慢性硬膜下血腫臨床路徑

精品文檔慢性硬腦膜下血腫臨床路徑一、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(ICD-9-CM-3:01.3101)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）病史多不明確，可有輕微外傷史；（2）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀和神經(jīng)癥狀：常于受傷后1-3個月逐漸出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、復視、視物模糊、一側肢體無力和肢體抽搐等；（3）精神智力癥狀：表現(xiàn)為記憶力減退、理解力差、智力遲鈍、精神失常等；（4）局灶性癥狀：由于血腫壓迫導致輕偏癱、失語、同向性偏盲、視乳頭水腫等。2.輔助檢查：（1）頭顱CT掃描：顱骨內(nèi)板下可見新月形或半月形混雜密度或等密度陰影，單側慢性硬腦膜下血腫有中線移位，側腦室受壓；雙側慢性硬腦膜下血腫無明顯中線移位，但有雙側側腦室受壓；（2）頭顱MRI掃描：頭顱CT不能明確者，選用頭顱MRI。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），神經(jīng)外科學（人民衛(wèi)生出版社）1.慢性硬腦膜下血腫診斷明確，臨床出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀者需手術治療；手術首選鉆孔引流，需向家屬交待病情及圍術期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如果不同意手術，應履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。3.對于嚴密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應急診手術。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：I62.006慢性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天。1.所必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、ABO血型、RH血型；（2）凝血功能檢查；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）心電圖、胸部正側位CR片；（6）頭顱CT掃描。2.其他根據(jù)病情需要而定（如頭顱MRI等）。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）選擇用藥。一般選用二代或三代頭孢類抗生素。2.預防感染用藥時間為術前1小時。3.根據(jù)手術后引流時間，手術后可預防應用抗菌藥物3-5天。（八）手術日為入院第2天。1.麻醉方式：局部麻醉+鎮(zhèn)痛；患者無法配合者，可酌情考慮全麻。2.手術方式：慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術。3.鉆孔置硬腦膜下持續(xù)引流。4.術后保持硬腦膜下持續(xù)引流，觀察性狀及記量。（九）術后住院恢復7天。1.術后回病房，患側臥位，引流袋低于頭平面20cm，觀察性狀及記量，繼續(xù)補充等滲溶液。2.術后第3天復查頭顱CT。3.每2-3天切口換藥一次。4.通常在術后48-72小時拔除引流管；或根據(jù)引流量和頭顱CT復查情況酌情延長引流時間。5.拔除引流管后患者一般情況良好，體溫正常，化驗白細胞計數(shù)及分類正常后停用抗菌藥物。6.術后7天頭部切口拆線或酌情門診拆線。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，恢復正常飲食，各項化驗無明顯異常，體溫正常。2.復查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫基本消失，切口愈合良好后，予出院。（十一）變異及原因分析。1.對于不適合手術的患者，可適當采用甘露醇脫水治療。2.術后因血腫粘稠等原因造成引流不暢、血腫殘留、血腫復發(fā)等情況，可適當延長引流時間。3.對于個別術后復發(fā)、鉆孔引流效果不佳或無效者，應施行骨瓣開顱血腫摘除術，適應證：（1）血腫內(nèi)容物為大量血凝塊；（2）血腫壁厚，難以切開引流或引流后腦組織不能膨起者。4.術后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴重者需要再次開顱手術。5.住院后伴發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長。二、慢性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性硬腦膜下血腫（ICD-10：I62.006）行慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流術(ICD-9-CM-3:01.3101)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：9天時間住院第1日（術前1天）住院第2日（手術當天）住院第3日（術后第1天）住院第4日（術后第2天）主要診療工作 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫 相關檢查 上級醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術前準備 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術知情同意書 安排次日手術 安排局麻+鎮(zhèn)痛（不配合患者可行全麻）下鉆孔引流手術 術后觀察引流液性狀及記量 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 完成手術記錄及術后記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 觀察引流液性狀及引流量 完成病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 切口換藥、觀察切口情況 觀察引流液性狀及引流量 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 術前禁食水臨時醫(yī)囑： 備皮（剃頭） 抗菌藥物皮試 急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查 頭顱CT掃描 查心電圖、胸部正側位CR片 必要時行MRI檢查長期醫(yī)囑： 一級護理 手術當天禁食水 術中用抗菌藥物 補液治療長期醫(yī)囑： 一級護理 術后流食 抗菌藥物預防感染 補液治療長期醫(yī)囑： 二級護理 術后半流食 繼續(xù)應用抗菌藥物、補液治療主要護理工作 入院宣教 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 完成術前準備 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第5日（術后第3天）住院第6日（術后第4天）住院第78日（術后第56天）住院第9日（術后第7天）主要診療工作 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 復查頭部CT 根據(jù)CT、引流等情況，拔除引流 完成病程記錄 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 觀察切口敷料情況 完成病程記錄 查看化驗結果 臨床觀察神經(jīng)功能恢復情況 切口換藥，觀察切口情況 完成病程記錄 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線 確定患者能否出院 向患者交代出院注意事項、復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 術后普食 二級護理、復查頭顱CT 拔管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑： 術后普食 二級護理長期醫(yī)囑： 普食 三級護理 通知出院主要護理工作 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復情況 觀