犬傷培訓(xùn)-狂犬病暴露預(yù)防處置.ppt

狂犬病暴露預(yù)防處置 目錄 第一部分 人狂犬病暴露 暴露后的處置 特殊免疫 優(yōu)質(zhì)疫苗 第三部分 第二部分 第四部分 第一部分 人狂犬病暴露 狗 貓 是狂犬病的主要傳染源 在我國(guó) 狂犬病主要傳染源是犬 占90 以上 其次為貓 此外 狼 貓鼬 狐貍 蝙蝠 牲畜也是不可忽視的傳染源 幾乎所有的溫血?jiǎng)游锒伎梢愿腥究袢?亞洲和非洲 是主要的傳染源 貓也可以傳染狂犬病 歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源 狗 不同性別 不同年齡組人群普遍易感幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡 通過神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體 在唾液中排出病毒 進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎 在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng) 通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng) 病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制 被動(dòng)物咬傷而感染病毒 兒童狂犬病的特殊性 發(fā)病率高 15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的30 50 極易被咬傷頭面部 頸部及上肢 被抓傷或咬傷后 未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人 未能得到及時(shí)處置 所以容易被忽視 第二部分 暴露后的處置 狂犬病暴露后的風(fēng)險(xiǎn) 頭面部多處咬傷 50 80 手指手掌手臂多處咬傷 15 40 一般情況 10 以下 為什么不是100 人的免疫力 盡可能清除致病因素 消除傷口內(nèi)的狂犬病毒 1 盡早徹底地處理傷口 2 在傷口周圍使用狂免 盡快提高機(jī)體免疫能力 特異性免疫力 3 按期全程接種疫苗 傷口處理 狂免使用 疫苗接種 暴露后處置流程 盡早徹底地處理傷口 大量水充分沖洗傷口15分鐘以上 靠水沖走大量表面病毒肥皂或洗滌劑沖洗傷口 清除大量含病毒油脂壞死脂肪 殺病毒類的制劑 第二部分之一 傷口處理具體方法 1 首先檢查受傷情況并且記錄 特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄 主要查看神經(jīng) 血管 肌腱等受傷情況 為將來(lái)可能的糾紛提供證用無(wú)菌敷料保護(hù)傷口用無(wú)菌肥皂水清洗傷口周圍 范圍15cm 最好是兩遍消毒 酒精 碘酒或碘伏消毒傷口四周 傷口處理具體方法 2 麻醉 損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦注 II級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的III級(jí)暴露可以不經(jīng)過這個(gè)步驟一定壓力的流動(dòng)清水 自來(lái)水 沖傷口用20 的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口 較深傷口沖洗時(shí) 用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗 或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底 交替至少15分鐘 傷口處理具體方法 3 用生理鹽水將傷口洗凈 然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡 避免在傷口處殘留肥皂水消毒傷口徹底沖洗后用2 3 碘酒或75 酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織 應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理 充分認(rèn)識(shí)傷口處理的重要性 歐洲最早記載的狂犬病發(fā)生于公元900年的法國(guó)里昂 一頭熊發(fā)狂后 一次咬傷了20人 然后逃到一條小河的對(duì)岸 被咬的人當(dāng)中有14人游過小河追殺熊 可能因河水自然洗去了傷口中的病毒 這14人均未感染狂犬病毒 而未去追殺熊 因而也未清洗傷口 的6人后來(lái)都死于狂犬病 正確的傷口沖洗可減少50 以上的發(fā)病率 傷口內(nèi)應(yīng)用的消毒劑 再規(guī)范的沖洗也會(huì)殘留病毒世界衛(wèi)生組織意見書 2010年 級(jí)暴露要用肥皂或洗滌劑充分沖洗傷口 如果可能的話 沖洗15分鐘 要用大量的水及時(shí)或盡早的充分沖洗咬傷或抓傷傷口 在條件允許的地方 傷口應(yīng)當(dāng)涂抹含碘或殺病毒類的制劑 被動(dòng)免疫制劑狂犬病免疫球蛋白 RIG 人狂犬病免疫球蛋白 優(yōu)先選用 馬狂犬病免疫球蛋白 ERIG 馬源抗狂犬病血清 需先做過敏試驗(yàn) 第二部分之二 在傷口侵潤(rùn)注射狂免 中和抗體 人用抗狂犬病免疫球蛋白 血清 就是 狂免在體內(nèi)代謝圖 更加合理的理由 通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒 這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量 從而 降低發(fā)病率 延長(zhǎng)潛伏期 級(jí)暴露者免疫功能低下者的 級(jí)暴露者傷口位于頭面部 且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的 級(jí)暴露者 被動(dòng)免疫制劑適用人群 狂免的注射注意事項(xiàng) 一 應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行 暴露后盡早實(shí)施 開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清 狂免的注射注意事項(xiàng) 二 盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋 狂免的注射注意事項(xiàng) 三 在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑距傷口緣約0 5 1cm沿傷口縱軸進(jìn)針 做環(huán)形全層注射 狂免的注射注意事項(xiàng) 四 避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針 以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi) 狂免的注射注意事項(xiàng) 五 手指或足趾需要浸潤(rùn)注射 須防止因加壓浸潤(rùn)過量液體而使血液循環(huán)受損 引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí) 應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉 狂免的注射注意事項(xiàng) 六 遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng) 減少相互間效價(jià)的影響深部肌肉注射時(shí) 無(wú)需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射 肌肉注射即可 狂免的注射注意事項(xiàng) 七 剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位頭面部 上肢及胸部以上軀干 注射在同側(cè)背部肌肉群 如斜方肌 疫苗接種于對(duì)側(cè)下肢及胸部以下軀干 注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群 肩胛上肌 肩胛崗 斜方肌 1 背部肌群注射 大腿前外側(cè) 2 大腿前外肌群注射 狂免的注射注意事項(xiàng) 八 傷口嚴(yán)重或有多處傷口 特別是幼兒 按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí) 可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量 再進(jìn)行浸潤(rùn)注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠 預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射 狂免的注射注意事項(xiàng) 九 被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦 傷口處理更加徹底 必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用 其次是保證深 大傷口高度懷疑是瘋狗時(shí)首次在雙三角肌各注射一個(gè)單位合適疫苗 狂免的注射注意事項(xiàng) 十 不要將被動(dòng)免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動(dòng)免疫制劑與疫苗混合在一個(gè)注射器內(nèi)使用 狂免的注射注意事項(xiàng) 十一 對(duì)于粘膜暴露者 應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上剩余免疫制劑時(shí) 應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi) 免疫接種程序 第二部分之三 暴露后處理暴露前預(yù)防再次暴露后的處理特殊情況下的免疫處理狂犬病抗體的檢測(cè) 暴露后免疫之全程接種程序 5針法 2 1 1 所有合格疫苗效果都一樣 理論上可以互換 為方便追源不建議混用必須按照國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的免疫程序 注意事項(xiàng) 1 一般情況下 疫苗注射在上臂三角肌下緣 傷口 2 健側(cè)注射疫苗 疫苗 疫苗不要注射在傷口一側(cè) 保留傷口部位以進(jìn)行狂免侵潤(rùn)注射 3 兩臂均有傷口 或嬰幼兒 可以注射在大腿前外側(cè)肌群 傷口 疫苗 疫苗 傷口 狂免侵潤(rùn) 狂免侵潤(rùn) 狂免肌注 4 四肢均有傷 可注射在傷勢(shì)較輕的部位 此部分應(yīng)盡可能地不注射人狂犬病免疫球蛋白或血清 建議采用5針程序 盡可能減少疫苗與狂免之間的相互影響 狂免與疫苗的注射部位要遠(yuǎn)離 絕對(duì)不能使用同一注射器和在同一部位注射 第三部分 特殊免疫 特殊情況下的免疫 第三部分之一 傷后延誤處理時(shí)間如何處置WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理傷口和注射疫苗 已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清 注射第一針疫苗超過傷后7天者 已無(wú)必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清 延誤情況下 疫苗的接種日程 疫苗可以按照原來(lái)日程注射 特殊情況下的免疫 1 特殊情況下的免疫 2 免疫水平低下者 如何處理 嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理 方法 劑量 時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行 II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清 過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種 疫苗過敏可換用另一品種疫苗 仍然發(fā)生過敏者 可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療 完成全程疫苗的注射 抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏改用人源狂犬病特異免疫球蛋白 特殊情況下的免疫 3 沒有條件注射狂免的情況下如何處置 因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性 因此 目前無(wú)明確的替代方案 疫苗使用過程中注意事項(xiàng) 忌飲酒 濃茶等刺激性食物及劇烈運(yùn)動(dòng)等 2005版國(guó)家藥典 EPI疫苗聯(lián)合使用情況下如何注射 由于狂犬病具有極高的致死性 應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗 特殊情況下的免疫 4 全程接種中混用不同品牌疫苗 不同工藝同類疫苗 WHO建議 全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗 當(dāng)遇不可避免的情況時(shí) 可以換用不同品牌的疫苗 被注射過獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后 是否要注射狂犬病疫苗 基于無(wú)法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸用狂犬病疫苗后的免疫效果進(jìn)行評(píng)價(jià) 所以建議傷者注射狂犬病疫苗 特殊人群的免疫 第三部分之二 特殊人群的免疫 1 兒童 兒童由于發(fā)育的不完善 特別是體溫的調(diào)節(jié) 容易在接種后發(fā)熱 2 1 1 程序因首針劑量加倍 更易產(chǎn)生高熱 建議 采用5針程序 5針程序并不代表注射后不會(huì)發(fā)熱 特殊人群的免疫 2 沒有證據(jù)證明狂犬病疫苗會(huì)對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生危害 也沒有證據(jù)證明狂犬病疫苗不會(huì)對(duì)孕婦及胎兒產(chǎn)生危害 鑒于狂犬病的高死亡性 建議在暴露后接種疫苗 孕婦 一定請(qǐng)留下患者本人 或家屬 簽字的證據(jù)備查 特殊人群的免疫 3 流動(dòng)人口的遷移性 決定了他們無(wú)法在同一地點(diǎn)完成接種程序 盡管5針程序和 2 1 1 程序的疫苗本質(zhì)上沒有區(qū)別 但在法理上并不是所有的5針苗都能按2 1 1程序執(zhí)行的 建議按5針程序處方 以保證在所有的地方都能完成接種而沒有法理上的差錯(cuò) 流動(dòng)人口 特殊人群的免疫 1 頭面部咬傷者 各種原因未注射被動(dòng)免疫制劑者 暴露后就診較遲者 免疫反應(yīng)產(chǎn)生較慢的患者 由于 2 1 1 早期產(chǎn)生抗體的速度快 水平高 首針接種后第7天70 接種者抗體陽(yáng)轉(zhuǎn) 第14天抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)達(dá)100 對(duì)于部分短潛伏期