青光眼治療概論

對青光眼疾病概念的認知發(fā)展 1622， Richard Bannister 青光眼與眼壓有關(guān) 青光眼是一組眼壓升高致視神經(jīng)進行性損害、特征 性視野缺損最終完全喪失的嚴重眼病 1938， Barkan提出開角與閉角，發(fā)病機理不同 兩類青光眼患病的種族差異，地域差異 1990， 對于開青， 一種以青光眼性視神經(jīng)損害與視野缺損為特征的視 神經(jīng)病變；高眼壓是其患病的重要危險因素 對于閉青， 以房角關(guān)閉致眼壓升高的青光眼，其中、晚期的病 理發(fā)展與開青高眼壓類型相同 對青光眼治療的認知簡史 1830， Mackenzie最早嘗試手術(shù) 1857， von Graefe 虹膜切除術(shù) 1877， Weber 首先用 Pilocarpine 1904， Cantonnet介紹高滲劑 1954， Becker Diamox 1906， 1958， Holth， Elliot， Shere等全層濾過手術(shù) 1968， Cairns等有保護的濾過手術(shù) 1920，虹膜周切術(shù)、激光虹膜切開術(shù)、周邊虹膜光凝 1970，小梁激光手術(shù) (ALT， SLT) 1978， Timolol等多種眼藥 1933，睫狀體破壞手術(shù)，熱凝，冷凝，光凝，內(nèi)窺鏡 1990，激光濾過手術(shù)探索，較成熟的引流植入物， Phaco，前部玻切， 抗青光眼藥物發(fā)展史 Pilocarpine 1877 Osmotic Agent 1904 Diamox 1954 Timolol 1978 Betoptic / Betagan 1985 Betoptic S 1994 Timolol XE 1995 Trusopt 1996 Xalatan 1997 Azopt / Alphagan 1998 Cosopt 1999 Travatan / Lumigan 2000 Xalacom 2001 , 青光眼國內(nèi)流行病學 是全球范圍第二位的不可逆致盲性眼病 我國人群中 原發(fā)性青光眼患病率為 0.52% 40歲以上，原發(fā)性青光眼發(fā)病率達 1.41% 繼發(fā)性和先天性青光眼的發(fā)病率分別為 0.06%和 0.02% 以全國 13億人口計算，約患者 6百多 萬 盡管初始病因不同，但是最終結(jié)果一致 視神經(jīng)的易損性增加， 包括血循環(huán)及視乳頭結(jié)構(gòu)的改變 眼壓依賴性病程 眼壓非依賴性病程 初始病因 初始病因 導致房水排出障礙的物理改變 眼內(nèi)壓升高 視神經(jīng)萎縮 進行性視野損害 5期 4期 3期 2期 1期 青光眼是多因素疾?。?高眼壓并不是引起所有患者的視神經(jīng)損害和視野喪失的原因。許多具有高眼壓的人并不發(fā)展為青光眼。 某些視野縮小和視神經(jīng)損害的患者，其眼壓卻在正常范圍內(nèi)（如正常眼壓性青光眼） 。 青光眼患者常伴有血管疾病，如動脈硬化，高血壓，糖尿病等 。 并不存在一個通用的 ,確定的青光眼眼壓標準。 視網(wǎng)膜節(jié)細胞死亡機制圖 眼 壓 血管功能障礙 眼壓升高 谷氨酸釋放 NMDA受體激活 軸漿流阻斷 鈣離子內(nèi)流 缺 血 神經(jīng)營養(yǎng)素缺乏 死亡 /凋亡 1.動脈壓下降 2.自身調(diào)節(jié)缺陷 3.血管痙攣 青光眼治療的認識 過 去 現(xiàn) 在 盡量降低眼壓 降低眼壓 改善視乳頭血流灌注 保護視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞 目前的主要治療 降眼壓 途徑 : 減少房水生成 增加房水流出 降眼壓手段： 藥物 ，手術(shù)，社會心理工程 青光眼治療的基本觀念 終極目的：保護視神經(jīng) 目前臨床有效的途徑 ：降低眼內(nèi)壓 預防眼壓驟升 當前的臨床手段： 一、手術(shù) 二、藥物 三、激光 四、睫狀體破壞 極具誘惑力的治療： 視神經(jīng)保護及康復的藥物？ 貝特舒，益脈康； 治療臨床目標 確立個案化靶眼壓水平 閉角型：解除房角關(guān)閉因素，開放房角，控制眼壓致靶眼壓水平 開角型：直接控制眼壓致靶眼壓水平 考慮視神經(jīng)保護治療 原發(fā)性閉角型青光眼 定義 房角關(guān)閉致眼壓升高 關(guān)鍵的問題 在于盡早給予恰當?shù)念A防性治療 正確的處理急性發(fā)作的急診情況 發(fā)現(xiàn)慢性房角關(guān)閉并給予恰當?shù)闹委?閉角型青光眼治療臨床要點 實質(zhì)性房角關(guān)閉之前最佳時機 不忽略殘余青光眼治療 重視慢性患者系統(tǒng)保護性治療與監(jiān)控 原則上手術(shù)治療為主，藥物為輔 加強宣教，爭取更多的預防性治療 開展臨床循證醫(yī)學研究，提高療效 臨床關(guān)心的幾個具體問題： 一、治療的時機 -何時開始治療 ? 開角型，閉角型 二、治療成功的標準 -安全的眼壓水平 ? 15mmHg 50 目標眼壓 =(1-參考眼壓視野計分 )/100 參考眼壓 三、治療方法選擇 -藥物？激光？濾過手術(shù)？ 四、依從性？ 五、中藥治療？ 幾點建議： 1、根據(jù)不同的發(fā)病機理選擇恰當?shù)闹委煼桨福?2、確立周邊虹膜切除或激光虹膜切開術(shù)為原發(fā)性閉角型 青光眼早期首選的治療方法； 3、在術(shù)前及術(shù)后，如眼壓高 應積極使用藥物控制 。 4、當上述治療不足以控制病情時應及時做濾過手術(shù)。 5、除非患者存在絕對的手術(shù)禁忌癥，否則不宜以藥物治 療作為長期的治療方案。 6、在正確診斷的基礎上， 應盡可能早的做預防性的治療 。 討論的問題： 1、如何確實的把握預防性治療的時機？ 2、術(shù)后殘余青光眼的藥物治療？ 原發(fā)性開角型青光眼 定義 傳統(tǒng)定義 新的觀點 有關(guān)的三種臨床情況： 開青 低壓性青光眼 高眼壓癥與大 C/D 降低眼壓 幾乎是目前唯一的治療方法 治療的目 ：在患者的有生之年保護其視功能，避免發(fā)生青光眼性視神經(jīng)損害或已有的青光眼性視神經(jīng)損害進一步加重。大多數(shù)患者可通過降低眼壓，達到這一目的。 臨診觀念 ：一味的單純降眼壓治療不是原發(fā)性開角型青光眼治療的合理方案，而應根據(jù)每一位患者的具體情況，在最佳的時機，選擇最合理的治療方法開始降眼壓治療；同時重視對非眼壓性危險因素的防治。 開角型青光眼治療臨床要點 個案化靶眼壓 重視治療時機 強調(diào)長期監(jiān)控 慎重選擇首選治療方法： 藥物、手術(shù)、激光 開青強制性治療指征： 眼壓高，典型視神經(jīng)損害 隨診過程中發(fā)現(xiàn)變化 眼壓異常高 眼壓高伴其他情況 開青相對性治療指征： 眼壓 30mmHg 眼壓在 20 30mmHg伴其他高危因素 對側(cè)眼 抗青光眼藥物的應用 20年前只有三種藥物供選擇 今天 腎上腺能受體阻滯劑 Timolol; Betoptic; Betagen; Mikelan 擬交感神經(jīng)藥 Dipivefrin; Alphagan; 前列腺素 Xalatan 局部碳酸酐酶抑制劑 Dorzolamide; Azopt 討論的問題： 1、一線藥物？ 2、聯(lián)合用藥的組合？ 討論的問題： 1、首選治療手術(shù)？ 藥物？ 2、關(guān)于視神經(jīng)保護治療？ 積極手術(shù)的理由： (1)顯微鏡下的小梁切除術(shù)已經(jīng)普及，濾過手術(shù)的總控制率 已達 75 85；比藥物治療的效果更為確切，且隨診也 相對較簡單。 (2)隨診條件受到交通、經(jīng)濟的因素的限制，對居住在中小 城市及邊遠地區(qū)的青光眼患者而言，較為密切的定期隨 診幾乎是不可能的。 (3)國內(nèi)的抗青光眼藥物雖日益齊備，但供應尚未遍及全國 各地；且進口的藥物較為昂貴，對青光眼患者常規(guī)應用 這些藥物無論是在經(jīng)濟上還是在地區(qū)上都有一定的問題。 青光眼治療臨床誤區(qū)例舉 只憑眼壓高于 21mmHg就開始治療 一味偏重手術(shù)或用藥 不考慮個案化的靶眼壓評估 同類藥重復全量使用，如 Timolol+Batagan 不恰當?shù)乃幬锱湮榛蚴中g(shù)方式 開青不用 pilocarpine 房角全閉使用 Xalatan -? 我們感興趣的手術(shù)方法 創(chuàng)傷更小，更難做的手術(shù)非穿透 創(chuàng)傷更小，高新技術(shù)方法激光濾過， 睫狀體光凝 對閉角型青光眼： 更早的預防性治療 YAG 開放房角的手術(shù) 周邊虹膜光凝 房角分離 Phaco 青光眼醫(yī)師的獨白 患病率高，我國晚期病人多責任的危機 可控制不可治愈難治，終身治療 青光眼致視神經(jīng)損害的原因？迷惑 目前的主流方法仍只是降眼壓！無奈 閉青預防性治療 (激光，超乳 )理想！竊喜、爭議 先手術(shù)？先藥物？ 臨床理念的沖突 青光眼治療是一項社會工程！渴望理解 新藥新手術(shù)，發(fā)展的機理研究，永恒的期盼 病例一 手術(shù)否？ 曹宇平，男， 80歲 主訴左眼視物不清伴行走困難 8個月，曾在他院診斷老 年性白內(nèi)障，無青光眼家史，多次測量眼壓均正常。 我院：視力：右 0.4#1.0, 左 HM 眼壓：右 17mmHg 左 18mmHg 前房深，晶體輕棕混，房角寬角 C/D 右 0.8 左 1.0 視野： 右管視 10度；左顳側(cè)小視島 全身：老慢支，肺心病 診斷：低壓性青光眼 目前治療： Betoptic + Xalatan 用藥后眼壓：雙 10mmHg; 觀察兩年視野穩(wěn)定 。 病例二 潘廣武，男， 63歲 無青光眼家史 訴雙視朦，有黑影年余，外院診斷青光眼，曾測壓 22mmHg 視力：雙 0.07#1.2 Jr 1（ -500) 眼壓：雙波動在 14 20mmHg 前房深，房角寬角 C/D：右 0.7 左 0.6； 彌散性 RNFLD 動態(tài)視野正常；靜態(tài)視野改變 考慮：低壓性青光眼 治療： Betoptic + Xalatan 其