2009-2010ADA糖尿病指南要點(diǎn)

2009年 ADA糖尿病 診療 主要 內(nèi) 容 及 指南建 議 （ 2010部分更新） /CPR_search.aspx ADA臨 床 實(shí) 用指南的循 證 分 級 循 證 分 級說 明 A 來 自 來 年 搞 好的指 導(dǎo)與總結(jié) 的 隨 機(jī)、 對 照 臨 床 試驗(yàn) B 支持性 證 據(jù) 來 自良好指 導(dǎo) 的的 隊(duì) 列 研 究， C 證 據(jù) 來 自 對 照差或無 對 照的 研 究 E 專 家共 識 或 臨 床 經(jīng)驗(yàn) 2.1 糖尿病 診斷標(biāo) 準(zhǔn) 空腹血糖（ FPG） 126mg/dl(7.0 mmol/l)。 “空腹”指至少 8h未 進(jìn) 食（未 攝 入 熱 量） 有糖尿病癥 狀 和 隨 意血糖 200mg/dl(11.1mmol/l)。 “隨 意”是指一天 內(nèi) 任何 時(shí)間 ，無 論進(jìn) 食 與 否。 糖尿病典型癥 狀 包括多尿、多 飲 和不可解 釋 的體重 減輕 口服葡萄糖耐量 實(shí)驗(yàn) （ OGTT） 時(shí) ,2小 時(shí) 餐后血糖（ 2h PG） 200mg/dl(11.1 mmol/l)。 試驗(yàn) 需按世界 衛(wèi) 生 組織 （ WHO）要求用 75g無水葡萄糖溶于水 the A1C test to diagnose diabetes with a threshold of 6.5%, and ADA affirms this decision (6). American Diabetes Association. Iagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl. 1):S62S69 The A1C has several advantages to the FPG, including greater convenience, since fasting is not required; evidence to suggest greater preanalytical stability; and less day-to-day perturbations during periods of stress and illness. These advantages must be balanced by greater cost, limited availability of A1C testing in certain regions of the developing world, and incomplete correlation between A1C and average glucose in certain individuals. In addition, the A1C can be misleading in patients with certain forms of anemia and hemoglobinopathies. 七大缺陷 血糖診斷糖尿病不甚理想 長期以來，血糖被視為診斷糖尿病的重要標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)行的兩個(gè)糖尿病診斷切點(diǎn)為空腹血糖（ FPG） 7 mmol/L，以及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（ OGTT）餐后 2 h血糖（ 2HPG） 11.1 mmol/L。其依據(jù)如下：在 Pima印第安人群中， OGTT 的 2HPG和 FPG呈雙峰形態(tài)分布；血糖水平高于切點(diǎn)值，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，點(diǎn)血糖作為糖尿病診斷指標(biāo)存在七大缺陷。 1. 血糖分布頻率在大多數(shù)人群中呈單峰分布，包括最近發(fā)表的韓國、埃及、瑙魯和中國臺灣的人口資料。即使在糖尿病高危 Pima印第安人群中，雙峰分布特性也不明顯。因此，血糖切點(diǎn)的科學(xué)性受到質(zhì)疑。 2. 糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)，而 FPG 和 2HPG只是特定時(shí)間點(diǎn)的血糖水平，無法完全客觀地反映慢性高血糖狀態(tài)，故依據(jù)點(diǎn)血糖值進(jìn)行糖尿病治療與并發(fā)癥預(yù)防存在很大缺陷。 3. 日內(nèi)與日間的血糖波動(dòng)、血糖檢測的標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)本處理（室溫下存放 14 h使血糖值降低 310 mg/dl）或 OGTT前準(zhǔn)備不當(dāng)?shù)染鶗?huì)影響 FPG或 OGTT的可重復(fù)性。 4. 2HPG受胰島素抵抗和餐后胰島素高峰延遲的影響，無法準(zhǔn)確反映餐后血糖高峰。 5. FPG和 2HPG的相關(guān)性并不完美，導(dǎo)致臨床上依據(jù)上述指標(biāo)診斷糖尿病的結(jié)果不一致。 6. 進(jìn)行 OGTT 費(fèi)時(shí)且診斷效率不高。有資料顯示， FPG為 7.88.0 mmol/L的人群接受 OGTT后，仍有 19% 無法被診斷為糖尿病。 7. 升糖激素在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致血糖升高，當(dāng)機(jī)體恢復(fù)生理狀態(tài)時(shí)，血糖可降至正常。 1. 個(gè)體 HbA1C日間變異度小于 FPG（ 2%對 12%15%）。 2. HbA1C濃度在取血后保持穩(wěn)定，較少受血液留置時(shí)間的影響。 3. 相對不受外傷、卒中等引起葡萄糖水平急性變化狀態(tài)的影響。 4. 與 OGTT相比，影響 HbA1C的因素（如血球蛋白病）很少見，較少受到干擾。 5. 對 Pima 印第安人、埃及和美國國家健康和營養(yǎng)調(diào)查（ NHANES） 的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，盡管 HbA1C、 FPG、 2HPG與視網(wǎng)膜病變均有關(guān)，但HbA1C與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系較后兩者更穩(wěn)定。 6. HbA1C與血糖的相關(guān)性良好，國際平均血糖（ ADAG）研究得到了HbA1C與相應(yīng)平均血糖值（ AG）的回歸方程 AG（ mg/dl） 28.7 HbA1C46.7 或 AG（ mmol/L） 1.59 HbA1C 2.59。 7. HbA1C對診斷糖尿病的敏感性和特異性高于 FPG和 2HPG（表）。 8. 患者無須禁食即可診斷。 八大優(yōu)勢 HbA1c作為診斷指標(biāo)切實(shí)可行 1. 若存在患者或?qū)嶒?yàn)室因素妨礙 HbA1C測定時(shí)， FPG或 2HPG可作為替代指標(biāo)。 2. 若患者有臨床癥狀或血糖 11.1 mmol/L， HbA1C6.5%，即可診斷糖尿?。蝗艋颊邲]有癥狀或血糖 11.1 mmol/L，則應(yīng)重復(fù)測定 1次，若 HbA1C仍 6.5%，可確診。 3. 對于無典型癥狀或隨機(jī)血糖 11.1 mmol/L的兒童和青少年，當(dāng)疑似糖尿病時(shí)，應(yīng)測定 HbA1C。 4. 血糖升高是一個(gè)連續(xù)的過程，不存在絕對的血糖或 HbA1C水平提示糖尿病風(fēng)險(xiǎn)開始升高。當(dāng) HbA1C 5%時(shí)， HbA1C每升高0.5%（約 1個(gè) SD），糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高 2倍；若 6.0%HbA1C 6.5%且患者有糖尿病家族史、年老、肥胖等因素，即屬于糖尿病高危人群。 四大推薦 HbA1c診斷切點(diǎn)及診斷建議精要闡述 2.2 糖尿病及糖尿病前期 篩查建 議 超重、肥胖 (體重指 數(shù) （ BMI） 25kg/m2)或有其他糖尿病高危因素的人群及 沒 有高危因素年 齡 超 過 45歲 的人群都 應(yīng)該進(jìn) 行糖尿病或糖尿病前期 篩查檢測 (B) 如果 篩查結(jié) 果無 異 常，至少每 3年 應(yīng)該進(jìn) 行定期 復(fù)查 (E) 單 用 FPG或 2-h OGTT或者 兩 者同 時(shí)應(yīng) 用 進(jìn) 行糖尿病前期和糖尿病 篩查 均可 (B) 對 于空腹血糖受 損 人群 (IFG)， 2-hOGTT能更好的確定其患糖尿病 風(fēng)險(xiǎn)(E) 對 于糖尿病前期患者和其他具有心 腦 血管疾?。?CVD）危 險(xiǎn) 因素的人群進(jìn) 行 篩查 是必要的 (B) “糖尿病 標(biāo) 準(zhǔn)治 療 方案”添加了糖尿病相 關(guān)囊性 纖維 化方面的 內(nèi) 容：新的 證 據(jù) 顯 示囊性 纖維 化相 關(guān) 糖尿病的早期 診斷 以及 胰島 素強(qiáng)化治 療 ， 縮 窄了合 并與 不合 并 糖尿病的囊性 纖維 化患者的死亡率差 異 ， 并 消除了死亡率的性 別間 差 異 。 “糖尿病前期 診斷 ”更名 為 “糖尿病 風(fēng)險(xiǎn) 增加的 種類 ” 。增加罹患糖尿病 風(fēng)險(xiǎn) 的各 種 危 險(xiǎn) 因素包括： 2.3 青 少年 2型糖尿病建 議 超重（ BMI相 應(yīng) 年 齡 、性 別 第 85百分點(diǎn)，體重對 比身高第 85百分點(diǎn)或體重 120%理想身高）加上下列任何 兩個(gè) 危 險(xiǎn) 因素： 1級 或 2級親屬 中有 2型糖尿病家族史 民族 /種 族（土著美 國 人、非洲裔美 國 人、拉丁美洲人、 亞 裔美 國 人、太平洋 島 民） 有 胰島 素抵抗或合 并胰島 素抵抗情 況 的體征（黑棘皮病、高血 壓 、血脂 異 ?；蚨嗄衣殉?綜 合征 PCOS） 起病年 齡 在 10歲 或在 青 春期，或者 青 春期提前人群， 篩查頻 率 為 每 3年一次（ E） 母 親 有糖尿病史或有妊娠糖尿病 (GDM)史 (E) FPG檢測 是首 選篩查檢測 方法（ E） 2.4 妊娠糖尿病（ GDM）的 診斷篩查 建 議 對 具有妊娠糖尿病高危因素的孕 婦 ，條 件 許 可是孕期 內(nèi) 首 選2-hOGTT篩查 糖尿病(C) GDM患者 產(chǎn) 后6-12周再次 進(jìn) 行 OGTT檢查 ， 并 在以后定期 隨診 ， 篩查 是否 發(fā) 生糖尿病 與 糖尿病前期 (E) 修 訂 了“妊娠期糖尿病（ GDM） 檢測與診斷 ”：新版指南包括了基于 國際 共 識 的 將來 可能出 現(xiàn) 的 變 化的 討論 。妊娠期糖尿病 篩查 建 議為 ：在可能的情 況 下， 應(yīng) 用 風(fēng)險(xiǎn) 因素分析 與 口服葡萄糖耐量 試驗(yàn) 。 診斷 出 GDM的婦 女 應(yīng)該 在 產(chǎn) 后 6-12周 內(nèi) 作糖尿病 篩查 ， 并于 隨 后做后 續(xù) 糖尿病 進(jìn) 展 與 糖尿病前期 篩查 。 2.5 預(yù)防和延緩 2型糖尿病建議 對于糖耐量異常 (IGT) (A)或 IFG患者 (E)應(yīng)該醫(yī)囑其減輕體重 5-10%，同時(shí)每周至少增加 150分鐘中等強(qiáng)度步行鍛煉 (B) 同時(shí)定期隨訪跟蹤體重減輕及鍛煉醫(yī)囑執(zhí)行情況也是非常重要的 (B) 考慮到糖尿病預(yù)防的潛在減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用支出的價(jià)值，上述醫(yī)囑應(yīng)該同時(shí)告知患者家庭成員是必要的 (E) 另外生活方式醫(yī)囑也是必要的，對于那些糖尿病高危人群（包括 IFG和 IGT加其他危險(xiǎn)因素如糖化血紅蛋白（ A1C） 6%，高血壓、低高密度脂蛋白（ HDL）、甘油三脂升高、一級直系家屬有糖尿病史人群）、 60歲以下肥胖人群使用二甲雙胍是適宜的 (E) 糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行隨訪檢測確定是否發(fā)展為糖尿病 (E) 2.6 血糖水平的自我 監(jiān)測 (SMBG)建 議 使用多次注射 胰島 素或采用 胰島 素 泵 治 療 的患者，每天 應(yīng)該進(jìn) 行 SMBG3次以上 (A) 對 于 胰島 素注射次 數(shù) 少或 僅 采用口服 藥 物或 醫(yī)學(xué)營養(yǎng) 治 療 (MNT)的患者， SMBG有利于血糖控制 達(dá)標(biāo) (E) 餐后血糖 SMBG也是適宜的，同 時(shí) 有利于餐后血糖控制 達(dá)標(biāo) (E) SMBG醫(yī)囑 和定期 隨訪評 估是必要的，以確?；颊呤褂?SMBG能力 與 治 療 是匹配的（ E） 對 于年 齡 25歲 以上 1型糖尿病患者 進(jìn) 行持 續(xù) 血糖監(jiān)測 （ CGM）有助于使用 胰島 素強(qiáng)化血糖 達(dá)標(biāo) ，控制 A1C水平（ A） 盡 管有 證 據(jù)表明 對 于年 齡 25歲 以下 1型糖尿病患者無需像 25歲 以上成人一 樣 要求強(qiáng)化血糖 達(dá)標(biāo) ，控制 A1C水平，但是 進(jìn) 行 CGM對該 人群是有益的（ C） CGM可以作 為 SMBG的一 種選擇 方式，特 別 適宜無癥 狀 低血糖和或 頻發(fā) 低血糖患者人群 (E) 2.7 糖化血 紅 蛋白（ A1c） 檢查 建 議 對 于治 療達(dá)標(biāo) （血糖控制 穩(wěn) 定）患者每年至少 進(jìn)行 兩 次 A1C檢測 (E) 對 改 變 治 療 或血糖控制未 達(dá)標(biāo) 患者每季度 進(jìn) 行一次 A1C檢測 (E) 在需要 決 定改 變 治 療 方案 時(shí) 可適 時(shí)檢測 A1C(E) BG 1.59*A1c-2.59 2.8 成人血糖控制目 標(biāo) 建 議 降低 A1C到 7%可 顯 著 減 少糖尿病微血管和神 經(jīng)并發(fā) 癥，因此非妊娠成人 A1C控制目 標(biāo)為 7%（ A） 隨 機(jī) 對 照 雙 盲 實(shí)驗(yàn) 表明：糖尿病患者采取強(qiáng)化血糖控制 與標(biāo) 準(zhǔn)血糖控制之 間 ，在 減 少CVD方面 沒 有 顯 著性差 異 。 對 美 國 糖尿病控制 與并發(fā) 癥 研 究（ DCCT）和英 國 糖尿病前瞻性 研 究（ UKPDS） 實(shí)驗(yàn) 中患者 長 期 隨訪 中 發(fā)現(xiàn) 新 診斷 糖尿病患者 A1C調(diào) 整到 7%左右或以下 數(shù) 年，可 帶來長 期大血管 并發(fā) 癥 風(fēng)險(xiǎn)顯 著 減 少的益 處 。因此 在 沒 有更多循 證醫(yī)學(xué) 信息 時(shí) ，考 慮 控制糖尿病患者大血管 并發(fā) 癥 風(fēng)險(xiǎn) ， 對 成人糖尿病患者 A1C控制目標(biāo)為 7%是適宜的（ B） 流行病 學(xué)研 究 發(fā)現(xiàn) 糖尿病患者 A1C從 7%降低到正常范 圍 可以 給 患者 帶來 明確的益 處 ，因此在避免低血糖情 況下，血糖控制目 標(biāo)盡 可能接近正常（ 70最大心率）以改善血糖控制， 幫助保持體重和 減 少 CVD危 險(xiǎn) 。體力活 動(dòng) 每周至少 3天和不得 連續(xù)兩 天不活 動(dòng) （ A） l 對 無禁忌 證 的 2型糖尿病患者鼓 勵(lì) 每周 進(jìn) 行 3次耐力運(yùn)動(dòng) ，目 標(biāo) 是所有大肌肉 進(jìn) 行 3套 8 10次重 復(fù)動(dòng) 作（ A） 2.12 心理 測試與護(hù) 理建 議 l 糖尿病治 療應(yīng) 包括心理 學(xué) 和社 會(huì)狀態(tài)測試 部分（ E） l 心理 篩查 不只限于 對 疾病的 態(tài) 度， 還 包括 對 治 療 和 預(yù)后的期望、情感 /情 緒狀態(tài) 、一般的及 與 糖尿病相 關(guān) 的生活 質(zhì) 量、生活 來 源（ 經(jīng)濟(jì) 上，社 會(huì) 和情感方面）以及精神病史（ E） l 篩查 如抑郁、偏食之 類 的心理 問題 ， 當(dāng)對醫(yī)療 方案依賴 差 時(shí)還 需要 檢查認(rèn)識 功能 損 害（ E） l 最好 將 心理治 療納 入 醫(yī)療 常 規(guī) ， 這樣 要比等確定出特殊 問題 或心理 狀況惡 化 時(shí) 在 處 理 為 好（ E） 2.13 低血糖建 議 l 治 療 低血糖首 選 葡萄糖（ 15 20g），也可用任何含有葡萄糖的 碳 水化合物，如果治 療 15分 鐘 后 SMBG依然 為低血糖，需要再次 補(bǔ) 充治 療 。一旦 SMBG血糖正常后，患者應(yīng)該繼續(xù) 加一次正常 飲 食，以 預(yù) 防低血糖 復(fù)發(fā) （ E） l 所有 嚴(yán) 重低血糖患者均 應(yīng)給 予 胰 高血糖素，患者家人 應(yīng)該學(xué)習(xí) 注射，以便 緊 急情 況時(shí) 能 夠幫 助患者， 胰 高血糖素不要求必 須專業(yè) 人 員給 予（ E） l 對 于無癥 狀 低血糖或出 現(xiàn)過 一次或多次 嚴(yán) 重低血糖糖尿病患者， 應(yīng)該 降低 嚴(yán) 格的血糖控制目 標(biāo) ，以避免至少在近幾周 內(nèi) 再次 發(fā) 生低血糖， 預(yù) 防 嚴(yán) 重低血糖甚者更加 嚴(yán) 重后果出 現(xiàn) ，高血糖 風(fēng)險(xiǎn) 以年 計(jì) ，低血糖 風(fēng)險(xiǎn) 以秒 計(jì) （ B）。 2.14 糖尿病患者免疫接 種 建 議 l 年 齡 6個(gè) 月的糖尿病患者每年要接 種 流感疫苗（ C） l 成人糖尿病患者一生至少接 種 一次肺炎球菌疫苗，年 齡 65歲 者，如 5年前接 種過 疫苗需再接 種 一次，再接 種 指征 還 包括 腎 病 綜 合征、慢性 腎 病及器官移植后免疫 損 害者（ C） 2.15 糖尿病患者高血 壓 /血 壓 控制建 議 2.15.1 篩查 和 診斷 糖尿病患者每次就 診 均 應(yīng)該測 量血 壓 。收 縮壓 130mmHg和或者舒 張壓 80mmHg的患者， 應(yīng)該 在另一天確 認(rèn) 血 壓是否升高，多次收 縮壓 130mmHg和或者舒 張壓 80mmHg應(yīng) 被 診斷為 高血 壓 （ C） 2.15.2 目 標(biāo) 血 壓 l 糖尿病患者收 縮壓應(yīng)該 控制在 130 mmHg以下 .(C) l 糖尿病患者舒 張壓應(yīng)該 控制在 80 mmHg以下 .(B) 2.15.3 治 療 l 收 縮壓 130 139 mmHg或者舒 張壓 80 89 mmHg的患者 應(yīng)該 接受生活方式和行 為 治 療 ；如果 療 程 達(dá) 到 3個(gè)月，血 壓 仍然不 達(dá)標(biāo) ， 則給 予 藥 物治 療 （ E） l 高血 壓 患者（收 縮壓 140mmHg，或者舒 張壓 90mmHg），除了接受生活方式和行 為 治 療 外， 應(yīng)該 接受 藥物治 療 （ A） l 一切糖尿病患者的高血 壓 的治 療 方案 應(yīng)該 包括血管 緊張 素 轉(zhuǎn) 化酶抑制 劑 （ ACEI）或者血管 緊張 素受體拈抗 劑（ ARB）；如果其中的一 種 不能耐受， 應(yīng)該 以另一 種 代替。如果血 壓 仍然未 達(dá)標(biāo) ， 當(dāng) 患者 腎 小球 濾過 率 (GFR)50ml/min/1.73m2， 應(yīng)該 加用 噻嗪類 利尿 劑 ， 當(dāng) 患者 GFR 50ml/min/1.73m2， 應(yīng)該 加用髓袢 類 利尿 劑 （ E） l 常常需要多 種藥 物 聯(lián) 合治 療 （ 2種 或者更多 種藥 物，而且 劑 量 應(yīng)該 適 當(dāng) ）才能 達(dá) 到血 壓 控制目 標(biāo) （ B） l 如果已 經(jīng)應(yīng) 用 ACEI、 ARB或者利尿 劑 ， 應(yīng)該監(jiān)測腎臟功能和血 清鉀 (E) l GDM患者出 現(xiàn) 慢性高血 壓時(shí) ， 為 了母 親長 期健康和減 少胎 兒 生 長 受 損 ， ADA建 議 血 壓 目 標(biāo)值應(yīng)該 是 110 129/65 79mmHg。 妊娠期 間 ， ACEI和 ARB均 屬 禁忌 （ E） 2.15.3 治 療 2.16 糖尿病患者血脂 異 常及其治 療 建 議 2.16.1 篩查 l 成人糖尿病患者 篩查 血脂 異 常至少每年一次。 處 于血脂異 常低危 狀態(tài) 的成人 LDL-C50mg/dl（ 1.25mmol/L）， TG40mg/dl(1.0 mmol/l)。 應(yīng)該 考 慮 女性患者的 HDL-C的目 標(biāo)值 50mg/dl(1.3 mmol/l)，他汀 類 降脂 藥 依然是控制 LDL-C最佳 選擇 （ C） l 聯(lián) 合 應(yīng) 用他汀和其 它 降脂 藥 物， 對 于 達(dá) 到血脂目 標(biāo) 可能是必要的；但是其安全性和 減 少心 腦 血管事件的 風(fēng)險(xiǎn) ，至今 尚 未作出 結(jié)論 性 評 估（ E） l 妊娠期 間 禁忌 應(yīng) 用他汀治 療 （ E） 抗凝血治 療 建 議 l 年 齡 大于 40歲 、或有 CVD家族史、高血 壓 、吸煙、高血脂或蛋白尿之一的糖尿病患者可以采取阿司匹林一 級預(yù)防治 療 （ 劑 量 75-162mg/day）（ C） l 伴有 CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（ 劑量 75-162mg/day）二 級預(yù) 防治 療 （ A） l 伴有 CVD病史且 對 阿司匹林 過 敏的糖尿病患者，可以 選 用 氯吡 格雷（ 劑 量 75mg/day）（ B） “抗血小板藥物”有較多修訂之處：來自近期臨床試驗(yàn)的新證據(jù)表明，中低度風(fēng)險(xiǎn)患者，阿司匹林的一級預(yù)防的效果值得懷疑。修訂后的指南建議將阿司匹林作為心血管風(fēng)險(xiǎn)增高的糖尿病患者一級預(yù)防的治療手段， 其中心血管風(fēng)險(xiǎn)增高定義為 10年期風(fēng)險(xiǎn)增加大于 10%，此類患者患者包括了 50歲以上的男性或 60歲以上、合并一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素的女性。 (family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia, or albuminuria). (C) l 糖尿病患者 發(fā) 生急性冠 狀動(dòng) 脈 綜 合征后，可以采用阿司匹林（ 劑 量 75-162mg/day） 聯(lián) 合 氯吡 格雷（ 劑 量 75mg/day）抗凝治 療 （ B） l 不推薦 30歲 以下糖尿病患者采取阿斯匹林抗凝治療 ，一是因 為 目前缺乏循 證醫(yī)學(xué)證 據(jù) 證 明 這 是有益的，二是 21歲 以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群， 這 部分人群使用阿司匹林容易引起 賴 氏 綜 合征（ E） 2.17 糖尿病患者戒煙建 議 l 所有患者都 應(yīng) 禁煙 (A) l 戒煙咨 詢 和其他形式的戒煙治 療 是糖尿病常 規(guī) 治療 的重要 組 成部分 (B) 2.18 糖尿病患者冠心病的 篩查與 治 療 建 議 2.18.1 篩查 建 議 l 對 于無癥 狀 患者， 應(yīng)該評 估心血管危 險(xiǎn) 因素，用10年危 險(xiǎn) 度分 級并 據(jù)此 給 予相 應(yīng) 治 療 (B) 2.18.2 治 療 建 議 l 確 診 伴有 CVD患者， ACEI抑制 劑 （ C）、阿司匹林（ A）和他汀 類 降脂 藥 （ A）（如果 沒 有禁忌癥）都 應(yīng)該 使用以 減 少心血管事件的 發(fā) 生。 l 對 于 既 往有心肌梗死病史者， 應(yīng)該 考 慮 加用 -受體阻 滯劑 ，以便降低死亡率（ A） l 對 于年 齡 大于 40歲 、只要有另外一 個(gè) 心血管危 險(xiǎn)因素（高血 壓 、心血管病病史、血脂 異 常、微量白蛋白尿，或吸煙）， 應(yīng)該 考 慮給 予阿司匹林和他汀 類 降脂 藥 治 療 （如果無禁忌 證 ）以便降低心血管病事件（ B） l 對 于被治 療 的慢性充血性心衰（ CHF）患者，禁用 噻唑烷 二 酮類 降糖 藥 物（ C） l 可以用于 腎 功能正常， CHF病情 穩(wěn) 定的糖尿病患者，但是不建 議 使用在 CHF病情不 穩(wěn) 定或住院的 CHF糖尿病患者（ C） 2.19 糖尿病患者 腎 病 篩查與 治 療 建 議 2.19.1 整體建 議 為 了 減 少和或延 緩腎 病的 進(jìn) 展， 應(yīng)該優(yōu) 化血糖的控制（ A） 為 了 減 少和或延 緩腎 病的 進(jìn) 展， 應(yīng)該優(yōu) 化血 壓 的控制（ A） 2.19.2 篩查 對 于 1型糖尿病病程 5年者及所有 2型糖尿病患者，應(yīng)該 每年 檢查 有無微量白蛋白尿（ E） 對 于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年 測 定血 清 肌 酐 ，以便 評 估 腎 小球 濾過 率（ GFR）；血 漿 肌 酐 本身不能 評 估 腎 功能，但是可以被用 來評 估 GFR和進(jìn) 行性慢性 腎臟 病分期（ E） 2.19.3糖尿病患者 腎 病 篩查與 治 療 建 議 l 除了妊娠期 間 外， ACEI或 ARB都可用于治 療 微量和大量白蛋白（ A） l 盡 管 尚 無 ACEI和 ARB二者直接合理的比 較 ，已 經(jīng)有 臨 床 試驗(yàn) 支持下 屬觀 點(diǎn)： n 對 于 1型糖尿病伴有高血 壓 和任何程度白蛋白尿患者， ACEI已 經(jīng)顯 示能 夠 延 緩腎 病的 進(jìn) 展（ A） n 對 于 2型糖尿病伴有高血 壓 、微量白蛋白尿的患者， ACEI和 ARB均 顯 示能 夠 延 緩 向大量白蛋白 進(jìn) 展（ A） n 對 于 2型糖尿病伴有高血 壓 、大量白蛋白尿和 腎功能不全（血肌 酐 1.5mg/dl）的患者， ARBs顯 示能 夠 延 緩腎 病的 進(jìn) 展（ A） I 如果 ACEI和 ARB有任何一 種 不能耐受， 則應(yīng)該用另一 種 替代（ E） l 對 于糖尿病伴有早期慢性 腎 病和 晚 期慢性 腎 病患者，蛋白 質(zhì)攝 取量分 別減 少到 0.8 1.0g/kg/d 和 0.8 g/kg/d均可改善 腎 功能指 標(biāo) （尿白蛋白排泄率、 GFR），因此受到推薦（ B） l 應(yīng) 用 ACEI、 ARB、利尿 劑 者， 應(yīng)該檢測 血 鉀 以便監(jiān)測 高血 鉀 和急性 腎 病的 發(fā) 展（ E） l 建 議 反 復(fù)監(jiān)測 微量白蛋白尿 /蛋白尿，以便 評 估 療效反 應(yīng) 和 腎 病 進(jìn) 展（ E） 如果 腎 病原 發(fā) 病因不明確（活 動(dòng) 性尿沉淀、無 視網(wǎng) 膜病變 、 GFR快速下降）， 處 理困 難 或者 腎 病非常 嚴(yán) 重 時(shí) ， 應(yīng)該把患者 轉(zhuǎn)診給 糖尿病 腎 病 專 家（ B） 2.19.3糖尿病患者 腎 病 篩查與 治 療 建 議 2.20 糖尿病患者 視網(wǎng) 膜病 篩查與 治 療 建 議 2.20.1 整體建 議 l 優(yōu) 化患者血糖控制能 夠從 根本上降低糖尿病視網(wǎng) 膜病患病危 險(xiǎn)并 延 緩它 的 進(jìn) 展（ A） l 優(yōu) 化患者血 壓 控制能 夠 降低糖尿病 視網(wǎng) 膜病患病危 險(xiǎn)并 延 緩 其 進(jìn) 展（ A） 2.20.2 篩查 建 議 l 糖尿病 發(fā) 病后的 5年 內(nèi) ，成人或 10歲 以上的 青少年 1型糖尿病患者 應(yīng)該 接受眼科 專 家或 驗(yàn) 光 師 散瞳后 綜合眼科 檢查 （ B） l 2型糖尿病患者確 診 后 應(yīng)該 接受眼科 專 家或 驗(yàn)光 師 散瞳 條 件下 綜 合性眼科 檢查 （ B） “ 眼底病 變篩查與 治 療 ”：推薦眼底造影作 為視網(wǎng) 膜病 變 的 篩查 手段。 l 以后， 1型糖尿病和 2型糖尿病患者 應(yīng)該 每年到眼科 檢查 。 檢查結(jié) 果正常者，可以每 2 3年 檢查 1次。視網(wǎng) 膜 并 病 進(jìn) 展者， 應(yīng)該經(jīng) 常 進(jìn) 行眼科 檢查 （ B） l 育 齡 糖尿病女性 計(jì)劃懷 孕或已 經(jīng) 妊娠患者 應(yīng)該進(jìn) 行 綜 合性眼科 檢查 ， 綜 合 評 價(jià)糖尿病 視網(wǎng) 膜病 發(fā) 生或 /發(fā) 展 風(fēng)險(xiǎn) 。眼科 檢查應(yīng)該 在妊娠早期 進(jìn) 行，同 時(shí)隨 后整 個(gè) 妊娠和 產(chǎn) 后 1年期 間 定期密切 隨診 (B) 2.20.3 治 療 建 議 對 于患有任何程度 黃 斑水 腫 、 嚴(yán) 重非增生性糖尿病 視網(wǎng) 膜?。?NPDR）、或任何增生性糖尿病 視網(wǎng)膜?。?PDR）的患者， 應(yīng)該 迅速 轉(zhuǎn)診給 糖尿病 視網(wǎng) 膜病專 家（ A） 對 于具有高危特征的 PDR、 臨 床 黃 斑水 腫嚴(yán)重和部分 NPDR患者，激光治 療 能 夠 降低失明的危 險(xiǎn) (A) 視網(wǎng) 膜病不是阿司匹林 預(yù) 防性保 護(hù) 心 臟 措施的禁忌癥，同 時(shí)該 措施也不 會(huì) 增加 視網(wǎng) 膜出血 風(fēng)險(xiǎn) (A) 2.21 糖尿病患者神 經(jīng) 病 變篩查與 治 療 建 議 l 所有患者 應(yīng)該 在 診斷時(shí) 、 診斷 后至少每年使用 簡單 的 臨 床 檢測 手段 篩查 一次 對稱 性多 發(fā) 性末梢神 經(jīng)病情 況 （ DPN）（ A） l 除外有典型神 經(jīng) 病 變臨 床表 現(xiàn) ，一般不需 進(jìn)行 電 生理 學(xué)檢查 （ E） l 對 患者 進(jìn) 行自我保 護(hù)雙 足的 教 育， 給 予病足所需要的靴鞋及鞋 墊 ， 對 治 療 非常重要（ B） l 2型糖尿病 診斷時(shí) 和 1型糖尿病 診斷 5年后，應(yīng)該進(jìn) 行自主神 經(jīng) 病 變篩查 。 對 于自主神 經(jīng) 病 變 特殊 電生理 學(xué)測 定，甚少需要， 它 也不大可能影 響 其 診斷 和治療 （ E） l 各 種藥 物被推薦用于 減輕 自主神 經(jīng) 病 變 的特定癥 狀 ，和改善患者生活 質(zhì) 量（ E） 2.22 糖尿病足 診 治建 議 l 對 于糖尿病患者 應(yīng)該 每年 進(jìn) 行 綜 合性足 檢查 ，以便 查 明足 潰瘍 和截肢的危 險(xiǎn) 因素。在社 區(qū)診 所就應(yīng)該 能 夠 熟 練 的完成 綜 合性足部 檢查 ，包括 雙側(cè) 大拇趾的跖 側(cè) 10g單纖絲壓 迫 覺檢查 、音叉 檢查 、 觸診 和望 診（ B） l 對 所有糖尿病患者都 應(yīng)給 予糖尿病足自我保護(hù) 的 教 育 (B) l 對 于足 潰瘍 及其高危患者，尤其有足 潰瘍 和截肢病史者， 應(yīng)該進(jìn) 行多 學(xué) 科 會(huì)診 （ B） l 吸煙或 既 往患下肢 并發(fā) 癥者， 應(yīng)該轉(zhuǎn)診給 糖尿病足的 診療專 家 進(jìn) 行 預(yù) 防性 診療 和 終 生 監(jiān)護(hù) （ C） l 初期 篩查 外周 動(dòng) 脈?。?PAD） 時(shí) ， 應(yīng)該 包括破行的病史， 檢查 足背 動(dòng) 脈搏 動(dòng) 。 許 多外周 動(dòng) 脈病患者 并 無癥 狀 ，故 應(yīng)該 估算踝肱指 數(shù) （ ABI）（ C） l 明確的破行或踝肱指 數(shù)異 常者， 應(yīng)該進(jìn) 行 進(jìn) 一步血管 評 估，以仔 細(xì) 考 慮對運(yùn)動(dòng) ， 藥 物和手 術(shù) 治 療 的 選擇（ C） 2.23 兒 童 青 少年糖尿病 診療 建 議 2.23.1 血糖控制建 議 l 對 于 兒 童 青 少年 1型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo) ，考 慮 其生 長發(fā) 育，特 別 是年 齡 越小的，一般不宜 過嚴(yán)(E) 2.23.2 兒 童 青 少年糖尿病 腎 病建 議 l 一旦 兒 童 達(dá) 到 10歲 ，或糖尿病病程 業(yè) 已 5年，應(yīng)該 每年 篩查 尿微量白蛋白及尿微量白蛋白 與 肌 酐 比 值（ E） l 2次尿 樣 本 監(jiān)測結(jié) 果表明存在持久升高的微量白蛋白尿 應(yīng)該應(yīng) 用 ACEI治 療 ，如果可能，力求治 療 到正常（ E） 2.23.3 兒 童 青 少年糖尿病合 并 高血 壓診療 建 議 l 常高 值 血 壓 是指收 縮壓 或舒 張壓 反 復(fù) 大于年 齡 、性 別 、身高相 關(guān) 的血 壓 水平的的第 90個(gè) 百分位 數(shù) 。 這種 血 壓應(yīng)該給 予治 療 ，包括 飲 食干 預(yù) 、 運(yùn)動(dòng) ，控制體重和增加 運(yùn)動(dòng)量。如果生活方式干 預(yù) 3 6個(gè) 月仍然不 達(dá)標(biāo) ， 應(yīng)該開 始 藥 物治 療 （ E） l 高血 壓 是指收 縮壓 或舒 張壓 反 復(fù) 大于年 齡 、性 別 、身高相 關(guān) 的血 壓 水平的第 95個(gè) 百分位 數(shù) 或 經(jīng) 常大于 130/80mmHg。一旦確 診 高血 壓診斷 ， 應(yīng)該 立即 開 始 藥 物治 療 （ E） l 啟動(dòng) 高血 壓 治 療時(shí) ， 應(yīng)該 考 慮 首先 應(yīng) 用 ACEI類藥物（ E） l 血 壓 目 標(biāo)值 控制在 130/80 mmHg以下或年 齡 、性別 、身高相 關(guān) 的血 壓 水平的的第 90個(gè) 百分位 數(shù) 以下（ E） 2.23.4 兒 童 青 少年糖尿病合 并 血脂 異 常建 議 篩查 建 議 l 青 春期以前的 兒 童：所有大于 2歲 的 兒 童在 診斷糖尿病后，如果符合以下 條 件之一， 應(yīng)該 在血糖得到控制后立即 檢查 空腹血脂 譜 ： 1）高膽固醇血癥家族史（ 總 膽固醇 240mg/dl）； 2) 家族在 55歲 前出 現(xiàn) 心血管事件； 3）或家族史不明。如果不必?fù)?dān)心家族史， 青 春期 開 始（ 10歲 ）后 應(yīng)該進(jìn) 行首次血脂 篩查 。 所有在 青 春期或 青 春期后確 診 的 青 少年 兒 童糖尿病患者都 應(yīng) 在確 診時(shí) ，血糖控制好后 進(jìn) 行空腹血脂 篩查測 定（ E） l 如果血脂不正常，均 應(yīng)該 每年 監(jiān)測 血脂。如血脂 測定 值 小于公 認(rèn) 的危 險(xiǎn) 水平（ LDL-C100mg/dl 2.6 mmol/l），應(yīng)該 每 5年 復(fù)查 血脂 譜 （ E） 治 療 建 議 l 應(yīng)該 依據(jù)血糖得到控制后的空腹血脂水平（主要是 LDL-C） 進(jìn) 行治 療 。 啟動(dòng) 治 療應(yīng)該 包括 優(yōu) 化血糖控制和 實(shí)施 醫(yī)學(xué)營養(yǎng) 治 療 、降低 飲 食中 飽 和脂肪含量（ E） l 對 于 LDL-C 160 mg/dl(4.1 mmol/l)的患者，以及 LDL-C水平 達(dá) 到 130 159 mg/dl(3.4 mmol/l)、伴有其他心血管?。?CVD）危 險(xiǎn) 因素的患者，在 醫(yī)學(xué)營養(yǎng) 治 療 和生活方式改善未能奏效 時(shí) ， 應(yīng)該 加用他汀 類 降低血脂的 藥 物 (E) l 治 療 目 標(biāo)時(shí) LDL-C100 mg/dl(2.6 mmol/l)(E) 2.23.4 兒 童 青 少年糖尿病合 并 血脂 異 常建 議 2.23 5 兒 童 青 少年糖尿病 視網(wǎng) 膜病 變 建 議 l 一旦 兒 童 10歲 、患糖尿病 3 5年， 應(yīng)該進(jìn) 行首次眼科 檢查 （ E） l 首次 檢查 后， 應(yīng)該 每年 進(jìn) 行常 規(guī)隨訪 。按照眼科 醫(yī)師 的建 議 ，可以 減 少 檢查 次 數(shù) （ E） 2.23 6 兒 童 青 少年糖尿病乳糜 瀉診療 建 議 l 1型糖尿病患者出 現(xiàn) 乳糜 瀉 癥 狀 、血 清 IgA水平正常者， 應(yīng)該篩查組織 型 轉(zhuǎn) 谷 氨酰胺 酶（ Ttg） 類 抗體和抗肌 內(nèi) 膜抗體（ EMA） IgA抗體（ E） l 兒 童 青 少年糖尿病患者出 現(xiàn) 生 長發(fā) 育停 滯 如體重不增或下降，有胃 腸 道系 統(tǒng) 癥 狀 出 現(xiàn)時(shí)應(yīng)該 反 復(fù)復(fù)查 上述抗體（ E） l 對沒 有相 關(guān) 癥 狀 的患者定期 進(jìn) 行相 關(guān) 排 查 也是必要的（ E） l 抗體 陽 性的 兒 童 應(yīng)該轉(zhuǎn)診給 胃 腸 病 學(xué) 家（ E） l 確 診 乳糜 瀉 的 兒 童 應(yīng)該 就 診營養(yǎng)醫(yī)師 ，安排無谷 膠飲 食（ E） 2.23.7 兒 童 青 少年糖尿病甲 狀 腺功能 減 退建 議 l 1型糖尿病患者 應(yīng)該進(jìn) 行甲 狀 腺 過氧 化物酶抗體（ TPO-Ab）和甲 狀 腺球蛋白抗體 篩查 （ TG-Ab） (E) l 在代 謝 控制正常后 應(yīng)進(jìn) 行促甲 狀 腺激素水平(TSH)測 定，如果 TSH水平正?；蚧颊咭捎屑?減臨 床表 現(xiàn)或生 長發(fā) 育 異 常， 隨訪 每 1-2年 復(fù)查 一次 TSH。如果 TSH水平 異 常，同 時(shí)應(yīng)該進(jìn) 一步 測 定游離 T4水平 (E) 2.24 孕 齡 和妊娠女性糖尿病患者建 議 l 孕 齡 女性在 懷 孕前其 A1C盡 可能控制在 7%以下(B) l 所有糖尿病孕 齡 女性都 應(yīng) 知 曉 在孕前血糖控制 達(dá)標(biāo) 是必要的，同 時(shí)應(yīng)該參 加相 關(guān) 孕前 學(xué)習(xí) 班接受相 關(guān) 咨 詢與培 訓(xùn)學(xué)習(xí) (E) l 計(jì)劃懷 孕的育 齡 糖尿病患者，孕前 應(yīng)進(jìn) 行糖尿病視網(wǎng) 膜病 變 、糖尿病 腎 病、糖尿病周 圍 神 經(jīng) 病 變 及 CVD的 風(fēng)險(xiǎn)評 估，如果有治 療 指征 應(yīng)該 及 時(shí) 予以治 療 (E) l 在孕前要仔 細(xì)評 估采用治 療 糖尿病 藥 物的利弊，因 為 大多 數(shù) 治 療 糖尿病及其 并發(fā) 癥的 藥 物 對 于孕 婦來說 可能是禁忌或不推薦使用的如他汀 類 降脂 藥 、 ACEI 、 ARB藥 物和大多 數(shù) 非 胰島 素降糖治 療藥 物 (E) 2.25 老年人糖尿病 診療 建 議 l 對 于 預(yù) 期能 夠長 期生存、強(qiáng)化糖尿病治 療獲 益 時(shí)間長的患者，以及活 動(dòng) 自如、 認(rèn) 知完整、 樂 意承擔(dān)自我糖尿病管理的患者， 應(yīng)該 鼓 勵(lì) 他 們選擇 年 紀(jì)較輕 的成人糖尿病治療 目 標(biāo) (E) l 老年糖尿病患者血糖控制目 標(biāo) 不一定如上述那么嚴(yán) 格，但是所有老年患者都 應(yīng) 避免出 現(xiàn) 高血糖 臨 床癥 狀或急性高血糖 并發(fā) 癥出 現(xiàn) (E) l 老年患者的其他心血管 風(fēng)險(xiǎn) 因素 處 理 應(yīng)該 考 慮 患者 實(shí)際 情 況 及 處 理后的利弊 決 定。 對 于所有患者高血 壓 都是 應(yīng)該及 時(shí)積極 治 療 的，降脂和阿司匹林治 療 在延 長 患者生命上是有益的 (E) l 老年患者 進(jìn) 行糖尿病 并發(fā) 癥 篩查應(yīng)該 注意 個(gè) 體化原 則 ，特 別應(yīng)該 注意 哪 些引起 臟 器功能不可逆性 損傷 的 并發(fā) 癥 篩查處 理 (E) 2.26 1 住院糖尿病患者 護(hù) 理建 議 所有糖尿病住院患者都 應(yīng) 建立明確的病例 檔案 (E) 所有糖尿病住院患者都 應(yīng)進(jìn) 行血糖 監(jiān)測 ，同時(shí)監(jiān)測結(jié) 果 應(yīng)該 所有治 療團(tuán)隊(duì) 知 曉 (E) 2.26.2 住院病人血糖控制目 標(biāo) l 住院患者血糖控制目 標(biāo) ： n 危重住院患者：血糖 盡 可能控制接近 110 mg/dl (6.1 mmol/l)，一般控制在 140 mg/dl (7.8 mmol/l)以下(A)。需要通 過靜 脈點(diǎn)滴 胰島 素控制血糖患者 應(yīng)該 在注意不引起 嚴(yán) 重低血糖的情 況 下， 調(diào) 整血糖到目 標(biāo) 理想范 圍 (E) n 危重非手 術(shù) 住院患者血糖控制目 標(biāo)沒 有明確的要求。有 研 究表明：通 過靜 脈點(diǎn)滴 胰島 素控制患者血糖水平在 110-140mg/dl以下，可以降低糖尿病住院病人致 殘 率和致死率。一般推薦 對該類 患者采取通 過靜 脈點(diǎn)滴 胰島 素控制患者血糖水平在 140mg/dl以下（ C） n 非危重患者：目前循 證醫(yī)學(xué)尚 無明確的血糖控制目標(biāo) 特定 值 。 薈 萃文 獻(xiàn)研 究提示：如果患者在不引起低血糖的情 況 下，空腹血糖控制在 126 mg/dl以下， 隨 機(jī)血糖控制在 180 200 mg/dl范 圍 ，其 臨 床 結(jié) 果相 對 是 較 理想的。住院患者血糖控制首 選胰島 素治 療 （ E） n 考 慮 到低血糖的危 險(xiǎn) ，某些 專 家 認(rèn)為 上述血糖水平作 為 起始目 標(biāo)過 于 嚴(yán) 格，而且一般在改善生活方式后，血糖可以逐步 達(dá) 到上述目 標(biāo) 水平（ E） l 應(yīng)該 依據(jù) 進(jìn) 餐 給 予 3餐餐 時(shí)預(yù) 定的 胰島 素 劑 量，并 按照相 應(yīng) 血糖水平 調(diào)節(jié)劑 量。 傳統(tǒng) 的 臨時(shí)計(jì) 算 單獨(dú) 一次胰島 素 劑 量的方案 療 效不好，不再推薦（ C） l 除了 預(yù) 先安排的 3餐 胰島 素和基 礎(chǔ)胰島 素之外，建 議應(yīng) 用 胰島 素 訂 正 劑 量或追加 劑 量 來糾 正餐前高血糖（ E） l 對 于接受任何可能出 現(xiàn) 高血糖 風(fēng)險(xiǎn) 治 療 措施包括接受糖皮 質(zhì) 激素治 療 、 腸 道 營養(yǎng) 治 療 或 奧 曲 肽 或其他免疫抑制 劑 治 療 的的住院患者，一 開 始都 應(yīng)進(jìn) 行血糖 監(jiān)測 以便 調(diào) 整胰島 素用量 (B)。如果出 現(xiàn) 持 續(xù) 性高血糖， 應(yīng)該 采用基 礎(chǔ)胰島 素或 長 效 胰島 素治 療 是必要的。 該類 患者的血糖控制目 標(biāo)等同如糖尿病患者 (E) l 應(yīng)該對 每一位患者安排低血糖治 療計(jì)劃 。 醫(yī) 院 內(nèi)低血糖 發(fā) 作 應(yīng)該記錄 （ E） l 所有糖尿病住院患者如果 沒 有前 2-3月的 A1C監(jiān)測值 ，住院期 間 都 應(yīng)進(jìn) 行 A1C檢查 (E) l 糖尿病患者 教 育包括各 種應(yīng) 急生存 教 育，同時(shí) 確保每名患者保持 隨診 (E) l 住院期 間 血糖升高、但是未確 診 糖尿病的患者，出院 時(shí)應(yīng)該書 面制定恰 當(dāng) 的 計(jì)劃進(jìn) 行 隨訪 。（ E) 2.27 青 少年糖尿病患者在校日常 護(hù) 理建 議 l 青 少年糖尿病患者的父母 /監(jiān)護(hù) 人及 學(xué) 校糖尿病健康 護(hù) 理小 組應(yīng)該為 他 們 制 訂個(gè) 體化的糖尿病治 療護(hù)理 計(jì)劃 （ DMMP） (E) l 學(xué) 校糖尿病健康 護(hù) 理小 組 都 應(yīng)該 接受必要糖尿病 處理培 訓(xùn) 包括血糖 監(jiān)測 、 胰島 素使用和 胰 高血糖素使用、正確 處 理高血糖 與 低血糖。 護(hù) 理小 組 人 員并 不需要是健康 護(hù) 理 專 家 (E) l DMMP應(yīng)該 具有 個(gè) 體化和 動(dòng)態(tài) 性特征， 青 少年糖尿病患者在校 應(yīng)該 確保任何 時(shí) 候都能得到 護(hù) 理小 組 的 幫 助，允 許 必要 時(shí)隨時(shí)隨 地 監(jiān)測 血糖和 處 理低血糖，甚至可能打 斷學(xué) 校的正?；?動(dòng)