病歷質(zhì)量控制制度.doc

資料收集于網(wǎng)絡 如有侵權請聯(lián)系網(wǎng)站 刪除 謝謝 病歷質(zhì)量控制制度一、病歷記錄應用鋼筆，黑色簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔。醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷書寫要求：(一)病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號碼、工作單位或住所應由門診病歷出售人員或就診者填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征、精神檢查，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。(三)每次就診檢查，均應填寫具體日期。(四)請求他科會診，應將請求會診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。(五)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。(六)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。(七)各種有較嚴重不良后果的藥物，必須征得病人的知情同意，并簽字。(八)醫(yī)保、特種病歷按相關特殊要求執(zhí)行。四、住院病歷書寫要求：(一)新入院病員必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。(二)書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。(三)病歷由實習醫(yī)師書寫，須經(jīng)上級醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，并由有資格證書的醫(yī)生另寫首次病程錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷。主治醫(yī)師應審查、修正并簽字。(四)再次入院者應書寫再次入院病歷。apartment n. 公寓住宅；(五)病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(六)病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果，凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄應按下列要求及時記載：新病人及一級護理病人每天記錄一次；二級護理病人2-3天記錄一次；長期住院及三級護理病人4-5天記錄一次；重危病員、搶救病員和驟然惡化病員應隨時記錄。對于新入院的病人在入院后72小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師應就病人的初步診斷、目前治療、可能的病情變化、下一步措施和注意事項等與病人或病人家屬談話、記錄和醫(yī)患雙方簽字。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。(七)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師書寫記錄并簽字。(八) 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結寫入病程記錄內(nèi)。階段小結由經(jīng)治醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。(九) 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(十) 各種檢查報告單應按順序粘貼。(十一) 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字