妊娠期甲狀腺功能異常的診治.pptx

妊娠期甲狀腺功能異常的診治中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉烈華 高發(fā)的甲狀腺疾病 10個(gè)大城市 15181名受試者近1 3的成人患有甲狀腺疾病 包括甲狀腺結(jié)節(jié) 病因 生活方式改變 食鹽加碘 污染 檢測(cè)靈敏度 滕衛(wèi)平等 中國(guó)十城市甲狀腺疾病流行病學(xué)調(diào)查 病例1 26歲 停經(jīng)20周 8周前查甲功 TSH8 5mIU L FT3 FT4正常 稱 太忙沒有來(lái)?？瓶?看報(bào)告的時(shí)候醫(yī)生沒強(qiáng)調(diào)有什么問(wèn)題 28歲 停經(jīng)18周 5周前查甲功 TSH82 5mIU L FT3 FT4正常 門診醫(yī)生給優(yōu)甲樂(lè)25ugqd一月余復(fù)查TSH32mIU L 病例2 甲狀腺激素的合成 TPO 功能指標(biāo) 總T4 TT4 游離T4 FT4 總T3 TT3 游離T3 FT3 促甲狀腺激素TSH 蛋白和自身免疫指標(biāo) 甲狀腺球蛋白 TG 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體 TPOAb 甲狀腺球蛋白抗體 TGAb TSH 受體抗體 TRAb 甲狀腺實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo) T3與T4 TSH檢測(cè)的臨床意義 甲亢時(shí)TSH是降低最早 反應(yīng)最靈敏的激素 甲減患者血清TSH升高也最顯著 亞臨床甲亢 甲減的診斷有賴于TSH的檢測(cè)TSH升高是原發(fā)性甲減治療的主要觀察治標(biāo) 甲亢治療中TSH恢復(fù)最慢 但對(duì)于病情的緩解具有重要的提示意義 下丘腦 垂體 甲狀腺軸 Williamsendocrinology 12thEdition 原發(fā)性甲狀腺疾病 反向改變?cè)l(fā)性甲亢 TSH FT4 FT3 原發(fā)性甲減 TSH 伴或不伴FT4 嚴(yán)重時(shí)FT3 繼發(fā) 中樞 性甲狀腺疾病 同向改變甲亢 激素均 甲減 激素均 TRab 甲亢的病因 下丘腦垂體 甲狀腺 碘離子通道 效應(yīng)器官 刺激性自身抗體 TRAb 與TSH受體結(jié)合 TRAb的臨床應(yīng)用 甲狀腺毒癥的鑒別突眼的鑒別甲亢預(yù)后的判斷產(chǎn)后新生兒甲亢的預(yù)測(cè) TPOAb與TgAb 自身免疫性甲狀腺疾病的標(biāo)志 TPOAb 針對(duì)TPO上多個(gè)抗原決定簇 以多為IgG抑制I的氧化和有機(jī)化 誘發(fā)甲狀腺細(xì)胞的免疫破壞滴度與甲狀腺損傷的速度基本平行TgAb 針對(duì)腺泡內(nèi)的TG可能部分介導(dǎo)甲狀腺的免疫損傷 但其滴度與甲減不平行 妊娠與甲狀腺功能異常的診治 2011 2012 2017 妊娠甲亢和甲減如何診斷 1 妊娠期間甲狀腺激素的變化 TSH水平降低發(fā)生在妊娠第8 14周診斷甲亢 甲減應(yīng)考慮這一甲功變化規(guī)律 妊娠期間應(yīng)當(dāng)建立特殊的甲功正常值范圍 2011年ATA推薦 TSH T1期0 1 2 5mIU L T2期0 2 3 0mIU L T3期0 3 3 0mIU L許多數(shù)據(jù)不支持這一切點(diǎn) 2017年ATA建議TSH上限需因地制宜如無(wú)法獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù) 則以0 5 4 0mIU L作為參考范圍 妊娠期間應(yīng)當(dāng)建立特殊的甲功正常值范圍 既往認(rèn)為妊娠期間TT3和TT4診斷價(jià)值較小 受到TBG的影響 2017版ATA指南認(rèn)為 FT4檢測(cè)技術(shù)不完全可靠可以采用TT4進(jìn)行甲功判斷 16w后 TT4為正常上限的的1 5x 穩(wěn)定到生產(chǎn)早中孕 7周開始 每增加1周 TT4上限增加5 ULN 5 W 7 妊娠期檢測(cè)到TSH低都需要干預(yù)嗎 2 HCG對(duì)妊娠期TH水平的影響 HaradaA JClinEndocrirolMetab 1979 hCG是TSH受體的弱激動(dòng)劑 可導(dǎo)致垂體 甲狀腺軸的抑制有10 20 的孕婦可出現(xiàn)TSH低于0 1mU LhCG濃度每增加10000IU L 血清TSH濃度減少0 1mIU LhCG相關(guān)的甲亢被稱為妊娠甲亢綜合征 SGH SGH癥狀與體征如下 心悸 休息時(shí)心率超過(guò)100次 分食欲好 進(jìn)食很多的情況下 孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓差 50mmHg怕熱多汗 皮膚潮紅 皮溫升高SGH臨床特點(diǎn)是8 10周起病 自發(fā)緩解 妊娠甲亢綜合征的診斷和鑒別診斷 通常甲亢的臨床表現(xiàn)較輕 甲狀腺腫大輕微 甲亢患者可伴有眼征 甲狀腺區(qū)震顫或血管雜音 脛前粘液性水腫甲亢患者TRAb TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 SGH則陰性SGH在葡萄胎 多胎妊娠 妊娠劇吐綜合征的患者當(dāng)中多見SGH通常無(wú)須特殊處理 對(duì)癥支持治療即可 可自發(fā)緩解 妊娠甲亢綜合征與GD的鑒別診斷和治療 妊娠期甲減應(yīng)該怎么治療 3 流行病學(xué)調(diào)查研究 共納入4800例妊娠處于前20周婦女進(jìn)行研究 ShanZY etal EurJClinInvest 2009 39 37 42 妊娠期亞臨床甲減發(fā)生率高于非妊娠對(duì)照組 妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn) 推薦2 3 妊娠期臨床甲減損害后代的神經(jīng)智力發(fā)育增加早產(chǎn) 流產(chǎn) 低體重兒 死胎和妊娠高血壓的危險(xiǎn)證據(jù)肯定 必須迅速給予治療 推薦級(jí)別 A 指南指出 臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的危害是肯定的 母體甲減對(duì)妊娠和胎兒的影響 KrassasGE PoppeK GlinoerD EndocrRev 2010StephenH Thyroid2005 15 1 60 71 妊娠期臨床甲減的治療目標(biāo) 妊娠期臨床甲減 治療 L T4起始劑量50 100ug d 根據(jù)耐受情況增加劑量接受L T4治療的甲減病人一旦妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性 即應(yīng)漸漸增加L T425 30 妊娠期間 L T4劑量增加根據(jù)病因不同而不同 AITD一般加35 45 甲狀腺破壞一般增加70 75 治療監(jiān)測(cè) 妊娠期間 建議甲減患者每6 8周測(cè)定一次TSH 如果調(diào)整劑量 每4 6周測(cè)定一次TSH 亞臨床甲減與單純低T4該怎么處理 4 妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn) 亞臨床甲減同樣可增加母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) 尤其是減少IQ TPO抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) HumanReproductionUpdate Vol 17 No 5pp 605 619 2011 TPO抗體陽(yáng)性流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增至3 73倍還可能增加早產(chǎn)及胎兒發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn) 綜合認(rèn)知評(píng)分下降10 5分 后代7 9歲認(rèn)知評(píng)分下降4分 N 230 N 62 妊娠晚期 妊娠第17周 1 PopVJ etal JClinEndocrinolMetab 1995Dec 80 12 3561 6 2 JAMESE HADDOW etal NEnglJMed1999 341 549 55 評(píng)分 妊娠期TPOAb陽(yáng)性者 后代神經(jīng)智力發(fā)育受到影響 一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于妊娠9周亞臨床甲減伴TPOAb陽(yáng)性婦女給予L T4干預(yù) 會(huì)減少不良妊娠結(jié)局另一項(xiàng)RCT研究表明對(duì)于甲狀腺功能正常 定義TSH 4 2mIU L 伴TPOAb陽(yáng)性的孕婦 在妊娠T1期給予L T4干預(yù) 早產(chǎn)和流產(chǎn)減少 2017年ATA指南 對(duì)TPO陽(yáng)性或有不良妊娠史 TSH位于2 5 ULN之間的患者 可考慮給L T4治療 弱證據(jù)強(qiáng)度 亞臨床甲減 Subclinicalhypothyroidism 2017年ATA指南 考慮給予L T4治療 強(qiáng)烈推薦 弱證據(jù)強(qiáng)度 Isolatedhypothyroxinemiashouldnotbetreatedinpreg nancy LevelC USPSTF 低甲狀腺素血癥 Hypothyroxinemia 妊娠期甲減的監(jiān)測(cè) 推薦級(jí)別 B 妊娠期甲亢該如何處理 5 母體 易出現(xiàn)妊高癥 先兆子癇 心力衰竭甲狀腺危象 流產(chǎn) 胎盤早剝胎兒 宮內(nèi)生長(zhǎng)停滯 早產(chǎn)兒 死胎先天畸形 新生兒死亡發(fā)生率增加低出生體重兒 是正常妊娠婦女的9倍新生兒甲亢 GD孕婦中患病率1 2 妊娠期嚴(yán)重甲亢的危害 輕度的甲亢是相對(duì)安全的 妊娠期ATD 既往的觀點(diǎn) 丙硫氧嘧啶 PTU 甲巰咪唑 MMI 胎盤通過(guò)率低較高發(fā)熱 皮疹1 5 1 5 粒細(xì)胞缺乏0 2 0 5 0 2 0 5 無(wú)明顯劑量相關(guān) 劑量相關(guān) 肝臟毒性肝炎 罕見急性肝衰竭 膽汁淤積 絕大多數(shù)不致命 藥物選擇 2011 2012指南 T1期T2 T3期 ATD相關(guān)的胎兒畸形 MMI 皮膚缺損 后鼻孔 食道缺損 腹壁缺損 室間隔缺損等PTU 頭頸部囊腫 尿道下裂等孕早期暴露 兩者的畸形發(fā)生率均在2 4 PTU的畸形嚴(yán)重程度似乎輕于MMI ATA2017年的新建議 接受小劑量ATD PTU100 200mg以內(nèi) MMI5 10mg以內(nèi) 治療的新診斷妊娠者 應(yīng)由綜合臨床表現(xiàn) 考慮停用ATD 弱推薦 低質(zhì)量證據(jù) 停藥后每1 2周復(fù)查甲功 如果持續(xù)正常 可在中晚孕每2 3周復(fù)查如必須使用 在孕16周前建議使用PTU 原使用MMI者應(yīng)盡早換為PTU由于證據(jù)不足 尚不清楚在16周后何種藥物更佳 也不清楚何時(shí)應(yīng)該轉(zhuǎn)換藥物 妊娠期甲亢的藥物使用原則 應(yīng)使用最小有效劑量ATD 使FT4在正常上限或稍高一般甲亢在T1期可能加重 此后逐漸改善 故妊娠中后期可以減少劑量甚至停用 20 30 高TRAb者需持續(xù)用至分娩不推薦ATD和L T4聯(lián)合用藥 受體阻斷劑 普萘洛爾 可減輕高代謝癥狀 但應(yīng)避免長(zhǎng)期使用 以免引起胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩 心動(dòng)過(guò)緩和新生兒低血糖 已