乳腺癌的射頻治療

乳腺癌的射頻治療 乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年上升。在歐美國家，乳腺癌占女性惡性腫瘤的 25%30%。 20世紀末的統(tǒng)計資料表明全世界每年約 130萬人診斷為乳腺癌，而有 40萬人死于該病。我國衛(wèi)生部統(tǒng)計， 2000年我國城市中癌癥死亡已經(jīng)占首位，在農(nóng)村中第二位。 乳腺癌的發(fā)展歷史 早在公元 3000多年以前，古埃及人就描述了乳腺腫瘤。其后，從中世紀到現(xiàn)在，希臘和羅馬醫(yī)生先后對乳腺癌進行了詳細描述和記錄，其中包括 Cooper、 Lewison、Ackerknecht、 Power、 Mansfield和 De Moulin等，直到今天，仍有許多醫(yī)生引證他們的資料。 公元前 2000年，印度學者記錄了用手術摘除、燒灼、砷化物治療乳腺癌。公元前 460375年，希臘著名醫(yī)生 Hippocrates對 1例乳腺癌乳頭溢液進行了詳細描述。 公元 2世紀，希臘醫(yī)生 Gallen提出癌是由于體內(nèi)黑膽汁的過渡分泌，而乳腺癌的發(fā)生也是源于黑膽汁。 Gallen主張對乳腺癌應做廣泛切除，切除的范圍應包括腫瘤周圍正常的組織。 公元 18世紀，法國學者 LeDran提出癌的早期階段是一種局部疾病的理論，既癌首先經(jīng)淋巴管轉移到區(qū)域淋巴結，然后進入全身循環(huán)。 LeDran的理論為早期乳腺癌手術治療可能治愈提供了可能性。 1895年，倫琴發(fā)現(xiàn) X線，成為乳腺癌診斷和治療的重要里程碑。 1912年，有了現(xiàn)代意義上的放射治療。 1882年創(chuàng)立了乳癌根治術，即整塊切除腫瘤在內(nèi)的全部乳腺，包括相當數(shù)量的乳腺皮膚和周圍組織，以及胸大肌和腋窩淋巴結，不久又將胸小肌包括在切除的范圍內(nèi)，即 Halsted乳腺癌根治術。 1894年 Halsted報道了用該術式治療乳腺癌50例，無手術死亡。使手術后復發(fā)率由當時的 58%85%降到 6%。 1907年 Halsted再次報道了 232例乳腺癌根治術 5年生存率達到 30%，使當時乳腺癌外科的治療水平大大提高。 Halsted學派是以病理解剖學為基礎，把乳腺癌看作是乳腺的局部病變，把區(qū)域淋巴結當作是癌細胞通過的機械性屏障。 其后 60余年， Halsted手術成為全世界乳腺癌外科治療的經(jīng)典術式，同時也對現(xiàn)代腫瘤外科產(chǎn)生了深遠的影響。 Margottini（ 1949年）和 Urban（ 1951年）分別提出了根治術合并胸膜外和胸膜內(nèi)清掃內(nèi)乳淋巴結的乳腺癌擴大根治術。Andreassen和 Dahl-lversen（ 1954年），提出了根治術合并切除鎖骨上淋巴結及內(nèi)乳淋巴結的乳腺癌超根治術。Wangensteen（ 1956年）報道了根治術合并切除內(nèi)乳淋巴結、鎖骨上淋巴結及縱隔淋巴結手術 64例，手術死亡率高達 12.5%。 1969年在一次國際性會議上， Dahl-lversen提出：乳腺癌的超根治術與根治術相比，術后并發(fā)癥多，治療效果差，他們已放棄使用。以后，許多前瞻性臨床試驗和多中心的研究結果顯示：乳腺癌的擴大根治術與根治術的療效無統(tǒng)計學差異；加上放、化療水平的不斷提高，乳腺癌的擴大手術在歷史的進程中逐漸被摒棄，結束了它對Halsted學派的沖擊。 據(jù)美國外科醫(yī)師協(xié)會調(diào)查： 1950年 Halsted手術占全美國乳腺癌手術的 75%，到 1970年還占到 60%，到 1972年則降至 48%，1977年降至 21%， 1981年僅占所有乳腺癌手術的 3%。與此同時，改良根治術由 1950年上升至 1972年的 28%，到 1981年上升至72%。 乳腺癌改良根治術： 1984年提出保留胸大肌 1989年提出保留胸大小肌 保乳手術 乳癌觀點的變化主要是乳癌早期就有遠期隱匿性轉移，有報道在乳癌早期約 92%就可在血或骨髓內(nèi)找到癌細胞，且遠處轉移是導致乳癌死亡的主要原因，因此，無任根治術還是保乳手術，哪種手術都只能解決局部問題，在達到局部根治的情況下，各種術式的生存率因該同樣。鑒于此，1991年美國國立健康所大會推薦保留乳房的癌灶切除術是 、 期的乳腺癌的首選治療方法。 早期乳腺癌保乳術加放療的療效，無論是局部控制率，還是長期生存率均與根治術或改良根治術療效相同。 1995年早期乳腺癌試驗協(xié)作組 EBCTGG報道了保乳手術加放療和改良根治術兩組療效對比的 Meta分析結果： 10年死亡率均為22.9%， 10年局部復發(fā)率分別為 5.9%和6.2%，兩組無統(tǒng)計學差異。 目前保乳手術在美國占全部乳腺癌手術的60%以上，新加坡占 70%80%，日本超過70%，中國香港占 50%。 在 20世紀，雖然乳腺癌的臨床研究取得了許多進展，但首推美國的 Bernard Fisher所作的貢獻，他們是乳腺癌治療的先驅(qū)。 Bernard Fisher構建了乳腺癌治療的現(xiàn)代概念，他認為乳腺癌是一種全身性疾病，局部治療方式的改變并不能進一步提高治愈率，必須通過化療和內(nèi)分泌治療等全身手段才有望提高治愈率。 他通過領導 NSABP(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project)30余年的研究，將其理論付諸實施。這種新觀念形成了保留乳房、全身輔助治療、綜合治療和乳腺癌預防的理論基礎。 ER狀態(tài)與紫杉類藥物療效的關系 9344試驗 乳腺癌的治療 1.手術治療 2.化療 3.放療 4.內(nèi)分泌治療 5.靶向治療 手術治療 1.改良根治 2.保乳手術 3.射頻治療 射頻熱凝固療法（ radiofrequency ablation therapy） radiofrequency ablation（ RFA）療法是指通過交流電使電極針的周圍組織發(fā)生離子變化，由此產(chǎn)生的摩擦熱使癌細胞凝固壞死。雖然 1根電極針可加熱凝固的范圍很有限，但是用多根電極針展開治療的話，則在可預測的范圍（直徑 35cm）短時間內(nèi)即可加熱凝固，相當于所謂乳腺部分切除術的腫瘤摘除術（ tumorectomy）。但是，乳腺癌病變未必都是球狀，包含乳管內(nèi)浸潤以及不完整形的情況也很多，其適應癥例的選擇很重要。RFA療法被視為現(xiàn)在最有望的低侵襲性治療，以下加以詳細描述。 射頻治療 乳腺癌的治療逐漸向微創(chuàng)治療發(fā)展，下一步可能是無需手術而移除腫瘤。最有希望的消融技術是射頻消融，該技術利用組織中的離子隨高頻交變電流方向的變化而變化的原理，導致摩擦發(fā)熱。包括M.D.Anderson癌癥中心正在進行的 3項試驗性研究已經(jīng)證實，射頻消融可以有效地破壞原發(fā)性小乳腺癌。 成功消融的最重要因素是超聲操作的準確性，超聲可用于估計腫瘤大小，定位腫瘤治療及監(jiān)測消融過程。 M.D.Anderson癌癥中心的實驗證實，但用射頻消融就可取得與常規(guī)治療原發(fā)性乳腺癌同樣的效果。 S.Eva Singletary, MD, Brouno D.Fornage, MD, Nour Sneige, MD, tec. The cancer journal volume 8 number 2 Mar./April 2002-8-5 乳腺腫瘤射頻消融的適應癥 1.腫瘤直徑在 2cm以內(nèi) 2.腫瘤距皮膚 1cm以上 3.腫瘤距胸壁 1cm以上 乳腺腫瘤射頻消融的禁忌癥 1.腫瘤直徑在 2cm以上 2.腫瘤距皮膚 1cm以內(nèi) 3.腫瘤距胸壁 1cm以內(nèi) RFA療法的問題點與對策 RFA療法的問題點與對策如下所述： 1） RFA療法與其他非手術性治療方法相同，無法對切除斷端進行病理檢驗。因此，只限于影像診斷腫瘤很明顯的病例。 2） RFA療法后，用 MRI檢查或針活檢確認病變部位沒有癌細胞殘留，但是不認為可檢查出所有微小癌巢的殘留。但是，大家都知道以前的保乳手術即使所切除的乳腺組織其切除斷端是陰性，不少所保留的乳腺組織中還殘留著微細癌巢。就是說，原來的乳房保留手術乳腺組織的切除斷端陽性率為 1020%，保留的乳房內(nèi)有可能有殘留癌，但可作放療處理。所以， RFA療法以后放療是不可缺的，以此為前提進行的 RFA療法應該是充分被接受的。 3）經(jīng)過 RFA療法凝固壞死的腫瘤成為硬塊留下來是個問題。但是，對于乳腺的良性腫瘤用激光凝固療法的成績是硬塊在 6個月內(nèi)被吸收，乳癌的 RFA療法后應該也是同樣被吸收。 4）腫瘤距離皮膚近的話容易引起燙傷等并發(fā)癥。所以，適合病癥的選擇很重要，適應于腫瘤距離皮膚或胸壁 1cm以上的病例。另外，需考慮 RFA療法中乳房皮膚的冷卻等問題。 總結 乳癌治療現(xiàn)在被要求