椎間孔鏡下椎間盤摘除(1)

腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療臨床路徑一、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤突出（ICD-10：M51.202）行腰椎間盤突出經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除術(shù) 80.5901（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-疼痛學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀、體征提示。2.影像學(xué)提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-疼痛學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.手術(shù)方式：經(jīng)椎間孔入路脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤突出髓核摘除術(shù)。2.手術(shù)途徑：經(jīng)皮穿刺。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10:M51.201腰椎間盤突出疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間經(jīng)簡(jiǎn)單處理不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）2天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血型、凝血功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）心電圖、胸部X片；（5）腰椎MRI、腰椎間盤CT、腰椎正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：腹部彩超、心臟彩超、血生化、血脂、肺功能測(cè)定等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2009285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：局部麻醉。 2.術(shù)中用藥：局麻常規(guī)用藥。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。1. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予脫水、消炎鎮(zhèn)痛等治療。2. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2009285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好。2.體溫正常。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.因化驗(yàn)檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。3.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。4.患者拒絕微創(chuàng)手術(shù)，要求保守治療。 二、 腰椎間盤突出微創(chuàng)手術(shù)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤突出（ICD-10：M51.202）經(jīng)皮經(jīng)椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（ICD-9-CM-3： 80.5901患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書寫 下達(dá)醫(yī)囑、開檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完善術(shù)前檢查 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情、圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書 提交手術(shù)申請(qǐng)單 訓(xùn)練術(shù)前體位及床上大小便 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng) 下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護(hù)理三級(jí)護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥 鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h； 脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd臨時(shí)醫(yī)囑:血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血四項(xiàng)、肝腎功能、血糖（40歲以上加做血脂）艾滋病、梅毒、丙肝、乙肝六項(xiàng)心電圖、胸片、腰椎正側(cè)位片、腰椎CT、腰椎MRI 消炎止痛藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑： 疼痛科常規(guī)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥 鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h； 脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd臨時(shí)醫(yī)囑消炎止痛藥物長(zhǎng)期醫(yī)囑：疼痛科常規(guī)護(hù)理常規(guī)級(jí)護(hù)理普食絕對(duì)臥床休息 鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前用藥：氯雷他定10mg po；50%葡萄糖20ml+地塞米松5mg iv 術(shù)前30分鐘； 0.9%氯化鈉注射液 100ml+注射用頭孢唑啉鈉2.0g 靜滴（術(shù)前30分鐘）術(shù)后用藥：0.9%氯化鈉注射液 250ml+止血敏1.0g 靜滴 qd；術(shù)后絕對(duì)臥床24小時(shí)其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 病區(qū)環(huán)境介紹 醫(yī)院相關(guān)制度介紹 醫(yī)護(hù)人員介紹 建立醫(yī)護(hù)患關(guān)系 通知主管醫(yī)師或值班醫(yī)師 相關(guān)檢查告知及健康教育 晚間護(hù)理 疾病知識(shí)宣教 協(xié)助術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前健康教育 心理護(hù)理，減輕術(shù)前焦慮、恐懼心理 晨晚間護(hù)理術(shù)前用藥監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后健康教育協(xié)助使用腰圍和便器囑大量飲水，預(yù)防尿潴留協(xié)助生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間住院4日（術(shù)后第1日）住院5日（術(shù)后第2日）住院第6天（術(shù)后第3日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 指導(dǎo)患者起床 觀察起床后病情變化 完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 復(fù)查血常規(guī)、血沉、CRP重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理普食鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 消炎止痛藥 其它對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理普食鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；脫水：20%甘露醇250ml+地塞米松5mg 靜滴 qd患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 消炎止痛藥 其它對(duì)癥治療長(zhǎng)期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理普食鎮(zhèn)痛：奇曼丁50mg 口服 q12h；患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑: 消炎止痛藥 其它對(duì)癥治療 復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白主要護(hù)理工作術(shù)后健康教育協(xié)助患者生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后健康教育協(xié)助患者生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后健康教育協(xié)助患者生活護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間住院7日（術(shù)后第4日）住院8日（術(shù)后第5日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察病情變化 完成病歷書寫 確定出院日期 出院告知：佩戴腰圍1月2周后開始鍛煉要背肌休息2月6月后復(fù)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑:疼痛科常規(guī)護(hù)理級(jí)護(hù)理普食絕對(duì)臥床休息鎮(zhèn)