(diǎn)出納和抽查1個(gè)收費(fèi)崗位的庫(kù)存現(xiàn)金，發(fā)現(xiàn)與賬表不符的，扣1分。現(xiàn)金日記賬未做到序時(shí)記賬，日清月結(jié)的，扣1分；3、未按規(guī)定進(jìn)行銀行存款對(duì)賬的，扣1分；4、抽查2個(gè)病區(qū)、1個(gè)醫(yī)技科室、1個(gè)研究室、1個(gè)行政后勤科室的固定資產(chǎn)，未做到賬、卡、物“三相符”的，1個(gè)科室扣1分。3、按照預(yù)算法和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析3醫(yī)院編制預(yù)算要真實(shí)、科學(xué)、完整。預(yù)算編制符合財(cái)政部門(mén)要求。嚴(yán)格執(zhí)行年度預(yù)算，并進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析。1、預(yù)算編制不符合國(guó)家及有關(guān)部門(mén)規(guī)定的，扣 1 分；2、無(wú)正當(dāng)理由未嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，扣1分； 3、無(wú)進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析的，扣1分；分析不夠全面、細(xì)致的，扣1分。4、建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本4醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度健全，財(cái)會(huì)崗位責(zé)任制度完善，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度到位，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督分析。1、未制定內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，每項(xiàng)扣1 分；未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；2、未進(jìn)行成本核算和成本分析的，各扣1分。實(shí)施后未能達(dá)到降低運(yùn)行成本的作用，扣1分；3、核查財(cái)務(wù)開(kāi)支的審批流程管理及實(shí)施情況，工作流程不符合國(guó)家財(cái)務(wù)管理規(guī)定，扣1分；不能?chē)?yán)格執(zhí)行審批流程，扣1分。5、建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全與完整3醫(yī)院對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對(duì)維修、設(shè)備購(gòu)置等按照政府采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，辦理報(bào)批手續(xù)；對(duì)基本建設(shè)項(xiàng)目辦理報(bào)批手續(xù)后予以施工。查閱醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和項(xiàng)目有關(guān)資料，未建立重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度的，各扣1分；制度不落實(shí)、報(bào)批手續(xù)不完善的，各扣2分。6、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定，完善內(nèi)部監(jiān)督制約機(jī)制3設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、配備專(zhuān)職審計(jì)人員，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，按照職責(zé)和任務(wù)、工作程序，做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與監(jiān)督審計(jì)工作。無(wú)機(jī)構(gòu)、配備專(zhuān)職審計(jì)人員不得分，無(wú)制度扣1分，查審計(jì)工作方案、審計(jì)報(bào)告、審計(jì)檔案缺一項(xiàng)扣1分。7、建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度3獎(jiǎng)金分配符合國(guó)家政策，嚴(yán)禁科室承包、開(kāi)單提成，嚴(yán)禁處方回扣，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤。建立按崗取酬、按工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作業(yè)績(jī)?nèi)〕甑姆峙錂C(jī)制。查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法，發(fā)現(xiàn)科室承包、開(kāi)單提成、處方回扣、醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配未與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率結(jié)合的，各扣2分。8、建立價(jià)格管理有關(guān)制度，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)，控制醫(yī)藥費(fèi)用51.建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度、公示制度、查詢(xún)制度、日清單制度、獎(jiǎng)懲辦法、費(fèi)用審查及核查制度以及治理亂收費(fèi)措施并認(rèn)真組織實(shí)施；嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率的規(guī)定；2.壓縮服務(wù)項(xiàng)目，原則上不超過(guò)600種；3.實(shí)行診斷相關(guān)分類(lèi)（DRGs）單病種收費(fèi)，控制費(fèi)用總量。1.查閱有關(guān)資料，每缺1項(xiàng)扣1分；檢查執(zhí)行情況，未執(zhí)行1項(xiàng)，扣1分；未嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格庫(kù)及耗材加價(jià)率規(guī)定的各，扣1分；三單不符的，扣1分；發(fā)現(xiàn)違規(guī)收費(fèi)的，扣1分。2.服務(wù)項(xiàng)目控制在600項(xiàng)內(nèi)，超一項(xiàng)扣1分；3.未實(shí)行單病種收費(fèi)，扣2分。9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱(chēng)、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過(guò)適當(dāng)方式告知患者?；颊叱鲈簳r(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單。3按規(guī)定的格式和要求提供門(mén)診、住院費(fèi)用清單。實(shí)地抽查3個(gè)科室，未提供規(guī)范的清單扣3分，清單未按規(guī)定要求填寫(xiě)扣1分 ，患者對(duì)發(fā)生費(fèi)用不了解的，一人扣1分。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理151、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要2重點(diǎn)核查新建或近年改建的醫(yī)療場(chǎng)所，醫(yī)療布局和服務(wù)流程等，應(yīng)符合醫(yī)療、護(hù)理、院感控制等要求。醫(yī)院的建設(shè)布局影響隱私權(quán)的保護(hù)；布局或設(shè)施不適應(yīng)病人的實(shí)際需要，標(biāo)識(shí)不清，不符合醫(yī)院感染管理要求等，每發(fā)現(xiàn)1處，扣1分。2、按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目2醫(yī)院基本建設(shè)工程應(yīng)實(shí)行招投標(biāo)制、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制。查工程資料，醫(yī)院未建立基建工程招投標(biāo)、監(jiān)理、項(xiàng)目法人責(zé)任制度、合同制度，發(fā)現(xiàn)1處扣 1 分，未落實(shí)，扣1分。3、對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法規(guī)定的甲、乙類(lèi)大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可3購(gòu)置大型設(shè)備必須有可行性論證，按照規(guī)定獲得衛(wèi)生行政部門(mén)配置許可，并建立大型設(shè)備檔案。抽查3臺(tái)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備檔案，每發(fā)現(xiàn)1臺(tái)無(wú)可行性論證報(bào)告，扣1分；未按要求取得配置許可證，扣1分。設(shè)備檔案資料不齊全，扣1分。4、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)2設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率90。未制定設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與報(bào)廢、調(diào)撥制度，缺1項(xiàng)扣2分；制度不落實(shí)，扣1分；現(xiàn)場(chǎng)抽查，發(fā)現(xiàn)1件設(shè)備不能正常使用的，扣1分。5、加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析21、醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行情況的分析報(bào)告主要包括設(shè)備使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見(jiàn)和措施等；2、分析報(bào)告應(yīng)送院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室,并根據(jù)報(bào)告改進(jìn)管理，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。1、查閱醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備（MRI、CT、加速器、PEFCT、ECT）運(yùn)行情況的分析報(bào)告，發(fā)現(xiàn)1件大型設(shè)備無(wú)分析報(bào)告，扣1分；2、分析報(bào)告未送交院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室并落實(shí)改進(jìn)措施，扣1分。6、 后勤保障滿(mǎn)足臨床工作需要，能滿(mǎn)足患者需要41、后勤保障設(shè)施和設(shè)備滿(mǎn)足臨床工作需要；2、建立二次供水定期清洗、檢測(cè)制度，保證供水安全。1、實(shí)地查看、后勤保障設(shè)施和設(shè)備不能滿(mǎn)足臨床工作需要的，扣1分；2、沒(méi)有制定二次供水定期清洗、檢測(cè)制度，并開(kāi)展定期檢測(cè)的，扣1分。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)515（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織251、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全101、醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)組織。(包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等)；2、醫(yī)院應(yīng)設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)，配備專(zhuān)（兼）職質(zhì)量管理人員。醫(yī)務(wù)部（處、科）和質(zhì)控科人員按100張床位不少于1人，在此基礎(chǔ)上每增加100床位增加0.5人的標(biāo)準(zhǔn)配備；3、各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門(mén)開(kāi)展工作。1、必要的醫(yī)療質(zhì)量管理組織，缺一個(gè)扣 1分；醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)不明確，扣0.5分；各委員會(huì)未開(kāi)展工作，各扣1分；2、無(wú)質(zhì)量管理專(zhuān)職人員或人員配備未達(dá)標(biāo)的扣1分；3、科室未成立質(zhì)控小組，扣1分；4、隨機(jī)考核3個(gè)科室質(zhì)控員，發(fā)現(xiàn)1人未履行各自工作職責(zé)，扣1分。2、院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作41、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理的工作制度；2、每季度至少由院長(zhǎng)主持召開(kāi)一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（小組）會(huì)議；3、每季度應(yīng)開(kāi)展院長(zhǎng)行政查房，及時(shí)研究解決相關(guān)問(wèn)題。1、未建立定期研究醫(yī)療質(zhì)量的工作制度，扣1分；2、缺1次，扣1分；3、缺1次，扣1分。3、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理7科室質(zhì)量管理組織職責(zé)明確，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行1次質(zhì)量自查，并結(jié)合職能部門(mén)反饋的質(zhì)量問(wèn)題落實(shí)整改。抽查3個(gè)科室質(zhì)量管理情況：科主任不了解相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，每人扣1分；科室質(zhì)控小組無(wú)自查、整改資料，每個(gè)科室扣1分；科室未對(duì)質(zhì)量問(wèn)題定期進(jìn)行分析，每個(gè)科室扣1分。4、醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制4醫(yī)院建立并落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制，(醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱(chēng)晉升聘任掛鉤)。未建立并落實(shí)質(zhì)量管理責(zé)任追究制，扣3分。（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)351、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施5醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體實(shí)施措施，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。查閱資料，醫(yī)院未制定質(zhì)量管理方案，扣5分；每月未組織實(shí)施檢查，扣5分；未定期進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改措施，并反饋領(lǐng)導(dǎo)和科室，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣3分。2、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患101、醫(yī)院應(yīng)制定各項(xiàng)核心制度，并便于醫(yī)務(wù)人員查閱；2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握并認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)核心制度。1、缺1項(xiàng)核心制度，扣 2分；不便于醫(yī)務(wù)人員查閱，扣 1分；2、抽考10-20位醫(yī)務(wù)人員，了解各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分；3、抽查內(nèi)外科歸檔病歷各6份、3個(gè)科室核心制度相關(guān)登記本，了解核心制度的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)核心制度未能認(rèn)真執(zhí)行的，扣1分。3、 應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理5醫(yī)院應(yīng)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法。1、查閱資料無(wú)明確醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理辦法的不得分；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查發(fā)現(xiàn)值班醫(yī)務(wù)人員1人不在崗，不得分；行政總值班不能及時(shí)處理問(wèn)題，扣2分。 4、 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”做到人人達(dá)標(biāo)151、醫(yī)院制定“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度；2、醫(yī)院及科室應(yīng)定期組織醫(yī)、技人員進(jìn)行“三基”水平考試，保證全員達(dá)標(biāo)。1、未建立“三基”訓(xùn)練和崗前培訓(xùn)制度的，各扣3分；2、醫(yī)院未組織醫(yī)務(wù)人員“三基”考核、考試，扣3分，未組織崗前培訓(xùn)，扣2分；抽查3個(gè)科室，發(fā)現(xiàn)1個(gè)科室未組織“三基”考核，扣1分；3、現(xiàn)場(chǎng)考核15名醫(yī)、技人員“三基”掌握水平，1人不合格，扣2分。（三）醫(yī)療技術(shù)管理251、醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定3醫(yī)院應(yīng)制定相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，開(kāi)展需要衛(wèi)生行政部門(mén)審核批準(zhǔn)的新技術(shù)、應(yīng)經(jīng)過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。1、查閱相關(guān)文件未建立技術(shù)準(zhǔn)入制度，扣3分,制度不落實(shí),發(fā)現(xiàn)開(kāi)展1項(xiàng)須經(jīng)批準(zhǔn)而未報(bào)批的技術(shù)項(xiàng)目的 ，扣3分；2、無(wú)建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，扣2分。2、具有與開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。需要恢復(fù)的，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估，符合要求方可重新開(kāi)展31