疼痛學(xué)習(xí)體會(huì)匯報(bào)

疼痛學(xué)習(xí)體會(huì)匯報(bào) 疼痛康復(fù)科2016 06 20 2016年江蘇省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)疼痛學(xué)術(shù)年會(huì)暨中西醫(yī)結(jié)合麻醉及疼痛治療新進(jìn)展培訓(xùn)班 授課內(nèi)容涉及疼痛學(xué)科的新進(jìn)展 頭面痛 頸肩痛 腰腿痛 骨骼肌肉軟組織痛 癌痛 急性痛 中西醫(yī)結(jié)合疼痛治療 疼痛護(hù)理數(shù)個(gè)專題 期間共45位專家進(jìn)行授課 急性痛專場(chǎng) 疼痛護(hù)理專場(chǎng) 一 疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受 伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷 疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn) 因此它是主觀的 由于它常常令人不愉快 因此也是一種情緒體驗(yàn) 認(rèn)識(shí)疼痛 二 疼痛的特點(diǎn) 1 與生俱來 伴隨終生 遍及全身 并常隨病程進(jìn)展而變化 2 急性疼痛與慢性疼痛患者心理上存在明顯不同 3 人的經(jīng)驗(yàn) 個(gè)性 情感 動(dòng)機(jī)及社會(huì)因素都會(huì)對(duì)疼痛有明顯的影響 4 個(gè)人的世界觀 生活態(tài)度 情緒狀態(tài)等在慢性痛的預(yù)后和康復(fù)中起決定性作用 最終影響人的生活質(zhì)量 學(xué)習(xí) 工作及個(gè)人發(fā)展 認(rèn)識(shí)疼痛 1 積極意義 好痛 保護(hù)性功能 預(yù)防性功能 疾病的信號(hào)發(fā)生 變化 三 疼痛的意義 雙向性 認(rèn)識(shí)疼痛 2 消極意義 壞痛 影響生活 尤其睡眠 飲食 并伴有強(qiáng)烈的情緒色彩如焦慮 抑郁 恐懼等 甚至影響治療的實(shí)施和效果 疼痛 失眠 疲乏 疼痛 失眠 占40 50 認(rèn)識(shí)疼痛 目前根據(jù)發(fā)展現(xiàn)狀涉及疼痛診療項(xiàng)目可分為 1 急性疼痛 軟組織及關(guān)節(jié)急性損傷疼痛 手術(shù)后疼痛 產(chǎn)科疼痛 急性帶狀皰疹疼痛 痛風(fēng) 2 慢性疼痛 軟組織及關(guān)節(jié)勞損性或退變疼痛 椎間盤源性疼痛 神經(jīng)源性疼痛 3 頑固性疼痛 三叉神經(jīng)痛 皰疹后遺神經(jīng)痛 椎間盤突出癥 4 癌性疼痛 晚期腫瘤痛 腫瘤轉(zhuǎn)移痛 5 特殊疼痛類 血栓性脈管炎 頑固性心絞痛 特發(fā)性胸腹痛 6 相關(guān)學(xué)科疾病 早期視網(wǎng)膜血管栓塞 突發(fā)性耳聾 血管痙攣性疾病等 疼痛分類治療 ICD 11慢性疼痛疾病分類 七大類 慢性原發(fā)性疼痛 慢性癌性疼痛 慢性術(shù)后痛和創(chuàng)傷后疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 慢性頭部和頜面部疼痛 慢性內(nèi)臟疼痛 慢性骨骼肌疼痛ICD 國際疾病分類 疼痛分類治療 疼痛科的核心技術(shù) 微創(chuàng)介入治療 1 神經(jīng)介入技術(shù) 選擇性神經(jīng)阻滯 選擇性神經(jīng)毀損 中樞靶控鎮(zhèn)痛技術(shù)2 神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 射頻脈沖技術(shù) 周圍神經(jīng)電刺激 脊髓電刺激 深部腦刺激 運(yùn)動(dòng)中樞刺激3 脊柱介入技術(shù) 椎間盤消融 熱凝 切吸 修復(fù) 椎間盤髓核化學(xué)溶解技術(shù)等4 脊柱內(nèi)鏡技術(shù) 硬膜外腔鏡技術(shù) 椎間孔鏡技術(shù) 椎間盤后路鏡技術(shù) 椎間盤內(nèi)YESS技術(shù) 疼痛分類治療 中醫(yī)治療疼痛 中藥物治療 辯證施治 內(nèi)服 外用 針刺療法 穴位針灸 艾灸 電針等 小針刀推拿按摩理療 拔罐 光療 電療等 功能鍛煉 疼痛分類治療 物理治療方法多種物理治療方法可提高組織溫度 改善血液循環(huán)及組織代謝 加速損傷修復(fù) 并有助于消炎消腫 放松肌肉 提高痛閾 直接或間接地達(dá)到消除疼痛的目的 1 電療 方波 正弦波 階梯波等 2 光療 紅外線 可見光 紫外線 激光等 3 磁場(chǎng) 鎮(zhèn)痛 消腫 消炎等作用 4 超聲波療法5 高頻電療法 疼痛分類治療 鎮(zhèn)痛藥的主要類型 鎮(zhèn)痛藥 對(duì)乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥 曲馬多 阿片類藥物 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 抗驚厥藥 抗抑郁藥 疼痛分類治療 四階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 難治性疼痛重度疼痛中度疼痛疼痛輕度疼痛原則 按階梯給藥 口服 按時(shí)給藥 2弱阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 3強(qiáng)阿片類藥物 非阿片類鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 微創(chuàng)介入治療 疼痛消失 1非阿片類藥物 輔助藥物 疼痛分類治療 疼痛的評(píng)估 疼痛的部位 頭部 腰部 內(nèi)臟等疼痛的時(shí)間疼痛的性質(zhì) 鈍性 銳性疼痛的程度 評(píng)分疼痛的表達(dá)方式 傾訴 攻擊影響疼痛的因素 體位 心理 社會(huì)等疼痛對(duì)患者的影響 有無伴隨癥狀等 疼痛的評(píng)估 常用的疼痛評(píng)估工具 VAS NRS 面譜疼痛量表 劃一長(zhǎng)線 一般長(zhǎng)為10cm 一段代表無痛 另一段代表劇痛 讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線 劇痛 無痛 疼痛的評(píng)估 語言評(píng)價(jià)疼痛量表 VRS 0級(jí) 無疼痛 I級(jí) 輕度 有疼痛但可忍受 生活正常 睡眠無干擾 級(jí) 中度 疼痛明顯 不能忍受 要求服用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受干擾 級(jí) 重度 疼痛劇烈 不能忍受 需用鎮(zhèn)痛藥物 睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位 疼痛的評(píng)估 疼痛評(píng)分處理流程 疼痛的評(píng)估 影響疼痛及治療效果的心理 社會(huì)因素 一 生理心理因素1 年齡 年齡與痛閾成正比2 性別 男性耐受力大于女性 疼痛治療失敗者中女性占80 3 心理素質(zhì) 個(gè)體心理負(fù)荷能力4 人格特征5 既往經(jīng)驗(yàn)6 情緒7 注意 疼痛心理護(hù)理 人格特征 由先天素質(zhì)和后天條件形成 一般認(rèn)為個(gè)性外向并穩(wěn)定的人 痛閾較高 神經(jīng)質(zhì)與外向跟疼痛強(qiáng)度無關(guān) 外向者比內(nèi)向者更傾向于頻繁表達(dá)疼痛 神經(jīng)質(zhì)本身與即刻痛 不愉快感有關(guān) 對(duì)疼痛情緒影響最大 慢性疼痛患者的個(gè)性特征通常包括 疑病 抑郁 癔癥 神經(jīng)三聯(lián)征 疼痛心理護(hù)理 影響疼痛及治療效果的心理 社會(huì)因素 二 種族 文化背景痛閾 北歐 歐洲其他地區(qū) 非洲 美洲 我國 西方 一些民族在特有的禮儀 習(xí)俗 信仰 宗教儀式等的影響下 人們對(duì)疼痛產(chǎn)生不同行為 最明顯的差異是對(duì)疼痛的耐受 三 婚姻婚姻幸福者 對(duì)疼痛耐受性差 治療有效者中離婚者較多 治療無效者中離婚者與總?cè)藬?shù)中離婚者比例差不多 疼痛心理護(hù)理 影響疼痛及治療效果的心理 社會(huì)因素 四 受教育程度受教育程度是預(yù)測(cè)疼痛治療效果的重要指標(biāo)之一 良好的教育不僅能提高疼痛療效 而且能延長(zhǎng)疼痛緩解時(shí)間 五 職業(yè)對(duì)從事的職業(yè)不滿者腰背痛發(fā)生率比滿意者高出215倍 與上司 同事關(guān)系不佳 工作壓力大都與腰背痛發(fā)生率有關(guān) 適當(dāng)?shù)墓ぷ骷熬窬o張可使患者對(duì)疼痛治療的反應(yīng)性增強(qiáng) 反之則下降 疼痛心理護(hù)理 影響疼痛及治療效果的心理 社會(huì)因素 六 經(jīng)濟(jì) 賠償經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)人痛閾低 有學(xué)者觀察了40例患者 其中20例是因與工作有關(guān) 并能獲得賠償 另20例是無任何經(jīng)濟(jì)賠償 結(jié)果顯示 前者療效明顯低于后者 七 腦力勞動(dòng)痛閾低 他人過度關(guān)心和注意 也會(huì)影響疼痛行為 醫(yī)源性影響 如醫(yī)務(wù)人員的表情 言語也會(huì)起暗示作用 部分腰穿后頭痛 疼痛心理護(hù)理 影響疼痛及治療效果的心理 社會(huì)因素 八 慢性疼痛患者的心理問題據(jù)統(tǒng)計(jì) 慢性痛患者中有67 的人有心理異常 其中人格障礙31 59 在接受腰痛治療的病人中70 有癔癥 疼痛心理護(hù)理 八 慢性疼痛患者的心理問題 1 抑郁40 60 的慢性痛患者都伴隨抑郁癥狀 二者并存 相互影響 抑郁癥在慢性疼痛人群中發(fā)病率是普通人群的33倍 2 焦慮和恐懼焦慮和恐懼都是由于患者對(duì)身受的痛苦失去控制而產(chǎn)生的情緒反應(yīng) 慢性腰痛患者患焦慮癥的風(fēng)險(xiǎn)為30 9 其他人僅為14 3 疼痛心理護(hù)理 八 慢性疼痛患者的心理問題 3 憤怒長(zhǎng)期的慢性疼痛會(huì)使患者失去信心和希望 產(chǎn)生難以排解的憤怒情緒 因而為一點(diǎn)小事向周圍人發(fā)泄 甚至有攻擊行為 4 軀體形式的疼痛問題 患者表現(xiàn)出符合某種軀體疾病的癥狀 但卻無法用該疾病來解釋 目前被診斷為 與心理因素有關(guān)的疼痛癥狀 DSM IV 疼痛心理護(hù)理 八 慢性疼痛患者的心理問題 5 自我限制活動(dòng)自我限制活動(dòng)是阻礙慢性痛治療效果的一大障礙 同時(shí)會(huì)導(dǎo)致肌筋膜炎性疼痛 活動(dòng)減少還會(huì)導(dǎo)致肥胖 研究發(fā)現(xiàn) 在那些不能順利返回工作崗位的或恢復(fù)正常功能的患者中 78 體重超標(biāo) 6 學(xué)習(xí)和暗示疼痛是可以被學(xué)習(xí)的 也會(huì)形成條件反射的 疼痛心理護(hù)理 一 疼痛的心理藥理學(xué)干預(yù) 1 抑郁狀態(tài)的干預(yù)越來越多的臨床研究表明 抗抑郁藥在改善患者的疼痛情緒的同時(shí) 尤其對(duì)慢性疼痛有效 多塞平 百憂解 2 焦慮狀態(tài)的干預(yù)精神藥理學(xué)治療 抗焦慮藥 安定 多慮平 分散注意力 提供愉悅感 催眠治療 麻醉3 睡眠障礙的干預(yù)近期研究表明 疼痛患者23 存在失眠 失眠者40 存在疼痛 慢性失眠本身也可以導(dǎo)致疼痛或放大疼痛 鎮(zhèn)靜劑使用 疼痛心理護(hù)理 二 疼痛的心理行為學(xué)干預(yù) 1 自我 調(diào)節(jié)治療 最重要 放松 催眠和 或 生物反饋2 安慰劑的使用 它對(duì)急性疼痛并伴有焦慮的患者療效高于慢性疼痛 首次使用有效性可達(dá)40 3 暗示 通過語言 表情 姿勢(shì)及其他符號(hào)刺激患者第二信號(hào)系統(tǒng)影響其心理與行為 可與安慰劑合用 疼痛心理護(hù)理 二 疼痛的心理行為學(xué)干預(yù) 4 認(rèn)知療法5 行為療法 強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的社會(huì)和背景因素的認(rèn)定 應(yīng)用強(qiáng)化 懲罰和消滅原則 來改變患者的疼痛相關(guān)行為6 認(rèn)知 行為療法 是醫(yī)務(wù)人員通過經(jīng)驗(yàn)性的調(diào)研 現(xiàn)實(shí)性的試驗(yàn) 以及醫(yī)患互動(dòng)解決問題的過程 情感 信念和行為的本質(zhì)及其變化 1 意念分散 分散疼痛的感知2 轉(zhuǎn)化疼痛概念 轉(zhuǎn)化為壓迫感 震動(dòng)感 冷熱感3 轉(zhuǎn)移注意力 疼痛心理護(hù)理 誤區(qū)一 忍痛是美德 正確理解 無痛是人的基本權(quán)利 現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無痛生活 只要選擇理想的藥物并正確地使用 80 以上的疼痛患者都可以享受無痛的生活 所以 疼痛必須得到治療 而且要規(guī)范化的治療 疼痛管理誤區(qū) 誤區(qū)二 階梯用藥就是將藥物分為N個(gè)階梯 疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度 一律從一階梯開始用藥 正確的理解 疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ) 要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物 而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥 讓患者忍受疼痛的折磨 所以 對(duì)待任何疼痛的患者 首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析 然后選擇理想的藥物 疼痛管理誤區(qū) 誤區(qū)三 疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定 不能輕易相信病人的主訴 正確的理解 目前評(píng)估疼痛的方式很多 國際上普遍應(yīng)用的是視覺模擬評(píng)估法 VAS 和數(shù)字評(píng)估法 NRS 無論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估 因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受 而且因人而異 醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分 相信病人的感受 并且給予相應(yīng)的處理 疼痛管理誤區(qū) 誤區(qū)四 所有疼痛患者只能接受口服藥物治療 正確理解 隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高 WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外 其他給藥途徑如透皮貼劑 粘膜劑 舌下含片 噴霧劑 肛門栓劑等 以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇 醫(yī)生要盡量選擇 無創(chuàng) 的給藥途徑 特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無法口服的病人 更應(yīng)該選擇其他的給藥方式 疼痛管理誤區(qū) 誤區(qū)五 疼痛得到緩解即可 沒有必要達(dá)到無痛 正確理解 規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛 還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低 提高患者的生活質(zhì)量 讓疼痛患者無痛地生活 無痛睡眠 無痛休息 無痛活動(dòng) 所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估 調(diào)整用藥的劑量 并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng) 對(duì)疼痛患者進(jìn)行全 人 關(guān)愛 疼痛管理誤區(qū) 誤區(qū)六 病人疼的時(shí)候給藥 不疼的時(shí)候不用給藥 正確理解 按時(shí)給藥是一條不容違反的原則 即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥 如每隔72小時(shí)一次