運動神經(jīng)元病.ppt

運動神經(jīng)元病 成都再軍疑難病研究所培訓(xùn)中心 吳碧輝 概述 運動神經(jīng)元病 MND 是一組病因未明的選擇性侵犯脊髓前角細(xì)胞 腦干運動神經(jīng)元 皮層錐體細(xì)胞及錐體束的慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病 臨床特征為上 下運動神經(jīng)元受損的癥狀和體征并存 表現(xiàn)為肌無力 肌萎縮與錐體束征的不同組合 而感覺和括約肌功能一般不受影響 本病的臨床表現(xiàn)和進(jìn)展存在較大的異質(zhì)性 多數(shù)患者在出現(xiàn)癥狀后3 5年內(nèi)因呼吸機(jī)受累導(dǎo)致呼吸麻痹或繼發(fā)肺部感染而死亡 目前對該病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚 疾病分類 根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同 運動神經(jīng)元病一般可以分為以下四種類型 1 肌萎縮側(cè)索硬化癥 ALS 漸凍人 2 進(jìn)行性肌肉萎縮 PMA 3 進(jìn)行性延髓麻痹 PBP 4 原發(fā)性側(cè)索硬化 PLS 不管最初的起病形式如何 ALS PMA PBP PLS現(xiàn)在都被認(rèn)為是相關(guān)的疾病實體 PMA和PBP通常都會最終進(jìn)展為ALS 運動神經(jīng)元病是否為單一病因 表型不同的疾病尚不完全清楚 但ALS肯定是其中最為常見和最易識別的表型 故在對該病的各種研究中也多以ALS代表MND這一組疾病 疾病分類 ALS根據(jù)是否具有家族遺傳性可以分為以下兩種類型 1 散發(fā)性ALS sALS 沒有ALS家族史 2 家族性ALS fALS 家族中存在1個以上ALS患者 根據(jù)遺傳方式的不同 家族性ALS可分為常染色體顯性遺傳 常染色體隱性遺傳和伴X染色體遺傳 ALS及其相關(guān)臨床表型 傳統(tǒng)意義上 ALS是運動神經(jīng)元病中最常見的一種 但在實際臨床應(yīng)用中 ALS已逐漸等同于運動神經(jīng)元病的概念 在發(fā)病早期 因病變部位較為局限 很難將其明確診斷為運動神經(jīng)元病的哪一種 且隨著病情的進(jìn)展 各表型間存在疊加或相互轉(zhuǎn)化 在臨床表現(xiàn)上 ALS及其相關(guān)的臨床表型多種多樣 不同的表型起病形式 病程 預(yù)后也不盡相同 參考國內(nèi)外文獻(xiàn) ALS及其相關(guān)的臨床表型主要有以下分類方法 ALS及其相關(guān)臨床表型 1 根據(jù)病變累及部分及上下運動神經(jīng)元受累特點 1 經(jīng)典的肌萎縮側(cè)索硬化 ALS 2 原發(fā)性側(cè)索硬化 PLS 3 進(jìn)行性延髓麻痹 PBP 4 進(jìn)行性脊肌萎縮 PMA 5 連枷臂 連枷腿綜合征 FAS FLS 2 根據(jù)病因特點 1 散發(fā)性ALS ALS單獨或偶爾伴隨先前存在的疾患出現(xiàn) 2 基因決定性ALS 家族性及遺傳性 3 ALS疊加綜合征 4 伴不明含義實驗室異常的肌萎縮側(cè)索硬化 5 類ALS綜合征 發(fā)病原因 MND病因尚不清楚 一般認(rèn)為是隨著年齡增長 由遺傳易感個體暴露于不利環(huán)境所造成的 即遺傳因素和環(huán)境因素共同導(dǎo)致了運動神經(jīng)元病的發(fā)生 遺傳因素 最常見的是超氧化物歧化酶1基因 其次是FUS和TARDBP 散發(fā)性ALS患者的一級親屬罹患ALS及其他神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病的風(fēng)險增高 環(huán)境因素 重金屬 殺蟲劑 除草劑 外傷 飲食以及運動等 發(fā)病機(jī)制 目前關(guān)于運動神經(jīng)元病的發(fā)病機(jī)制的研究尚不十分清楚 主要包括以下假說 氧化應(yīng)激 興奮性毒性 線粒體功能障礙 神經(jīng)絲異常 細(xì)胞壞死與凋亡 神經(jīng)營養(yǎng)障礙 自身免疫等 現(xiàn)在較為集中的結(jié)論是 在遺傳背景基礎(chǔ)上的氧化損害和興奮性毒性作用共同損害了運動神經(jīng)元 主要是影響了線粒體和細(xì)胞骨架的結(jié)構(gòu) 病理 最顯著的特征是運動神經(jīng)元選擇性丟失 大腦運動皮質(zhì)區(qū)的大錐體神經(jīng)元數(shù)量減少 高爾基染色可見皮質(zhì)神經(jīng)元稀疏 軸突變短 斷裂和紊亂 由于失神經(jīng)支配 肌纖維發(fā)生萎縮 而失神經(jīng)支配的肌肉又可通過遠(yuǎn)端運動神經(jīng)末梢側(cè)支芽生恢復(fù)神經(jīng)支配 由于反復(fù)的失神經(jīng)和神經(jīng)再生 在病變后期可見大小不等的失神經(jīng)纖維聚集在一起 呈肌群萎縮 為典型的神經(jīng)源性肌萎縮 ALS病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 運動皮質(zhì)的大錐體細(xì)胞消失 脊髓前角和腦干的運動神經(jīng)元脫失并出現(xiàn)異常的細(xì)胞病理改變 皮質(zhì)脊髓束變性和脫髓鞘改變 解剖知識點 神經(jīng)系統(tǒng)的區(qū)分 腦大腦端腦間腦小腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干中腦腦橋延髓脊髓神經(jīng)系統(tǒng)腦神經(jīng)12對 與腦相連 周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)31對 與脊髓相連 內(nèi)臟神經(jīng)內(nèi)臟運動神經(jīng)交感神經(jīng)內(nèi)臟感覺神經(jīng)副交感神經(jīng) 解剖知識點 神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路 感覺傳導(dǎo)通路 感受器 周圍N 脊髓 腦干 間腦 大腦運動傳導(dǎo)通路 大腦腦干 周圍神經(jīng) 效應(yīng)器脊髓 周圍神經(jīng) 效應(yīng)器解讀運動傳導(dǎo)通路 大腦 腦干 動眼N核 滑車N核 展N核 等 周圍神經(jīng) 相應(yīng)的腦N 效應(yīng)器 眼球外肌 咀嚼肌 面肌 咽喉肌 舌肌 胸鎖乳突肌 斜方肌 大腦 脊髓 脊髓前角運動神經(jīng)元 周圍神經(jīng) 脊N 效應(yīng)器 軀干 四肢的骨骼肌 解剖知識點 何為上下運動神經(jīng)元 上運動神經(jīng)元 是指大腦皮質(zhì)軀體運動中樞至腦干內(nèi)軀體運動核和脊髓灰質(zhì)前角的神經(jīng)元或神經(jīng)元鏈 下運動神經(jīng)元 是指腦干內(nèi)軀體運動神經(jīng)元和脊髓灰質(zhì)前角神經(jīng)元 它們是傳導(dǎo)沖動至骨胳肌的最后公路 臨床表現(xiàn) 1 臨床特點 ALS臨床以 上 下運動神經(jīng)系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn) 包括肌肉無力 肌肉萎縮 肌束震顫及肌張力增高 腱反射亢進(jìn) 病理征陽性 一般無感覺異常及大小便障礙 其中肌肉無力 肌肉萎縮 肌束震顫為下運動神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn) 肌張力增高 腱反射亢進(jìn) 病理征陽性為上運動神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要表現(xiàn) 為了診斷的需要 通常將全身骨骼肌從上到下根據(jù)部位分為四段 即 球部 頸段 胸段 和腰骶段 依次尋找以上四個部分上下運動神經(jīng)元受損的證據(jù) 為了診斷的需要 通常將全身骨骼肌從上到下根據(jù)部位分為四段 即 球部 頸段 胸段 和腰骶段 依次尋找以上四個部分上下運動神經(jīng)元受損的證據(jù) 臨床表現(xiàn) 1 臨床特點 對于不同的患者 首發(fā)癥狀可以有多種表現(xiàn) 多數(shù)患者以不對稱的局部肢體無力起病 如走路發(fā)僵 拖步 易跌倒 手指活動 如持筷 開門 系扣 不靈活等 也可以吞咽困難 構(gòu)音障礙等球部癥狀起病 少數(shù)患者以呼吸系統(tǒng)癥狀起病 隨著病情的進(jìn)展 逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮 肉跳 感 即肌束震顫 抽筋 并擴(kuò)展至全身其他肌肉 進(jìn)入病程后期 除眼球活動外 全身各運動系統(tǒng)均受累 累及呼吸肌 出現(xiàn)呼吸困難 呼吸衰竭等 多數(shù)患者最終死于呼吸衰竭或其他并發(fā)癥 因該病主要累及運動神經(jīng)系統(tǒng) 故病程中一般無感覺異常及大小便障礙 臨床表現(xiàn) 1 臨床特點 認(rèn)知功能受損是ALS的一個常見特征 額顳葉癡呆 FTD 是ALS患者常同時存在的疾病 FTD患者的臨床表現(xiàn)包括 注意力減退 執(zhí)行功能障礙 計劃及解決問題能力減退 流利性或非流利性失語 人格改變 易激惹 智能減退等高級皮層功能障礙 但記憶力通常不受累或受累輕微 臨床表現(xiàn) 2 臨床癥狀 首發(fā)癥狀75 的病人在四肢 25 表現(xiàn)為球部癥狀 隨病情發(fā)展 幾乎所有四肢起病的患者都出現(xiàn)球部癥狀 無力進(jìn)一步加重 肌肉跳動會變得不明顯 相反的 以球部癥狀發(fā)病者最后也出現(xiàn)四肢癥狀 最早一個肢體非對稱性無力 或構(gòu)音不清 約35 的患者首先在上肢 多從肩部無力開始 有時在輕微的局部損傷后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端無力常較明顯 表現(xiàn)為持物無力 約40 的患者從脊髓腰段開始 由于單側(cè)足下垂跛行或由于無力難于站立 肌肉跳動早于無力和肌萎縮數(shù)月之久 臨床表現(xiàn) 3 臨床體征 上運動神經(jīng)元體征 無力 痙攣 腱反射亢進(jìn) 巴彬斯基征陽性 50 出現(xiàn) 下運動神經(jīng)元體征 無力 肌萎縮和肌肉顫動 吞咽困難和構(gòu)音障礙 上或下運動神經(jīng)元或兩者皆損害引起 情緒不穩(wěn)定由于假球累及上運動神經(jīng)元 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2001年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會參照世界神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了我國肌萎縮側(cè)索硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn) 草案 內(nèi)容包括 1 必須有下列神經(jīng)癥狀和體征 1 下運動神經(jīng)元病損特征 包括目前臨床表現(xiàn)正常 肌肉的肌電圖異常 2 上運動神經(jīng)元病損的體征 3 病情逐漸進(jìn)展 2 根據(jù)上述3個特征 可作以下3個程度的診斷 1 確診ALS 全身4個區(qū)域 球部 頸 胸 腰骶神經(jīng)支配區(qū)的肌群中 3個區(qū)域有上下運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征 2 擬診ALS 在2個區(qū)域有上下運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征 3 可能ALS 在1個區(qū)域有上下運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征 或在2 3個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的癥狀和體征 注 在診斷ALS時必須有上運動神經(jīng)元的損害 否則誤診的機(jī)會較大 而誤診會給病人帶來很多不必要的損害 診斷標(biāo)準(zhǔn) 四個部位上下運動神經(jīng)元損害征象 ALS不應(yīng)有下列癥狀和體征 1 感覺障礙體征 2 明顯括約肌功能障礙 3 視覺和眼肌運動障礙 4 自主神經(jīng)功能障礙 5 錐體外系疾病的癥狀和體征 6 Alzheimer病的癥狀和體征 7 可由其他疾病解釋的類ALS綜合征癥狀和體征 輔助檢查 目前仍未發(fā)現(xiàn)ALS的生物學(xué)標(biāo)志物 也不存在能確定ALS的輔助檢查方法 但是 對于臨床上懷疑可能的ALS患者 需完善必要的輔助檢查 排除其他疾病 協(xié)助ALS的診斷 1 腰穿腦脊液檢查 壓力及成分多正常 2 血清磷酸肌酸激酶可增高 乙酰膽堿酯酶增高 3 肌電圖 可見纖顫電位 巨大電位 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度多正常 4 MRI 可見與臨床受損肌肉相應(yīng)部位的脊髓萎縮變性等 腦和脊髓MRI是ALS必要的檢查項目 主要用于排除類似于ALS的綜合征 運動神經(jīng)元病的治療 目前尚無可以治愈該病的方法 治療措施 減輕癥狀 延緩病情進(jìn)展 提高患者的生存質(zhì)量 常規(guī)治療方法 一 呼吸困難者 吸氧 必要時輔助呼吸 二 吞咽困難者鼻飼或靜脈高營養(yǎng) 維持營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡 三 神經(jīng)營養(yǎng)藥物 應(yīng)用比較廣 療效比較好的有神經(jīng)節(jié)苷脂 GM 和神經(jīng)生長因子 NGF 神經(jīng)節(jié)苷脂全稱單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂 代表產(chǎn)品有申捷 重塑杰 施捷因 博司捷 四 利魯唑 利魯唑片是FDA唯一批準(zhǔn)的用于治療肌萎縮側(cè)索硬化癥 ALS 的治療藥物 五 安坦2mg3次 d或妙鈉50 100mg d口服可減輕或改善上運動神經(jīng)元損害引起的肌肉痙攣 肌張力增高 六 并發(fā)癥防治 防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直攣縮堅持適當(dāng)體育鍛煉和理療 防止肺部感染 ALS治療藥物 1 唯一批準(zhǔn)的藥物 利魯唑是FDA唯一批準(zhǔn)的用于治療肌萎縮側(cè)索硬化癥 ALS 的治療藥物 是到目前為止 唯一一個證明對動物模型有效 臨床也有效的藥物 其主要作用是可以延緩病情發(fā)展 目前國內(nèi)市場上的利魯唑片有進(jìn)口的安萬特公司生產(chǎn)的力如太 江蘇恩華生產(chǎn)的利魯唑 海南萬特生產(chǎn)的萬全力太 力如太50mg每日2次2 正在研究和探索的藥物 輔酶Q1010mg每日3次 ALS患者的癥狀治療藥物 中醫(yī)中藥治療 運動神經(jīng)元病屬中醫(yī)痿證 痿證是肢體筋脈弛緩軟弱廢用的病證 中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本 主藏精 主骨生髓 中醫(yī)痿證 其與腎的關(guān)系最為密切 先天稟賦不足 精虧血少不能營養(yǎng)肌肉筋骨 逐漸出現(xiàn)肌肉無力 萎縮 同時 脾胃為后天之本 化生氣血 營養(yǎng)五臟六腑 肌肉筋骨 且脾主肌肉 脾胃虛弱 氣血生化不足 肌肉無以營養(yǎng)則肌肉萎縮 肌肉無力等通過健脾可使脾胃受納運化恢復(fù)正常 氣血生化充足 四肢得稟水谷氣而得用得故 故患者肢體的肌張力逐漸恢復(fù)正常 通過補(bǔ)腎氣溫煦脾陽 從而運化水谷精微以濡養(yǎng)肌肉筋脈 萎縮的肌肉再次豐滿 腎精充盈 肝陰旺盛 陰陽重新恢復(fù)平衡 則虛風(fēng)可熄 麻痹癥狀逐漸減輕 震顫得止 采用中醫(yī)中藥方劑治療運動神經(jīng)元病 痿證 有良好的治療功效 適宜的中草藥復(fù)方就像螯合劑 能與人體組織和器官內(nèi)沉積的 過多的 有害的自由基 鈣質(zhì) 脂質(zhì) 膠原蛋白 粘多糖 鉛 汞 砷 鋁 銅等物質(zhì)螯合 排泄掉體內(nèi)蓄積的種種致病因子 去除患者血漿中的抗體 免疫復(fù)合物等致病因素 同時 通過中草藥的螯合作用 可排泄掉體內(nèi)大量有害或無害的物質(zhì) 體內(nèi)這些物質(zhì)的銳減 刺激機(jī)體的神經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫 消化 循環(huán) 呼吸 泌尿 生殖等中樞系統(tǒng) 進(jìn)行應(yīng)激反應(yīng) 產(chǎn)生一系列內(nèi)源性物質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì) 免疫因子等 使機(jī)體發(fā)生 推陳出新 脫胎換骨 等效應(yīng) 達(dá)到人體解毒 恢復(fù)機(jī)體的代謝平衡 祛除體內(nèi)的隱患和病灶 最終達(dá)到防病治病之目的 黃風(fēng)濕系列療法 采用中藥內(nèi)服 外用 外貼 三針一罐 循經(jīng)推拿等傳統(tǒng)自然療法與西醫(yī)相結(jié)合的方法治療運動神經(jīng)元病 有利于促進(jìn)肌體的防御能力和自身的調(diào)節(jié)能力 突出了 黃風(fēng)濕 治療運動神經(jīng)元病的?？铺厣?黃風(fēng)濕系列療法治療方案 1 中草藥上下進(jìn)入陰陽平衡療法 1 中藥秘方內(nèi)服 辨證施治 隨癥加減 2 外用中藥2號保留灌腸療法2 院內(nèi)制劑 西藥治療3 外治療法 4 外用三步法 院內(nèi)制劑 5 穴位療法6 新 951 療法 1 中草藥上下進(jìn)入陰陽平衡療法 一 中藥秘方內(nèi)服 1 加味健步方黃芪 仙靈脾 鹿筋各100克 海龍 海馬 人參 龜板 當(dāng)歸 杭芍 熟地 枸杞 杜仲 川斷 菟絲子 鎖陽 白術(shù) 薏苡仁 陳皮 牛膝 木瓜 秦艽各30克 蘄蛇3條 炙豹骨9克 補(bǔ)骨脂 知母 黃柏 桂枝 羌活 獨活 防風(fēng)各15克 共為極細(xì)末 水泛為丸 3 9克 日2 3次 視年齡 體質(zhì)及病情增減用量 陰虛火旺者慎用 2 生髓復(fù)痿方熟地 桑寄生 淫羊藿 鎖陽 巴戟 桂枝 赤芍各100克 黃芪200克 制首烏 補(bǔ)骨脂 骨碎補(bǔ) 續(xù)斷 黨參 白術(shù)各120克 蜈蚣10條 鹿角片 馬錢子各150克 共為細(xì)末 煉蜜為300丸 1丸 日2次 3 益髓湯生黃芪 熟地 雞血藤各15克 臺參 白術(shù) 當(dāng)歸 白芍 鹿角膠 或鹿角霜 補(bǔ)骨脂 川斷 川牛膝各9克 甘草3克 制龜版 枸杞 菟絲子各12克 鹽知母 鹽黃柏各6克 煎劑 一日一劑 二 外用中藥2號保留灌腸療法 每日1 2次 每次100 200ml15天為一療程 2 院內(nèi)制劑 西藥治療 主藥 必開 1 歸芪健力丸5g3次 日 兒童酌減 2 力如太50mg每日2次 3 輔酶Q1010mg每日3次輔藥 1 根據(jù)患者病情對癥處理 見ALS患者的癥狀治療藥物 2 寧心安神丸5g3次 日 3 健脾和胃丸5g3次 日 3 外治療法 中治 參考 重癥肌無力的診治 中的中治療法 4 外用三步法 院內(nèi)制劑 1 路路通散用法 熏洗手足每次20g每日兩次 2 三七骨舒擦劑用法 外擦阿是每次5ml每日三次 3 龜鹿強(qiáng)力膏用法 外貼檀中 腎俞 天突 大椎 神闕 涌泉 阿是等 晚上貼白天取 每次選2 4個穴位 5 穴位療法 取穴 肩髃 曲池 手三里 承扶 風(fēng)市 足三里 膝眼 承山 阿是 每次根據(jù)病情選擇2 6個穴位 次 用藥 維生素B1注射液100mg 維生素B12250ug肌注或者穴位療法1次 日 每次選以上2個穴位為一組 7 10天為一個療程 6 新 951 療法 1 抗感染補(bǔ)能量 對感染重的患者給予青霉素 或者頭孢類抗生素 氫化可的松 或地塞米松 靜滴1次 12小時7 15天一療程 同時給予能量合劑支持治療注意每7 10天復(fù)查血常規(guī)指標(biāo)或者胸部CR 根據(jù)炎癥情況隨時調(diào)整抗生素 2 9天丙種球蛋白注射液 靜脈用丙種球蛋白注射液2 5g 0 9 生理鹽水100ml 每天1次 共9天 3 5天復(fù)方氨基酸注射液 一次250ml 每天一次 共5天 4 1天靜脈用的人血白蛋白 靜脈用人血白蛋白注射液10g 0 9 生理鹽水100ml 備注 臨床上對合并炎癥伴有低鉀 低鈉常規(guī)給予能量合劑支持治療 或者給予黃芪 生脈注射液支持治療 改善微循環(huán) 疾病護(hù)