致：貴陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)蓋達中小企業(yè)信用擔(dān)保中心.doc

。致：貴陽經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)蓋達中小企業(yè)信用擔(dān)保中心委托擔(dān)保申請書申請擔(dān)保單位：（公章）法定代表人：（簽章）填表日期： 年 月 日一、申請擔(dān)保企業(yè)概況：企業(yè)名稱所屬行業(yè)法定代表人地 點注冊資金成立時間員工人數(shù)經(jīng)營面積基本戶銀行基本戶賬號貸款證編號申請金額、期限聯(lián)系人聯(lián)系電話主要業(yè)務(wù)及產(chǎn)品：主要投資人、投資方式及所占比例：二、申請擔(dān)保企業(yè)注冊信息表：注冊名稱工商登記號碼注冊地址注冊登記機關(guān)注冊時間經(jīng)營期限注冊資本機構(gòu)代碼注冊變更次數(shù)、歷次變更時間及內(nèi)容：國稅登記號碼地稅登記號碼經(jīng)營范圍：最新年檢結(jié)果及年檢機關(guān)：最大股東簡介：法人股東辦公地址法人代表主營業(yè)務(wù)及開展情況自然人股東身份證號相關(guān)職務(wù)三、申請擔(dān)保企業(yè)管理層人員情況表：主要人員主要情況法定代表人總經(jīng)理財務(wù)總監(jiān)其他主要管理者姓名年齡學(xué)歷身份證號管理經(jīng)驗?zāi)晗扌袠I(yè)經(jīng)驗?zāi)晗拗饕臍v四、申請擔(dān)保企業(yè)組織結(jié)構(gòu)與人員配備情況表：1、 內(nèi)部設(shè)立的職能部門：2、 設(shè)立的分支機構(gòu)：3、人員配備：分類標準類別人數(shù)所占比例注文化程度研究生及以上大學(xué)本科大專、中專合計技術(shù)職稱高級職稱中級職稱初級職稱合計員工崗位經(jīng)營管理生產(chǎn)管理合計五、申請擔(dān)保企業(yè)近二年及最近期主要財務(wù)狀況表（單位：萬元）基本財務(wù)數(shù)據(jù)年年年 月資產(chǎn)總額1、流動資產(chǎn)貨幣資金短期投資應(yīng)收票據(jù)應(yīng)收賬款預(yù)付賬款其他應(yīng)收款存貨待攤費用2、長期投資3、固定資產(chǎn)凈值在建工程4、無形及遞延資產(chǎn)負債總額1、流動負債短期借款應(yīng)付票據(jù)應(yīng)付賬款預(yù)收賬款其他應(yīng)付款2、長期負債長期借款應(yīng)付債券長期應(yīng)付款所有者權(quán)益實收資本資本公積盈余公積未分配利潤基本財務(wù)數(shù)據(jù)年年年 月產(chǎn)品銷售收入銷售成本銷售費用主營業(yè)務(wù)利潤管理費用財務(wù)費用利潤總額凈利潤科目年度年度 年1月至 月經(jīng)營活動現(xiàn)金凈流量投資活動現(xiàn)金凈流量籌資活動現(xiàn)金凈流量現(xiàn)金及現(xiàn)金等價物增長額六、申請擔(dān)保企業(yè)主要產(chǎn)品情況表：1、 主要產(chǎn)品名稱及服務(wù)2、 主要產(chǎn)品用途、技術(shù)含量及生產(chǎn)規(guī)模3、 主要產(chǎn)品銷售領(lǐng)域、地區(qū)及信用管理政策、市場情況4、 主要供貨商名稱、合作年限、年交易額七、申請擔(dān)保企業(yè)最新貸款卡信息申請擔(dān)保企業(yè)未到期銀行借款、對外擔(dān)保、信用證、保函、銀行承兌匯票明細表：貸款金額貸款起止日債權(quán)人擔(dān)保措施 八、申請擔(dān)保企業(yè)目前對外投資情況表投資項目名稱投資金額投資期限投資方式上年投資收益當(dāng)年收益預(yù)測九、申請擔(dān)保項目情況表申請擔(dān)保金額（萬元）申請擔(dān)保期限合作銀行項目內(nèi)容簡介：項目已具備的基礎(chǔ)條件：項目還款計劃：擔(dān)保申請人提供的反擔(dān)保措施：申請擔(dān)保企業(yè)應(yīng)后附以下文件：1、委托擔(dān)保申請書（一式二份，由企業(yè)填寫，蓋章后一份上報擔(dān)保中心審核）。2、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（復(fù)印件），企業(yè)法人代碼證書（復(fù)印件），企業(yè)法人代表身份證明（復(fù)印件），企業(yè)稅務(wù)登記證（復(fù)印件），企業(yè)章程（復(fù)印件）。3、注冊驗資報告、歷次股權(quán)變更情況。4、貸款卡復(fù)印件、查詢密碼及查詢打印結(jié)果。5、法定代表人、總經(jīng)理、財務(wù)負責(zé)人的簡歷及身份證復(fù)印件；經(jīng)辦人簡歷及身份證復(fù)印件。6、公司關(guān)于申請擔(dān)保及設(shè)立反擔(dān)保措施的董事會決議或股東大會決議。7、公司董事會成員名單。8、企業(yè)近一年的年報和當(dāng)年近期的財務(wù)報表及編制說明。9、企業(yè)所有銀行賬戶開戶許可證（復(fù)印件）。10、企業(yè)申請擔(dān)保貸款的用途及償付能力分析。11、反擔(dān)保措施的相關(guān)材料。12、企業(yè)簡介。我單位保證所提供的上述資料真實無誤，如有不實，我單位承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。法定代表人（簽章）： 申請單位（公章）：備注：本申請書一式二份，由申請單位填