8-開放性骨折的處理.doc

開放性骨折即骨折部位皮膚或粘膜破裂，骨折與外界相通。它可由直接暴力作用，使骨折部軟組織破裂，肌肉挫傷所致，亦可由于間接暴力，由骨折端自內向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠比后者嚴重。 開放性骨折的最大危險是由于創(chuàng)口被污染，大量細菌侵入，并在局部迅速繁殖，導致骨感染(圖6132)。嚴重者可致肢體功能障礙、殘廢，甚至引起生命危險。 (一)開放性骨折的分類：開放性骨折根據(jù)軟組織染而致感染的危險損傷的輕重，可分為三度： 第一度：皮膚由骨折端自內向外刺破，軟組織損傷輕。 第二度：皮膚破裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷。 第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷，常合并血管、神經(jīng)損傷。GustiloAnderson又將第三度分為三個亞型，即 A型，軟組織嚴重擠壓傷，但仍可覆蓋骨質，B型，軟組織嚴重缺損伴骨外露；c型，軟組織嚴重缺損，合并重要血管損傷伴骨外露。 開放性骨折的處理原則是及時正確地處理創(chuàng)口，盡可能地防止感染，力爭將開放性骨折轉化為閉合性骨折。(二)術前檢查與準備 1詢問病史，了解創(chuàng)傷的經(jīng)過、受傷的性質和時間，急救處理的情況等。 2檢查全身情況,是否有休克和其他危及生命的重要器官損傷。 3通過肢體的運動、感覺，動脈搏動和末梢血循環(huán)狀況，確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。 4觀察傷口，估計損傷的深度，軟組織損傷情況和污染程度。 5拍攝患肢正、側位x線片，了解骨折類型和移位。 (三)清創(chuàng)的時間:原則上，清創(chuàng)越早，感染機會越少，治療效果越好。早期細菌停留在創(chuàng)口表面，僅為污染，以后才繁殖并侵人組織內部發(fā)生感染，這段時間稱為潛伏期。因此，應爭取在潛伏期內，感染發(fā)生之前進行清創(chuàng)。一般認為在傷后68小時內清創(chuàng)，創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合，應盡可能爭取在此段時間內進行。若受傷時氣溫較低，如在冬天，傷口污染較輕，周圍組織損傷也較輕，其清創(chuàng)時間可適當延長。少數(shù)病例在傷后1224小時，甚至個別病例超過24小時還可進行清創(chuàng)。但絕不可有意拖延清創(chuàng)時間，以免增加感染的機會，造成不良后果。 (四)清創(chuàng)的要點:開放性骨折的清創(chuàng)術包括清創(chuàng)、骨折復位和軟組織修復以及傷口閉合。它的要求比單純軟組織損傷更為嚴格，一旦發(fā)生感染，將導致化膿性骨髓炎。 1清創(chuàng):清刨即將污染的刨口，經(jīng)過清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、清除異物，切除壞死和失去活力的組織，使之變成清潔的刨口。手術可在臂叢麻醉或硬膜外麻醉下進行。為了減少出血，特別是伴有血管損傷時，可在使用止血帶下手術。由于止血帶下不易確定組織的血液供應狀況，初步清創(chuàng)止血后，放開止血帶，應再一次清創(chuàng)切除無血液供應的組織。 (1)清洗：無菌敷料覆蓋創(chuàng)口，用無菌刷及肥皂液刷洗患肢23次，范圍包括創(chuàng)口上、下關節(jié)，刷洗后用無菌生理鹽水沖洗，創(chuàng)口內部一般不刷洗，如污染嚴重，可用無菌紗布輕柔清洗，用生理鹽水沖洗。然后可用O1活力碘(聚吡咯酮碘)沖洗，創(chuàng)口或用紗布浸濕O1活力碘敷于創(chuàng)口，再用生理鹽水沖洗。常規(guī)消毒鋪巾后行清創(chuàng)術。 (2)切除創(chuàng)緣皮膚l2 mm，皮膚挫傷者異物，切除污染和失去活力的皮下組織、筋膜、肌肉。對于肌腱、神經(jīng)和血管，應在盡量切除其污染部分的情況下，保留組織的完整性，以便予以修復。清創(chuàng)應徹底，避免遺漏死腔和死角。 (3)關節(jié)韌帶和關節(jié)囊嚴重挫傷者，應予切除。若僅污染，則應在徹底切除污染物的情況下，盡量予以保留，對關節(jié)的穩(wěn)定和以后的功能恢復十分重要。 (4)骨外膜應盡量保留，以保證骨愈合。若已污染，可仔細將其表面切除。 (5)骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡量保持骨的完整性，以利骨折愈合。骨端的污染程度在密質骨一般不超過O510 mm，松質骨則可深達1 cm。密質骨的污染可用骨鑿鑿除或用咬骨鉗咬除，污染的松質骨可以刮除，污染的骨髓腔應注意將其徹底清除干凈。 粉碎性骨折的骨片應仔細加以處理。游離的小骨片可以去除，與周圍組織尚有聯(lián)系的小骨片應予保留，并應復位，有助于骨折愈合。大塊的骨片，即使已完全游離也不能摘除，以免造成骨缺損，影響骨折愈合，甚至導致骨不連接。應將其用01活力碘浸泡5分鐘，然后用生理鹽水沖洗后，重新放回原骨折處，以保持骨的連續(xù)性。 (6)再次清洗：徹底清創(chuàng)后，用無菌生理鹽水再次沖洗創(chuàng)口及其周圍23次。然后用O1括力碘浸泡或濕敷創(chuàng)口35分鐘，該溶液對組織無不良反應。若刨口污染較重，且距傷后時間較長，可加用3過氧化氫溶液清洗，然后用生理鹽水沖洗，以減少厭氧菌感染的機會。再清洗后應更換手套、敷單及手術器械，繼續(xù)進行組織修復手術。 2組織修復 (1)骨折固定：清創(chuàng)后，應在直視下將骨折復位，并根據(jù)骨折的類型選擇適當?shù)膬裙潭ǚ椒▽⒐钦酃潭ā９潭ǚ椒☉宰詈唵?、最快捷為宜，必要時術后可適當加用外固定。若骨折穩(wěn)定，復位后不易再移位者，亦可不作內固定，而單純選用外固定。 第三度開放性骨折及第二度開放性骨折清創(chuàng)時間超過傷后68小時者，不宜應用內固定，可選用外固定器固定(圖61-29)。因為超過68小時，創(chuàng)口處污染的細菌已渡過潛伏期，進入按對數(shù)增殖的時期，內固定物作為無生命的異物，機體局部抵抗力低下，且抗菌藥物難以發(fā)揮作用，容易導致感染。一旦發(fā)生感染，則內固定物必須取出，否則感染不止，創(chuàng)口不愈。 (2)重要軟組織修復：肌腱、神經(jīng)、血管等重要組織損傷，應爭取在清刨時采用合適的方法予以修復，以便早日恢復肢體功能(參閱第六十三章)。 (3)創(chuàng)口引流：用硅膠管，置于創(chuàng)口內最深處，從正常皮膚處穿出體外，并接以負壓引流瓶，于2448小時后拔除。必要時，在創(chuàng)口閉合前可將抗生素或抗生素緩釋劑置人創(chuàng)口內。 3閉合創(chuàng)口 完全閉合創(chuàng)口，爭取一期愈合。是達到將開放性骨折轉化為閉合性骨折的關鍵，也是清創(chuàng)術爭取達到的主要目的。對于第一、二度開放性骨折，清創(chuàng)后，大多數(shù)創(chuàng)口能一期閉合。第三度開放性骨折，亦應爭取在徹底清刨后，采用各種不同的方法，盡可能地一期閉合刨口。顯微外科的發(fā)展，為這類損傷的治療提供了更好的方法和更多的機會。 (1)直接縫合：皮膚無明顯缺損者，多能直接縫合。垂直越過關節(jié)的創(chuàng)口，雖然沒有皮膚缺損，也不宜直接縫合，以免創(chuàng)口瘢痕攣縮，影響關節(jié)的活動。應采用z字成形術予以閉合。 (2)減張縫合和植皮術：皮膚缺損，創(chuàng)口張力較大，不能直接縫合，如周圍皮膚及軟組織損傷較輕，可在創(chuàng)口一側或兩側作與創(chuàng)口平行的減張切口。縫合創(chuàng)口后，如減張切口可以縫合者則直接縫合，否則于減張切口處植皮(圖6l-33)。如創(chuàng)口處皮膚缺損，而局部軟組織床良好，無骨和神經(jīng)、血管等重要組織外露，亦可在創(chuàng)口處直接植皮。 (3)延遲閉合：第三度開放性骨折，軟組織損傷嚴重，一時無法完全確定組織壞死情況，感染的機會較大。清創(chuàng)后，可將周圍軟組織覆蓋骨折處，敞開創(chuàng)口，用無菌敷料濕敷，觀察35天，可再次清創(chuàng)，徹底切除失活組織，進行游離植皮。如植皮困難，可用皮瓣移植覆蓋