疼痛的外科治療ppt課件

疼痛的外科治療 1 與神經(jīng)外科有關(guān)的疼痛分類 頭痛面痛頸痛腰背痛上肢痛下肢痛會陰痛 2 一 頭痛 部位 眉弓以上 后枕部為止 病因分類 1 頭面部病變所致的頭痛 占絕大部分 又可分為顱內(nèi)病變性 顱外病變性 前者明顯多于后者 2 全身性疾病引起的頭痛 相對少見 3 頭痛的發(fā)作類型 1 急性發(fā)作性 顱內(nèi)急性炎癥和出血 低顱壓 顱腦外傷急性期 齒和副鼻竇急性炎癥期 2 亞急性 顱內(nèi)腫瘤 腦膿腫 某些硬膜下血腫 3 反復(fù)陣發(fā)性 血管性 三叉神經(jīng)性 癲癇性頭痛 顱腦外傷慢性期和頸椎病 4 4 慢性進(jìn)展性 顱內(nèi)占位性病變 顱內(nèi)壓增高 副鼻竇慢性炎癥 5 慢性 神經(jīng)功能性疾病和眼部疾病 5 常見頭痛的鑒別與治療 1 顱內(nèi)壓變化引起的頭痛 1 顱內(nèi)高壓性頭痛 多為顱內(nèi)占位性病變引起 為進(jìn)展性頭痛 鈍痛 晨起重 咳嗽 用力時加劇 嘔吐后好轉(zhuǎn) 查體有視乳頭水腫 多數(shù)病人有局灶性體征 應(yīng)作頭顱CT MRI DSA等 治療 脫水降顱壓 處理顱內(nèi)病變 6 2 顱內(nèi)低壓性頭痛 常見于腰穿后 自發(fā)性或外傷性腦脊液漏 開顱術(shù)后過度使用脫水劑等 多位于頂枕部 搏動性 坐 站后加重 平臥后緩解 腰穿測壓低于70mmH2O可確診 治療 平臥 多飲水 輸?shù)蜐B鹽水 7 2 頭部外傷引起的頭痛 頭痛程度及持續(xù)時間與頭部損傷的輕重程度無平行關(guān)系 首先排除顱內(nèi)出血引起的頭痛 頭顱CT 其他五種常見外傷性頭痛 a 顱內(nèi) 顱外瘢痕形成所致的頭痛 局限性 常有叩觸痛及痛覺過敏 b 頸椎 頸神經(jīng) 頸部肌肉拉傷所致頭痛 部位固定 持續(xù)性 8 c 外傷性偏頭痛樣頭痛 一側(cè)額顳部 間歇性 搏動性頭痛 可能與頸外動脈分支的擴(kuò)張有關(guān) 麥角胺可緩解部分患者 d 慢性硬膜下血腫 有輕微頭部外傷史或無 但有進(jìn)行性頭痛 反應(yīng)遲鈍 嗜睡 后期有顱高壓癥狀及局灶體征 e 外傷性官能性頭痛 腦外傷后綜合癥 經(jīng)檢查找不到任何頭部外傷后器質(zhì)性病損 可能與精神刺激有關(guān) 表現(xiàn) 頭昏 乏力 失眠 緊張易惹 注意力不集中 記憶力減退等 9 3 血管性頭痛 1 偏頭痛反復(fù)發(fā)作 多有家族史 發(fā)作前有前驅(qū)癥狀 如暫時性偏盲 畏光 偏身麻木 輕偏癱 言語困難 以及精神障礙 惡心 嘔吐等 頭痛呈蔓延性 進(jìn)展性 搏動性 可以單側(cè)或雙側(cè) 誘因為情緒刺激 某些食物 藥物 硝甘等 月經(jīng)等 10 偏頭痛的病因目前尚不清楚 但可能與下列因素有關(guān) 1 遺傳因素 約60 的患者可問出家族史 部分病人家庭中可有癲癇病人 故認(rèn)為該病與遺傳有關(guān) 但尚無一致的遺傳形式 2 內(nèi)分泌因素 血管性偏頭痛多見于青春期女性 更年期后逐漸減輕或消失 月經(jīng)期發(fā)作頻繁 妊娠時發(fā)作停止 分娩后再發(fā) 表明內(nèi)分泌因素是導(dǎo)致本病病因之一 3 飲食因素 不少患者發(fā)作常與飲食有關(guān) 如經(jīng)常食用奶酪 巧克力 刺激性食物 煙酒等均可產(chǎn)生血管性偏頭痛 4 其他因素 情緒緊張 精神創(chuàng)傷 憂慮 焦慮 饑餓 失眠 外界環(huán)境差以及氣候變化均可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作 11 研究進(jìn)展及治療 長期以來 人們一直認(rèn)為偏頭痛是一種發(fā)作性顱部血管舒縮功能障礙引起的頭痛 由不正常的血管所致 而最近有科學(xué)家認(rèn)為 這是由大腦細(xì)胞的獨(dú)有電流紊亂所致 這一發(fā)現(xiàn) 為治療這種難以忍受的頭痛打開了新的途徑 新的造影設(shè)備讓科學(xué)家可以在偏頭痛發(fā)作時觀察到病人的大腦 發(fā)覺患者有不正常的興奮神經(jīng)原 即腦神經(jīng)細(xì)胞 當(dāng)偏頭痛被觸發(fā)時 神經(jīng)原在大腦后部突然發(fā)出大量電脈沖 經(jīng)頭頂再傳到腦干 而重要的痛感中樞正好就在腦干中 這電脈沖就似一顆石子被丟進(jìn)湖中一樣 激起陣陣頭痛 在數(shù)分鐘內(nèi) 腦血流大增 這種情況一直延續(xù)至脈沖過去 血流大減為止 科學(xué)家發(fā)現(xiàn) 某些治癲癇的藥物 卡馬西平 丙戊酸鈉能治偏頭痛 因為這類藥物正能抑制神經(jīng)原發(fā)出不正常脈沖 傳統(tǒng)治療方法 平躺 冷敷 熱敷 深呼吸 按摩 帶彈性頭帶 維C 阿司匹林 布洛芬 麥角胺 西比靈等 12 2 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的頭痛 急性發(fā)作的劇烈頭痛 自感撕裂樣 爆炸樣頭痛 為全顱痛 伴頸項強(qiáng)直 部分病人出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹 意識障礙等 頭顱CT 腰穿可明確 多為動脈瘤 AVM所致 治療應(yīng)處理原發(fā)灶 3 腦出血所致的頭痛 發(fā)病初多見頭痛 但往往迅速出現(xiàn)意識障礙及偏癱 結(jié)合病史及頭顱CT 診斷不難 13 4 未破裂動脈瘤及動靜脈畸形 AVM 所致的頭痛 多為額部 眼眶脹痛 多為病灶同側(cè) 部分病人出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹 癲癇等 5 缺血性腦血管病所致的頭痛 腦血栓形成時多無頭痛 但腦梗死引起頭痛較常見 TIA可出現(xiàn)頭痛 頭痛見于額頸枕部 多為搏動性 病變側(cè)為主 14 6 高血壓腦動脈硬化性頭痛 又稱非偏頭痛型血管性頭痛 頭痛晨起為重 額枕部好發(fā) 搏動性頭痛 可伴惡心 嘔吐 但無前驅(qū)癥狀 測量血壓 眼底檢查 血脂測定可確診 7 顳動脈炎 顳動脈處有紅腫熱痛 額顳 眼眶周圍劇烈搏動性疼痛 咀嚼可誘發(fā)及加重 常伴發(fā)熱 血沉快 疲倦 視力障礙等 屬風(fēng)濕性疾病 激素治療有效 15 4 腦膜炎引起的頭痛 多急性 亞急性起病 全顱劇痛 枕部明顯 伴發(fā)熱 嘔吐 頸項強(qiáng)直等腦膜刺激癥陽性 腦脊液檢查可確診 16 5 癲癇性頭痛 又稱頭痛型癲癇 發(fā)作以前額 兩顳及眼眶劇烈跳痛為主要表現(xiàn) 持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)十分鐘 可伴惡心 嘔吐 大汗等 腦電圖有特異性改變 抗癲癇治療有效 17 6 面部疾病引起的疾病 1 眼部疾病 屈光不正 青光眼 角膜炎 結(jié)膜炎 麥粒腫等 眼周 額部痛為主 2 耳部疾患 為耳部感染 外傷 咽鼓管堵塞 腫瘤等引起 乳突 顳枕部疼痛為主 可伴聽力障礙等 乳突X片 CT MRI可確診 3 鼻和副鼻竇疾病 額眶部疼痛為主 鼻咽部檢查 副鼻竇X片 CT MRI可確診 18 4 齒病 頭痛常為持久的搏動性疼痛 病齒有叩擊痛 5 三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛枕大神經(jīng)痛叢集性頭痛特殊類型疼痛 19 三叉神經(jīng)痛 病因微血管壓迫三叉神經(jīng) 繼發(fā)于腫瘤 炎癥原因不明 20 診斷方法 癥狀 一側(cè) 短促 間斷的閃電樣發(fā)作 面部疼痛范圍分布于三叉神經(jīng)支配范圍 卡馬西平治療有效MRTA 顯示三叉神經(jīng)受壓或其它占位病變 21 MRTA 22 MRTA 23 治療方法 藥物治療 卡馬西平三叉神經(jīng)毀損 復(fù)發(fā) 神經(jīng)功能影響微血管減壓 保留神經(jīng)功能 有創(chuàng)伽瑪?shù)吨委?無創(chuàng) 神經(jīng)功能影響 24 微血管減壓 責(zé)任血管 小腦上 前下動脈 靜脈切口 枕下乳突后神經(jīng)根部與血管之間墊開 25 舌咽神經(jīng)痛 癥狀 咽后壁 外耳道深部 舌根等疼痛MRTA排除莖突過長 動脈瘤等疾病 26 外科處理 藥物毀損手術(shù)治療 微血管減壓或神經(jīng)根切斷 27 叢集性頭痛 叢集性頭痛 clusterheadache CH 以往又稱組織胺性頭痛 睫狀神經(jīng)痛 蝶腭神經(jīng)痛 偏頭痛性神經(jīng)痛 Horton綜合征 是一種多見于中年男性的 周期性叢集性發(fā)作的 部位固定于一側(cè)眼眶及其周圍的頭痛 血中組織胺增高 疼痛從一側(cè)眼窩周圍開始 急速擴(kuò)展至額顳部 嚴(yán)重時可涉及對側(cè) 呈搏動性 兼有鉆痛或灼痛 可于睡眠中痛醒 頭痛特點(diǎn)是頭痛發(fā)作叢集 成群而來 表現(xiàn)為一連串密集的頭痛發(fā)作 發(fā)作呈周期性 數(shù)天至數(shù)周 每天發(fā)作1 10次 無前驅(qū)癥狀 吸氧 100 氧氣8 10L mim 10 15min 二氫麥角胺 激素可迅速緩解頭痛 28 特殊類型疼痛 神經(jīng)根撕脫傷后疼痛脊髓損傷后疼痛皰疹病毒后疼痛 29 DREZ毀損 脊髓背根入口處毀損原理 脊髓后角感覺神經(jīng)元平衡失調(diào) 30 7 顳頜關(guān)節(jié)炎引起的頭痛 常引起一側(cè)耳部鈍痛或下頜痛 并向頭頂擴(kuò)散 顳頜關(guān)節(jié)處壓痛 張口時有響聲 且疼痛加重 治療 針灸 理療 翼外肌封閉等 31 8 緊張性頭痛 又稱肌收縮性頭痛 最常見的慢性頭痛 為頭 頸部肌肉持久收縮所致 頭痛性質(zhì)多為重壓感或緊箍感 額枕 頸項多見 檢體可見頭頸部活動受限 頸肌痙攣及壓痛 治療 心理治療 中醫(yī)中藥 32 9 代謝 中毒 血液病引起的頭痛 全身感染性疾病 可能與頭部血管擴(kuò)張及腦血流量增加有關(guān) 消炎鎮(zhèn)痛藥有效 酒后頭痛 與酒精引起的頭部血管擴(kuò)張有關(guān) 低血糖 與腎上腺素的代償性分泌增加有關(guān) 糾正低血糖可緩解 33 高碳酸血癥 各種原因致CO2儲留缺氧 慢阻肺及一氧化碳中毒熱衰竭 與腦血流量增加及大量脫水有關(guān) 絕經(jīng)期頭痛 與內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān) 貧血與紅細(xì)胞增多癥 前者為代償性腦血流量增加 后者因血容量增加 心臟瓣膜病 與脫落的微栓子導(dǎo)致TIA發(fā)作有關(guān) 34 10 精神性頭痛 又稱神經(jīng)官能性頭痛 臨床最常見 可能與疼痛耐受性的閾值降低有關(guān) 癥狀的出現(xiàn)往往與患者的精神狀態(tài)和情緒變化有關(guān) 癥狀持久 但很少加重 診斷前應(yīng)排除各種器質(zhì)性病因 治療 理療 心理疏導(dǎo) 35 二 面痛 面痛是特指顏面部疼痛 包括眼 鼻 副鼻竇 牙齒 口腔及其他面部的疼痛 面痛和頭痛常常合并發(fā)生 二者不能截然分開 詳見頭痛 36 三 頸痛 頸痛是一組常見的臨床癥狀 依患者對疼痛的描述 可分為 酸 脹 麻 刺 刀 燒 牽 絞痛 酸 脹 麻痛見于軟組織慢性 陳舊性損傷 亦見于某些風(fēng)濕 類風(fēng)濕病變 刺痛 刀割痛見于關(guān)節(jié)囊 滑膜 韌帶急性損傷 燒灼痛 牽涉痛多見于神經(jīng)根刺激 脊髓病變 37 1 脊柱骨關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疾患 軟組織勞損 酸痛為主 休息及對抗性反方向肌肉活動可迅速恢復(fù) 頸肌筋膜炎 病因不明 觸痛點(diǎn)封閉治療有效 棘間韌帶及項韌帶損傷 暴力使頸椎過度屈曲或揮鞭樣損傷 治療 頸部固定 休息 38 落枕 局部肌肉痙攣引起 理療 針灸效佳 頸椎病 頸椎退變引起 嚴(yán)重者可出現(xiàn)根性疼痛 向肩背 上肢放射 頸椎X片 CT MRI可確診 治療 針灸 理療 牽引 椎間盤突出嚴(yán)重者需手術(shù) 39 2 脊髓或脊神經(jīng)疾患 髓外 髓內(nèi)腫瘤 治療 手術(shù)脊柱肥大性骨關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)治療 嚴(yán)重椎管狹窄者可考慮手術(shù) 急性化膿性脊髓炎 頸痛 高熱 腦膜 脊神經(jīng)根刺激癥狀明顯 急性蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛 頸痛 頸項部強(qiáng)直 腰穿可確診 脊