輻射安全許可證申請(qǐng)表.doc

附件1： 受理編號(hào)：受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申 請(qǐng) 表申請(qǐng)文號(hào)： 申請(qǐng)單位 （蓋章） 申請(qǐng)日期 福建省環(huán)境保護(hù)局制填 表 說 明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打印（宋體小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為類放射源、類放射源、類放射源、類放射源、類射線裝置、類射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫申請(qǐng)?jiān)S可種類和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類射線裝置和使用類放射源，使用類、類放射源。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類和范圍填寫甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱申請(qǐng)單位地址郵 編工作場(chǎng)所名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號(hào)碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話申請(qǐng)活動(dòng)的種類和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料： 。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。 法定代表人簽字： 日期：輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃銷售、使用的放射性核素名稱規(guī)劃銷售、使用的放射性核素類別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名 稱輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）工作場(chǎng)所名稱工作場(chǎng)所等 級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置名 稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類工作場(chǎng)所名 稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱電 話管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱型 號(hào)購(gòu)置日期儀 器 狀 態(tài)備 注輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）輻射工作人員登記表姓 名性別年齡工作崗位畢 業(yè) 學(xué) 校學(xué)歷及專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間備 注附件2：放 射 源 分 類 表 核素名稱I類源II類源III類源IV類源V類源（貝可）（貝可）（貝可）（貝可）（貝可）Am-24161013610116101061081104Am-241/Be61013610116101061081104Au-19821014210122101121091106Ba-13321014210122101121091106C-14510165101451013510111107Cd-109210162101421013210111106Ce-141110151101311012110101107Ce-14491014910129101191091105Cf-25221013210112101021081104Cl-36210162101421013210111106Cm-24241013410114101041081105Cm-24451013510115101051081104Co-5771014710127101171091106Co-6031013310113101031081105Cr-51210152101321012210101107Cs-13441013410114101041081104Cs-13711014110121101111091104Eu-15261013610116101061081106Eu-15461013610116101061081106Fe-55810178101581014810121106Gd-153110151101311012110101107Ge-6871014710127101171091105H-3210182101621015210131109Hg-20331014310123101131091105I-12521014210122101121091106I-13121014210122101121091106Ir-19281013810118101081081104Kr-85310163101431013310111104Mo-9931014310123101131091106Nb-9591013910119101091081106Ni-63610166101461013610111108Np-237 (Pa-233)71013710117101071081103P-32110161101411013110111105Pd-103910169101491013910111108Pm-147410164101441013410111107Po-21061013610116101061081104Pu-23861013610116101061081104Pu-239/Be61013610116101061081104Pu-23961013610116101061081104Pu-24061013610116101061081103Pu-24271013710117101071081104Ra-22641013410114101041081104Re-188110151101311012110101105Ru-103 (Rh-103m)11014110121101111091106Ru-10631014310123101131091105(Rh-106)S-35610166101461013610111108Se-7521014210122101121091106Sr-89210162101421013210111106Sr-90110151101311012110101104(Y-90)Tc-99m71014710127101171091107Te-132 (I-132)31013310113101031081107Th-23071013710117101071081104Tl-204210162101421013210111104Tm-170210162101421013210111106Y-90510155101351012510101105Y-91810158101381012810101106Yb-16931014310123101131091107Zn-6511014110121101111091106Zr-95 41013410114101041081106注：1Am-241用于固定式煙霧報(bào)警器時(shí)的豁免值為1105貝可；2核素份額不明的混合源，按其危險(xiǎn)度最大的核素分類，其總活度視為該核素的活度；3.上述放射源分類原則對(duì)非密封源適用。 非密封源工作場(chǎng)所按放射性核素日等效最大操作量分為甲、乙、丙三級(jí)，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見電離輻射防護(hù)與輻射源安全標(biāo)準(zhǔn)（GB 18871-2002）。甲級(jí)非密封源工作場(chǎng)所的安全管理參照類放射源。乙級(jí)和丙級(jí)非密封源工作場(chǎng)所的安全管理參照、類放射源。非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所分級(jí)表級(jí)別日等效最大操作量/貝克甲大于4109乙2107-4109丙豁免活度值以上2107附件3：射線裝置分類表裝置類別醫(yī)用射線裝置非醫(yī)用射線裝置I類射線裝置100兆電子伏以上的射線裝置生產(chǎn)放射性同位素的加速器（不含制備PET用放射性藥物的加速器）能量大于100兆電子伏的加速器II類射線裝置放射醫(yī)療用加速器工業(yè)探傷加速器制備正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像裝置（PET）用放射性藥物的加速器安全檢查用加速器質(zhì)子治療裝置輻照裝置用加速器重離子治療加速器其他非醫(yī)用加速器其他醫(yī)用加速器中子發(fā)生器X射線深部治療機(jī)工業(yè)用X射線CT機(jī)數(shù)字減影血管造影裝置X射線探傷機(jī)類射線裝置醫(yī)用X射線CT機(jī)行李包裹X射線安檢裝置放射診斷用普通X射線機(jī)X射線衍射儀計(jì)算機(jī)X射線攝影裝置獸醫(yī)用X射線機(jī)數(shù)字化X射線攝影裝置其他非醫(yī)用X射線機(jī)牙科X射線機(jī)乳腺X射線機(jī)放射治療模擬定位機(jī)其他醫(yī)用X射線機(jī)附件4：環(huán)評(píng)分類表環(huán)評(píng)類型單位報(bào)告書1.生產(chǎn)放射性同位素（制備PET用放射性藥物的除外）2.使用類放射源（醫(yī)療使用的除外）3.銷售（含建造）、使用類射線裝置4.甲級(jí)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告表1. 制備PET用放射性藥物的2.銷售類、類、類、類放射源的3. 醫(yī)療使用類放射源的4. 使用類、類、類放射源的5.生產(chǎn)、銷售、使用類射線裝置6. 乙級(jí)、丙級(jí)實(shí)驗(yàn)室登記表1.銷售和使用類放射源2.生產(chǎn)、銷售、使用類射線裝置注：根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法歸納附表5：要求配備的防護(hù)用品和監(jiān)測(cè)儀器環(huán)評(píng)類型要求報(bào)告書生產(chǎn)放射性同位素總局要求銷售、使用類放射源總局要求銷售（含建造）銷售使用類射線裝置總局要求甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所防護(hù)用品手套、多層口罩、鉛屏蔽廢物桶、專用去污用品、個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器表面沾污測(cè)量?jī)x、劑量率儀報(bào)告表銷售類、類、類放射源防護(hù)用品鉛容器、個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器劑量率儀使用、類、類放射源防護(hù)用品個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器劑量率儀、個(gè)人劑量報(bào)警器生產(chǎn)、銷售類射線裝置防護(hù)用品防護(hù)服、鉛手套、鉛眼鏡監(jiān)測(cè)儀器X劑量率儀、個(gè)人劑量報(bào)警器/每人使用類射線裝置防護(hù)用品鉛圍裙、鉛眼鏡、個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器X劑量率儀、個(gè)人劑量報(bào)警器乙、丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所防護(hù)用品手套、多層口罩、鉛屏蔽廢物桶、專用去污用品、個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器表面沾污測(cè)量?jī)x、劑量率儀登記表銷售和使用類放射源防護(hù)用品個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器個(gè)人劑量報(bào)警器（袖珍型輻射儀）生產(chǎn)、銷售類射線裝置防護(hù)用品鉛圍裙、個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器袖珍型X劑量率儀/每單位使用類射線裝置防護(hù)用品鉛圍裙、個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)儀器附件5：放射性同位素轉(zhuǎn)讓審批表申請(qǐng)文號(hào)： 受理編號(hào)： 批準(zhǔn)文號(hào)： 環(huán)輻審 號(hào)轉(zhuǎn)入單位填寫轉(zhuǎn)出單位填寫許可證編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q(蓋章)： 通訊地址：經(jīng)辦人： 電話/傳真：郵編:許可證編號(hào)：?jiǎn)挝幻Q(蓋章)： 通訊地址：經(jīng)辦人： 電話/傳真：郵編:放射性同位素用途：轉(zhuǎn)入理由： 使用 銷售 回收 加工組裝 其他 附件： 1.轉(zhuǎn)入單位許可證 2.轉(zhuǎn)出單位許可證 3.轉(zhuǎn)讓協(xié)議 4.廢舊放射源處理方案 5.其他 放射性同位素清單序號(hào)核素出廠日期出廠活度（貝可）標(biāo)號(hào)/頻次編碼轉(zhuǎn)入單位所在地省級(jí)環(huán)保部門審批意見: 同意轉(zhuǎn)入 不同意轉(zhuǎn)入（另附理由）(蓋章)經(jīng)辦人 日期 填表說明：1本申請(qǐng)表一式四份，轉(zhuǎn)入單位、轉(zhuǎn)出單位及各自所在地的省級(jí)人民政府環(huán)境保護(hù)主管部門各1份，有效期為6個(gè)月。2本表格式與內(nèi)容不得擅自更改。放射性同位素清單容量不夠的，可另附放射性同位素清單，并加蓋轉(zhuǎn)入單位公章。3 轉(zhuǎn)讓放射源的，標(biāo)號(hào)/頻次欄填寫放射源對(duì)應(yīng)標(biāo)號(hào)；轉(zhuǎn)讓非密封放射性物質(zhì)的，標(biāo)號(hào)/頻次欄填寫“轉(zhuǎn)讓次數(shù)/6個(gè)月”。轉(zhuǎn)讓放射源時(shí)在編碼欄填寫對(duì)應(yīng)編碼。4轉(zhuǎn)讓活動(dòng)完成之日起20日內(nèi)，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出單位應(yīng)將本表送各自所在地省級(jí)人民政府環(huán)境保護(hù)主管部門1份。附件7： 編號(hào)：福建省伴有輻射項(xiàng)目環(huán)境影響登記表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章）項(xiàng)目地點(diǎn)法人代表聯(lián) 系 人聯(lián)系電話郵政編碼報(bào)送日期福建省環(huán)境保護(hù)局制填表說明1本表適用于經(jīng)環(huán)境保護(hù)主管部門認(rèn)可的對(duì)