眼部外傷合并顱底骨折護理.doc

眼部外傷合并顱底骨折護理不少頭面部外傷常合并有顱底骨折，眼部外傷護理以往曾反復組織學習，而顱底骨折可能大家并不是很熟悉，今天就眼外傷合并顱底骨折組織大家進行討論，在鞏固眼外傷護理水平的情況下提高在家對顱底骨折的認識，由于眼外傷護理曾多次組織學習，在此重點討論學習顱底骨折護理。顱底骨折大多為顱蓋和顱底的聯(lián)合骨折,絕大多數(shù)為線形骨折，顱底骨折一般都伴有不同程度的腦脊液耳鼻漏, 顱內與外界進一步造成鼻竇鼻腔呈開放狀態(tài), 逆行性顱內感染多發(fā)于傷后 1 周左右, 表現(xiàn)為高熱、高顱壓、停止的腦脊液漏再次出現(xiàn), 意識障礙加重, 腰穿可確診。一、疾病介紹：1、顱底骨折是顱骨骨折的一種類型。顱底由前至后分為顱前窩、顱中窩和顱后窩。2、顱前窩骨折瘀斑的部位在上、下眼瞼及眼結合膜下，可伴有鼻漏;顱中窩骨折瘀斑部位在乳突區(qū)，可伴有耳漏;顱后窩骨折瘀斑部位在乳突區(qū)和咽后壁，無腦脊液漏。3、顱底骨折常因出現(xiàn)腦脊液漏而確診，腦脊液漏處理不當可導致顱內感染。4、如何明確有腦脊液外漏呢?可將漏出液滴于吸水紙上，如在血跡外有較寬的淡黃色浸漬圈，并且被GSF(腦脊液)浸濕的手帕，沒有干后變硬的現(xiàn)象，即可確認有GSF外漏;或在醫(yī)院查白細胞計數(shù)與周圍血液比較是否被稀釋以明確診斷;同時您應注意是否經(jīng)常有腥味液體流至咽部。5、顱底骨折一般不需手術。但維持特定的體位，藉重力作用使腦組織移向硬腦膜裂縫處，有助于使局部粘連而封閉漏口。前窩骨折且神志清楚者給予半坐位，昏迷者抬高床頭30度，患側臥位;中、后窩骨折者臥于患側。維持特定體位至停止漏液后三日。6、腦脊液外漏屬隱性開放骨折，防止顱內感染至關重要。嚴禁從鼻腔吸痰或留置胃管，禁止作耳、鼻滴藥、沖洗和填塞。二、顱底骨折引起顱內感染的原因分析(1) 解剖因素: 由于顱底骨折解剖結構特殊, 顱底骨折后大部分與鼻竇相通, 導致鼻竇積液及腦脊液耳鼻漏, 為逆行性顱內感染建立了一條途徑, 另外鼻竇內腦脊液長期滯留, 一方面本身存在感染隱患, 另一方面為細菌侵入顱內提供了一個中轉站及繁殖基地。(2) 護理及消毒不夠嚴格徹底, 顱底骨折致使顱內與外界相通, 應盡量保持耳道、鼻腔的清潔與無菌, 室內應嚴格定時空氣消毒, 鏟除細菌滋生環(huán)境, 尤其是有嘔吐史患者, 以上各個環(huán)節(jié)任一環(huán)節(jié)未能嚴格護理, 均有可能引發(fā)逆行性顱內感染。(3) 適度應用脫水劑或限制入量, 使顱內壓過底, 也是導致逆行性顱內感染的重要原因之一, 當顱內壓過低后, 可致腦脊液(鼻竇內)或空氣逆行如顱內, 直接引發(fā)顱內感染。(4) 腦脊液引流不暢致使其在鼻腔、咽部長期聚積, 引起細菌局部繁殖, 經(jīng)腦脊液漏途徑逆行入顱, 引發(fā)顱內感染, 尤其是氣管切開病人, 咽部分泌物長時間滯留, 容易引發(fā)感染。三、顱底骨折治療因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏絕大多數(shù)可以通過非手術治療而愈僅有少數(shù)持續(xù)34周以上不愈者始考慮手術治療1、非手術治療：（1）抗菌素預防感染，一般用藥12周。（2）抬高頭部30臥向患側使腦組織沉落在漏孔處以利貼附愈合（3）清潔鼻腔或耳道避免擤鼻咳嗽及用力屏氣保持大便通暢。（4）限制液體入量適當投給減少腦脊液分泌的藥物如醋氮酰胺或采用甘露醇利尿脫水必要時亦可行腰穿孔流腦脊液以減少或停止漏液裨使漏孔得以愈合大約有85%以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人經(jīng)過12周的姑息治療而獲愈2 手術治療：需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4%只有在漏孔經(jīng)久不愈或自愈后多次復發(fā)時才需行腦脊液漏修補術（1）腦脊液鼻漏修補術：術前必須認真作好漏孔的定位確定漏口位置之后可行患側或雙側額部骨瓣開顱首先應通過硬腦膜外探查按術前疑及的部位將硬膜自額竇后壁眶頂?shù)栈蚝Y板區(qū)小心分離凡漏孔所在處?？梢娪材X膜增厚并陷入骨折縫中應盡量靠近顱骨分離剔下漏孔勿使漏口擴大顱骨破孔處的軟組織電灼后推入骨縫內如為竇壁則推入竇腔再用骨蠟或醫(yī)用凝膠封閉顱骨裂口然后密切縫合或修補硬腦膜上的破孔通常多用顳肌筋膜骨膜或帽狀腱膜作為修補片縫合務求嚴密完善若漏口較大或經(jīng)硬腦膜外有困難時好可瓣狀切開硬腦膜抬起額葉底部經(jīng)硬腦膜下直接查尋前窩底部的漏口通常漏孔多位于篩板區(qū)額竇后壁鞍內或鞍旁偶爾也可能發(fā)生在過度氣化的蝶骨大翼部有漏孔的地方蛛網(wǎng)膜與腦組織往往突向患處局部有粘連及膠質增生有時還可見到炎性肉芽組織甚至有膿腫形成在良好隔離的情況下先將粘附在漏孔處的腦組織分離抬起再將漏口部炎性組織刮凈電凝止血漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫(yī)用膠填堵其上再用手術區(qū)可利用的硬腦膜腦鐮骨膜顳肌筋膜或帽狀腱膜平鋪在漏口上然后嚴密縫合或用醫(yī)用膠貼牢壓緊若顱底骨缺損較大則常須經(jīng)硬膜內外探查根據(jù)發(fā)現(xiàn)決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內面破口再以較大的帶蒂顳肌及盤膜瓣于硬腦膜外面修補以提高成功率然后將醫(yī)用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合填堵骨缺損處若顱骨缺損與鼻副竇相通則應先刮除竇內粘膜再用肌肉塊堵塞竇腔然后粘堵骨孔嚴密縫合傷口各層不放引流術后應降低顱內壓并強力抗菌治療（2）.腦脊液耳漏修補術：術前必須查明耳漏的具體部位由顱中窩骨折累及鼓室蓋使腦脊液直接進入中耳腔經(jīng)破裂耳鼓膜流至外耳道屬迷路外耳漏;因顱后窩骨折累及迷路使蛛網(wǎng)膜下腔與中耳腔交通者屬迷路內耳漏兩者手術入路不同采用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣骨瓣基底盡量靠近中窩先經(jīng)硬膜外循巖骨前面探查鼓室蓋區(qū)有無漏孔若屬陰性即應改經(jīng)硬腦膜下探查切勿過多向中窩內側分離以免損傷巖大淺神經(jīng)三叉神經(jīng)腦膜中動脈及海綿竇發(fā)現(xiàn)漏孔后封堵及修補方法已如上述若屬巖骨后面骨折此入路尚可兼顧后窩即沿巖骨嵴后緣切開天幕注意勿損傷巖上竇及乙狀竇將天幕翻開即可探查巖骨后面的漏孔其位置多在內聽道稍外側局部常有小腦組織及蛛網(wǎng)膜突入較易識別此處漏孔較難縫補一般均以肌肉或筋膜片蘸醫(yī)用膠粘堵其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定術畢嚴密縫合頭皮各層不放引流術后應降低顱內壓并強力抗菌治療另外對迷路內耳漏亦可經(jīng)枕下部顱入路進行巖骨后面漏孔的修補（3）腦脊液傷口漏(皮漏)：首先應認真進行非手術治療大力控制感染同時在距傷口漏以外(6cm)頭皮完好處行腦室穿刺或行對側腦室穿刺持續(xù)引流或經(jīng)腰穿置管引流腦脊液調節(jié)引流量至漏口停止溢液為度不宜過多傷口漏處如無急性炎癥可剪除皮緣壞死部分然后全層縫合若有急性炎癥應清除膿液和腐朽組織清潔消毒繼續(xù)更換敷料裨使肉芽組織健康生長待急性炎癥控制后再次期縫合或于肉芽面上種子植皮消滅創(chuàng)面封閉漏四、護理1. 嚴格消毒隔離，防止交叉感染最好將病人安排在單人病室，同時限制、減少探視陪護人員，病室要早晚開窗通風，保持室內空氣流通、清新。2. 保證正確臥位，促進漏口早期閉合有腦脊液外漏時，要維持特定的體位，其目的是借重力作用使腦組織移向顱底硬膜破損處，有助于使局部粘連而封閉漏口。病人要絕對臥床休息，前顱窩骨折且神志清醒者給予半臥位，昏迷者抬高床頭30度，患側臥位;中、后顱窩骨折者臥于患側。維持特定的體位至停止漏液后3日。絕大部分病人在傷后1周內漏口常能自行愈合。3. 加強耳鼻、呼吸道護理，預防顱內感染顱底骨折出現(xiàn)腦脊液漏時，屬隱性開放性骨折，護理不當可引起顱內感染。要及時清除鼻前庭或外耳道內的血跡和污垢，防止液體引流受阻而逆流。于鼻孔處或外耳道口松松放置一消毒干棉球，浸濕后及時更換，并根據(jù)浸濕的棉球數(shù)估計漏液的多少。擤鼻涕、打噴嚏、用力咳嗽、屏氣排便等動作均可增加顱內壓，加重腦脊液外漏或引起氣顱，所以顱底骨折病人要注意避免上述動作。禁止摳鼻、挖耳，嚴禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴藥、沖洗和填塞等。對于呼吸道分泌物多的病人，可讓病人深呼吸、淺咳，配合霧化吸入、應用祛痰藥物，使痰液稀釋，易于咳出，必要時可經(jīng)口吸痰。加強口腔護理，遵醫(yī)囑靜脈應用抗生素控制呼吸道感染。4、 飲食護理顱底骨折病人的飲食要營養(yǎng)豐富、易消化。不宜進食刺激性和堅硬、需用力咀嚼的食物，飲食要富含高蛋白和豐富的維生素，多吃蔬菜、水果等，以保持大便通暢，防止便秘。必要時應用開塞露或灌腸，以免用力大便增高顱內壓。5、確定漏出液是否為腦脊液的方法正常腦脊液為清水樣，無色透亮。腦外傷時，血性腦脊液易與耳鼻道損傷所致的出血混淆。當不能確定漏出液是否為腦脊液時，可通過下列方法鑒別：(1)將漏出液滴于白色吸水紙或紗布上，血跡外有寬的淡黃色暈圈。(2)被腦脊液浸濕的手帕，沒有被鼻涕或組織滲出液浸濕的那樣干后變硬的現(xiàn)象;(3)收集血性漏出液觀察，血性腦脊液多不易凝固。(4)腦脊液含糖量較高，可用尿糖試紙測定。(5)部分顱底骨折病人，鼓膜仍完整時，腦脊液可經(jīng)耳咽管流至咽部，病人可自覺有咸味或腥味液體咽下。6、觀察有無腦損傷和顱內感染癥狀要密切觀察病人的意識、瞳孔、生命體征、肢體活動情況，注意病人有無高熱、頭痛、嘔吐、頸項強直等情況;對病情做好記錄。一般對于腦外傷病人，護士往往警惕高顱壓的癥狀和體征，而對于低顱壓的重視不夠，值得注意的是，當大量的腦脊液外漏時，可導致低顱壓，病人表現(xiàn)為意識淡漠、頭痛、頭昏、視力模糊、尿量減少等癥狀。發(fā)生