致：貴陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)蓋達(dá)中小企業(yè)信用擔(dān)保中心.doc

。致：貴陽(yáng)經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)蓋達(dá)中小企業(yè)信用擔(dān)保中心委托擔(dān)保申請(qǐng)書申請(qǐng)擔(dān)保單位：（公章）法定代表人：（簽章）填表日期： 年 月 日一、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)概況：企業(yè)名稱所屬行業(yè)法定代表人地 點(diǎn)注冊(cè)資金成立時(shí)間員工人數(shù)經(jīng)營(yíng)面積基本戶銀行基本戶賬號(hào)貸款證編號(hào)申請(qǐng)金額、期限聯(lián)系人聯(lián)系電話主要業(yè)務(wù)及產(chǎn)品：主要投資人、投資方式及所占比例：二、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)注冊(cè)信息表：注冊(cè)名稱工商登記號(hào)碼注冊(cè)地址注冊(cè)登記機(jī)關(guān)注冊(cè)時(shí)間經(jīng)營(yíng)期限注冊(cè)資本機(jī)構(gòu)代碼注冊(cè)變更次數(shù)、歷次變更時(shí)間及內(nèi)容：國(guó)稅登記號(hào)碼地稅登記號(hào)碼經(jīng)營(yíng)范圍：最新年檢結(jié)果及年檢機(jī)關(guān)：最大股東簡(jiǎn)介：法人股東辦公地址法人代表主營(yíng)業(yè)務(wù)及開展情況自然人股東身份證號(hào)相關(guān)職務(wù)三、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)管理層人員情況表：主要人員主要情況法定代表人總經(jīng)理財(cái)務(wù)總監(jiān)其他主要管理者姓名年齡學(xué)歷身份證號(hào)管理經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗扌袠I(yè)經(jīng)驗(yàn)?zāi)晗拗饕臍v四、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)組織結(jié)構(gòu)與人員配備情況表：1、 內(nèi)部設(shè)立的職能部門：2、 設(shè)立的分支機(jī)構(gòu)：3、人員配備：分類標(biāo)準(zhǔn)類別人數(shù)所占比例注文化程度研究生及以上大學(xué)本科大專、中專合計(jì)技術(shù)職稱高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)員工崗位經(jīng)營(yíng)管理生產(chǎn)管理合計(jì)五、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)近二年及最近期主要財(cái)務(wù)狀況表（單位：萬元）基本財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)年年年 月資產(chǎn)總額1、流動(dòng)資產(chǎn)貨幣資金短期投資應(yīng)收票據(jù)應(yīng)收賬款預(yù)付賬款其他應(yīng)收款存貨待攤費(fèi)用2、長(zhǎng)期投資3、固定資產(chǎn)凈值在建工程4、無形及遞延資產(chǎn)負(fù)債總額1、流動(dòng)負(fù)債短期借款應(yīng)付票據(jù)應(yīng)付賬款預(yù)收賬款其他應(yīng)付款2、長(zhǎng)期負(fù)債長(zhǎng)期借款應(yīng)付債券長(zhǎng)期應(yīng)付款所有者權(quán)益實(shí)收資本資本公積盈余公積未分配利潤(rùn)基本財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)年年年 月產(chǎn)品銷售收入銷售成本銷售費(fèi)用主營(yíng)業(yè)務(wù)利潤(rùn)管理費(fèi)用財(cái)務(wù)費(fèi)用利潤(rùn)總額凈利潤(rùn)科目年度年度 年1月至 月經(jīng)營(yíng)活動(dòng)現(xiàn)金凈流量投資活動(dòng)現(xiàn)金凈流量籌資活動(dòng)現(xiàn)金凈流量現(xiàn)金及現(xiàn)金等價(jià)物增長(zhǎng)額六、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)主要產(chǎn)品情況表：1、 主要產(chǎn)品名稱及服務(wù)2、 主要產(chǎn)品用途、技術(shù)含量及生產(chǎn)規(guī)模3、 主要產(chǎn)品銷售領(lǐng)域、地區(qū)及信用管理政策、市場(chǎng)情況4、 主要供貨商名稱、合作年限、年交易額七、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)最新貸款卡信息申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)未到期銀行借款、對(duì)外擔(dān)保、信用證、保函、銀行承兌匯票明細(xì)表：貸款金額貸款起止日債權(quán)人擔(dān)保措施 八、申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)目前對(duì)外投資情況表投資項(xiàng)目名稱投資金額投資期限投資方式上年投資收益當(dāng)年收益預(yù)測(cè)九、申請(qǐng)擔(dān)保項(xiàng)目情況表申請(qǐng)擔(dān)保金額（萬元）申請(qǐng)擔(dān)保期限合作銀行項(xiàng)目?jī)?nèi)容簡(jiǎn)介：項(xiàng)目已具備的基礎(chǔ)條件：項(xiàng)目還款計(jì)劃：擔(dān)保申請(qǐng)人提供的反擔(dān)保措施：申請(qǐng)擔(dān)保企業(yè)應(yīng)后附以下文件：1、委托擔(dān)保申請(qǐng)書（一式二份，由企業(yè)填寫，蓋章后一份上報(bào)擔(dān)保中心審核）。2、企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件），企業(yè)法人代碼證書（復(fù)印件），企業(yè)法人代表身份證明（復(fù)印件），企業(yè)稅務(wù)登記證（復(fù)印件），企業(yè)章程（復(fù)印件）。3、注冊(cè)驗(yàn)資報(bào)告、歷次股權(quán)變更情況。4、貸款卡復(fù)印件、查詢密碼及查詢打印結(jié)果。5、法定代表人、總經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人的簡(jiǎn)歷及身份證復(fù)印件；經(jīng)辦人簡(jiǎn)歷及身份證復(fù)印件。6、公司關(guān)于申請(qǐng)擔(dān)保及設(shè)立反擔(dān)保措施的董事會(huì)決議或股東大會(huì)決議。7、公司董事會(huì)成員名單。8、企業(yè)近一年的年報(bào)和當(dāng)年近期的財(cái)務(wù)報(bào)表及編制說明。9、企業(yè)所有銀行賬戶開戶許可證（復(fù)印件）。10、企業(yè)申請(qǐng)擔(dān)保貸款的用途及償付能力分析。11、反擔(dān)保措施的相關(guān)材料。12、企業(yè)簡(jiǎn)介。我單位保證所提供的上述資料真實(shí)無誤，如有不實(shí)，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人（簽章）： 申請(qǐng)單位（公章）：備注：本申請(qǐng)書一式二份，由申請(qǐng)單位填