中醫(yī)護(hù)理病歷

.【下載本文檔，可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容，更多精彩文章，期待你的好評和關(guān)注，我將一如既往為您服務(wù)】中醫(yī)護(hù)理病歷病人入院評估單一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯(lián)系地址、聯(lián)系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔(dān)架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現(xiàn)病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。二、生理評估1、護(hù)理檢查：、P神志、精神狀態(tài)：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；舌質(zhì)：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）2、病情：病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。三、心理社會評估情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應(yīng)能力：（能獨(dú)力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨(dú)立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態(tài)：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單住院評估要每周評估一次，評估項(xiàng)目如下：1、呼吸：（規(guī)則、困難） 2、舌象:(質(zhì)稍紅、苔薄黃) 3、脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細(xì)脈、結(jié)脈） 4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）5、面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）6、情志：（開朗、憂慮、易怒、） 7、體位（自主、被迫） 8、睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）； 9、皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木） 10、便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留專病主癥可根據(jù)病種不同填寫各科內(nèi)容。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄（注明日期、時間） PIO形式記錄，記錄護(hù)理診斷/問題P（相關(guān)因素）、護(hù)理措施（I）、結(jié)果評價（O） 護(hù)理記錄就是護(hù)士記錄對病人施與的護(hù)理措施，這些護(hù)理措施一定是基于病人出現(xiàn)了相應(yīng)的護(hù)理問題而作出的，同時要記錄你施與護(hù)理措施后的效果，也就是說病人的護(hù)理問題有無改善。例：護(hù)理診斷/問題(P)1、皮膚完整性受損相關(guān)因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關(guān)。護(hù)理措施(I)I1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。I2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)。I3、正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。評價結(jié)果（O）病人皮膚完整、無損傷。護(hù)理診斷(P)2、疼痛相關(guān)因素：（1）、與髓核突出壓迫神經(jīng)及肌肉痙攣有關(guān)；（2）、與氣滯 血瘀或風(fēng)寒濕邪凝滯有關(guān)。護(hù)理措施(I)I1、記錄疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間和發(fā)作次數(shù)。I2、置病人于舒適的體位，鼓勵病人經(jīng)常翻身。I3、根據(jù)需要給予熱敷。I4、支持并抬高疼痛的肢體。I5、在疼痛變嚴(yán)重之前，囑病人使用止痛藥物。I6、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)。評價結(jié)果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應(yīng)措施緩解疼痛。護(hù)理診斷(P)3、軀體移動障礙護(hù)理措施(I)I1、必要時給予止痛劑，并觀察療效。I2、病人臥床期間協(xié)助生活護(hù)理。I3、把經(jīng)常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。評價結(jié)果（O）1、 盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨(dú)自活動后的滿足 感。2、 能進(jìn)行良好的軀體運(yùn)動，無肌肉萎縮，活動好。護(hù)理診斷(P)4、排便方式改變相關(guān)因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛護(hù)理措施(I)I1、觀察和記錄大便的次數(shù)、性質(zhì)、顏色和量。I2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。I3、根據(jù)遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I4、根據(jù)病人耐受程度逐漸增加活動量。I5、如病人不能自行入廁，提供便器，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。I6、給予清淡易消化飲食。評價結(jié)果（O）1、 病人排便正常。2、 排便時疼痛減輕。3、 病人排便失禁程度逐漸減輕。護(hù)理診斷(P)5、有受傷的危險相關(guān)因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質(zhì)疏松、疲乏無力護(hù)理措施(I)I1、檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。I2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I3、頭暈/眩暈發(fā)生時，囑病人臥床休息。I4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I5、為病人準(zhǔn)備行動輔助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家屬講解有關(guān)危險因素及預(yù)防措施。評價結(jié)果（O）1、 病人主訴不適癥狀減輕或消失。2、 病人沒有受傷。3、 病人能夠自訴相關(guān)危險因素及預(yù)防因素。護(hù)理診斷(P)6、焦慮相關(guān)因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預(yù)后等缺乏理解，運(yùn)動功能改變，經(jīng)濟(jì)困難，陌生環(huán)境等護(hù)理措施(I)I1、識別引起焦慮的因素。I2、鼓勵病人提出問題，表達(dá)出自己的感受，對病人表示理解。I3、經(jīng)常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。I4、幫助病人結(jié)識病友，增加相互交流的機(jī)會，緩解焦慮程度。I5、囑病人家屬不要在病人面前表現(xiàn)悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負(fù)擔(dān)。I6、鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。I7、提供安靜的休息環(huán)境。I8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評價結(jié)果（O）1、 病人能自述焦慮的原因。2、 病人能說出減輕焦慮的方法。3、 病人能正確對待所患疾病。4、 病人情緒穩(wěn)定，夜間睡眠安好。護(hù)理診斷(P)7、自理缺陷相關(guān)因素：肢體運(yùn)動障礙護(hù)理措施(I)I1、置病人于正常進(jìn)食體位，并考慮限制因素。I2、根據(jù)需要幫助病人進(jìn)食。I3、評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I4、了解病人大小便規(guī)律，以解決排便方式。I5、病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環(huán)境。I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評價結(jié)果（O）1、 病人能夠自己進(jìn)食。2、 病人能自行入廁。3、 病人能適應(yīng)無法入廁的情況。病人標(biāo)準(zhǔn)教育計劃、病人滿意度調(diào)查教育內(nèi)容包括讓病人熟悉環(huán)境，住院注意事項(xiàng)，牽引、用藥、鍛煉等標(biāo)準(zhǔn)教育。教育對象為病人、家屬。對病人進(jìn)行滿意度調(diào)查。出院指導(dǎo)記錄簡要進(jìn)行出院小結(jié)，并對病人認(rèn)真做好出院教育包括：營養(yǎng)、藥物、活動與休息、注意事項(xiàng)等。針對病人病情做好康復(fù)指導(dǎo)。中醫(yī)護(hù)理病歷書寫存在的問題及對策中醫(yī)護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容， 也是中醫(yī)院開展中醫(yī)護(hù)理、實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，對護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更高的要求。 中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的好壞直接反映了一個醫(yī)院的護(hù)理水平的高低。 現(xiàn)就其存在的問題歸納、總結(jié)如下： 一、存在的問題 1、部分護(hù)土收集病史不認(rèn)真，不深入病房詢問病史，有的護(hù)士照抄醫(yī)生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。 2、中醫(yī)護(hù)理問題不確切，書寫中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施作為護(hù)理問題等。 3、護(hù)理措施難落實(shí)。如在對一高血壓患者在護(hù)理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護(hù)理記錄單上卻無記錄； 4、護(hù)理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果。 5、出院指導(dǎo)不具體，內(nèi)容簡單，千篇一律。沒有交待復(fù)查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。 6.中醫(yī)術(shù)語欠準(zhǔn)確， 不能熟練運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語書寫護(hù)理病歷，常常出現(xiàn)用醫(yī)學(xué)診斷代替護(hù)理診斷。 7.護(hù)理病歷完成不及時，不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時效性。 二、分析 1.部分護(hù)士對開展中醫(yī)護(hù)理認(rèn)識不夠， 認(rèn)為護(hù)理病歷書寫太浪費(fèi)時間且沒有大的臨床價值，采取應(yīng)付了事的態(tài)度。 2.部分護(hù)士護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)較低， 特別是中醫(yī)院護(hù)士大多未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)基礎(chǔ)理論， 中醫(yī)理論水平不高，在中醫(yī)整體護(hù)理病歷書寫上尚有一定困難。 3.護(hù)理人員編制不足，嚴(yán)重制約了護(hù)理工作的開展.這也是影響護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的原因之一。 4.隨著當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)的沖擊，醫(yī)院也在進(jìn)一步深化改革，實(shí)行經(jīng)濟(jì)責(zé)任制，科室要完成醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫(yī)護(hù)理病歷的書寫又不能收費(fèi)， 不能給科室?guī)砻黠@的經(jīng)濟(jì)效益，這也是影響中醫(yī)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的一個重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院?？漆t(yī)院護(hù)理人員相對較少， 在分工上沒有按技術(shù)職稱高 低、業(yè)務(wù)能力大小來進(jìn)行分工搭配，都從事同一層次的護(hù)理工作，不能體現(xiàn)按職上崗，這也影響了中醫(yī)護(hù)理的開展和護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的提高。 三、對策 1 加強(qiáng)對護(hù)士責(zé)任心的教育，教育護(hù)士多與病人進(jìn)行交流、溝通，建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使病人在住院期間心情舒暢，對護(hù)士信賴，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。 2.解決護(hù)理病歷質(zhì)量問題的關(guān)鍵是提高護(hù)理人員的整體素質(zhì)。一份高質(zhì)量的護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具備一定的醫(yī)學(xué)、 護(hù)理學(xué)、 健康教育學(xué)以及心理學(xué)等相關(guān)科學(xué)的知識才能完成。因此作為護(hù)