臨床麻醉中的風(fēng)險與對策.ppt

臨床麻醉中的風(fēng)險與對策 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科楊天德 前言 麻醉要素 的變化 鎮(zhèn)靜 sedation 鎮(zhèn)痛 analgesia 肌肉松弛 musclerelaxation 無痛 painless 便利手術(shù) surgicalaccesss 安全 patientsafety 麻醉的風(fēng)險有多大 據(jù)Lagasse對50年文獻(xiàn)的回顧分析 1 總體圍術(shù)期死亡率是1 53 1 5417 2 麻醉相關(guān)死亡率為1 1388 1 85708 3 完全由麻醉引起的圍術(shù)期死亡率是1 6795 1 200200 4 可預(yù)防的麻醉相關(guān)死亡率為1 1707 1 48748我國三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn) 2 10000 1麻醉風(fēng)險的構(gòu)成 1 1病人 全身狀況 ASA評分 死亡率 本病 合并癥 合并癥是ASA評分較差 ASAIII V 病人心跳驟停發(fā)生和死亡的主要原因 擇期手術(shù)病人心跳驟停發(fā)生和死亡的合并癥主要為心血管疾病 急診手術(shù)病人多為出血性休克 特異質(zhì) 惡性高熱特殊情況 1 1 1困難氣道病人的麻醉 英國的一組資料顯示 在麻醉造成死亡或神經(jīng)系統(tǒng)損害的醫(yī)療事故中有1 3以上的病例與氣道管理困難有關(guān) 而圍術(shù)期女性死亡病例中的1 3與麻醉有關(guān) 插管困難是最主要的高危因素 澳大利亞報道的109例與麻醉相關(guān)的死亡病例中 氣道意外占死亡總數(shù)的69 誤吸40 梗阻13 誤入食道4 美國ASA索賠案例中 氣道困難最常見 1541件案例中有522例 34 196例死于通氣不足 96例死于未發(fā)現(xiàn)入食道 德國波恩大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院的一組資料顯示 其麻醉相關(guān)死亡率為1 10 000 造成病人死亡的前四位的原因分別是 困難氣道 誤吸 通氣不足 容量不足 困難氣道的判定 尚未定論 ASA1993年標(biāo)準(zhǔn) 1 定義 指在正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下 患者發(fā)生面罩通氣或氣管插管困難 2 面罩通氣困難是在純氧和正壓通氣的過程中 出現(xiàn)通氣不足 是麻醉前SPO2 90 的患者無法維持SPO2 90 以上 3 喉鏡暴露困難指常規(guī)喉鏡無法看到聲門的任一部分 4 氣管插管困難指常規(guī)喉鏡下氣管插管時間大于10分鐘或嘗試3次失敗 相對過寬 1 1 2嗜鉻細(xì)胞瘤病人的麻醉 嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織 這種瘤持續(xù)或間斷地釋放兒茶酚胺 引起持續(xù)或陣發(fā)性高血壓 伴頭痛 多汗 心悸 多個器官功能損害及代謝紊亂 具有巨大的潛在危險 1886年 Fraenkel首次尸檢發(fā)現(xiàn)該病 1926年Roux和Mayo首次切除該腫瘤 在70年代以前 國外報道該病占高血壓的0 1 1 0 發(fā)病率為0 95 10萬 以后檢出和診斷率有所增加 多發(fā)于20 50歲的人群 該病多發(fā)于腎上腺 占90 腎上腺外占10 其中雙側(cè)腎上腺發(fā)病占10 惡性腫瘤占10 10 為常染色體顯性遺傳或多發(fā)性內(nèi)分泌瘤 多數(shù)分泌去甲腎上腺素 少數(shù)分泌腎上腺素和多巴胺 麻醉醫(yī)師關(guān)心的焦點 需不需要術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定和各種危象及并發(fā)癥的處理 未經(jīng) 受體阻滯劑準(zhǔn)備病人麻醉和手術(shù)死亡率較高 26 45 60 不等 80年代大約為13 90年中期下降到3 目前為1 05 突出的病理生理改變 大量兒茶酚胺釋放 全身血管收縮或痙攣 血容量減少 多器官功能受損和代謝紊亂 循環(huán)穩(wěn)定靠容量和血管活性藥物的聯(lián)合應(yīng)用 突出的危象為高血壓危象 心肌代謝性危象 表現(xiàn)為心肌收縮帶壞死 心律失常等 和多器官功能損害 1 1 3腎上腺皮質(zhì)功能不全病人的麻醉 腎上腺皮質(zhì)功能不全分原發(fā)性 阿狄森病 和繼發(fā)性 下丘腦 垂體功能低下 藥源性等 正常人腎上腺皮質(zhì)分泌氫化可的松20mg 在創(chuàng)傷 手術(shù) 嚴(yán)重感染時可達(dá)正常量的10倍 腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者 在創(chuàng)傷 手術(shù) 嚴(yán)重感染的打擊時不能滿足應(yīng)激所需的腎上腺皮質(zhì)激素 甚至發(fā)生急性危象 腎上腺危象 是指由各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)突然分泌不足或缺乏所表現(xiàn)的臨床癥狀群 診斷要點 腎上腺皮質(zhì)嚴(yán)重破壞或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低者 突發(fā)極度乏力 高熱 40 嚴(yán)重脫水 少尿無尿 心動過速 160次 min 心律失常 虛脫休克 嘔吐腹瀉 嚴(yán)重腹痛 煩躁不安 意識障礙 實驗室檢查 三低 低血糖 低血鈉 低皮質(zhì)醇 兩高 高血鉀 高尿素氮 和外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高 0 3 109 L 術(shù)中表現(xiàn)為 持續(xù)低血壓 且對收縮血管藥及輸血輸液等抗休克治療無效 須用糖皮質(zhì)激素 搶救措施 即刻靜脈滴注氫化可的松 糾正糖及水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂 圍術(shù)期處理 1 預(yù)防 對正在服用皮質(zhì)激素或在6 12月內(nèi)服用皮質(zhì)激素超過1 2周的病人可先做血氫化可的松測定或ACTH試驗 如確定腎上腺皮質(zhì)功能不全 手術(shù)前 后均應(yīng)肌注一定量的氫化可的松 對于急診手術(shù)病人可在術(shù)前 術(shù)中和術(shù)后3日內(nèi)給予平時兩倍的劑量 重者可于術(shù)日晨給氫化可的松100 200mgVD或地塞米松10 20mgIV 2 治療 皮質(zhì)激素沖擊治療 給氫化可的松200 200mgVD或地塞米松20 30mgIV 3 注意處理水電紊亂 低血糖等 1 1 4重癥肌無力的麻醉 重癥肌無力 MG 是重點累及神經(jīng) 肌肉接頭處突觸膜后膜部位乙酰膽堿受體 主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo) 細(xì)胞免疫依賴性 補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病 其病理改變是全身性的 由橫紋肌收縮力減弱引起的一系列功能障礙 ThomasWillis于1672年首次報道該病 在成人中的發(fā)病率為1 20000 80 90 的重癥肌無力病人并有胸腺異常 多數(shù)為胸腺增生 并存生發(fā)中心 而胸腺瘤病人中18 20 并有重癥肌無力 MG的治療包括使用膽堿酯酶抑制劑該善神經(jīng)肌肉傳遞 用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑進(jìn)行免疫抑制 用血漿置換降低循環(huán)血中的抗體以及胸腺切除 國內(nèi)外公認(rèn)胸腺切除 縱隔脂肪組織清除術(shù)是治療重癥肌無力首選的有效方法 麻醉醫(yī)師關(guān)心的中心問題是 病人對肌肉松弛劑反應(yīng)的不可預(yù)知性 術(shù)后呼吸衰竭的高度易感性和呼吸支持 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前用藥 1 術(shù)前準(zhǔn)備 膽堿酯酶抑制劑的使用有爭執(zhí) 副交感亢進(jìn) 抑制局麻藥和去極化肌松劑降解 增加非去極化肌松劑耐量 但多數(shù)主張用至手術(shù)日晨 尤其是未采用血漿置換者 置換后療效可維持4 12天 2 術(shù)前用藥 阿托品0 5mg 安定酌量 肌肉松弛劑的選用 重癥肌無力患者神經(jīng) 肌肉接頭處功能性乙酰膽堿受體及其 安全盈余 均減少 對去極化肌松劑耐藥且易產(chǎn)生II相阻滯 其ED50和ED95是常人2 0 2 6倍 而對非去極化肌松劑非常敏感 且個體差異大 常用量的1 10可達(dá)肌松 目前認(rèn)為非去極化肌松劑更安全 術(shù)后呼吸支持的問題 病程 6年 12分 合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病 10分 術(shù)前48小時吡啶斯的明用量 750mg 日 2分 術(shù)前肺活量10分 常需支持3天以上 有50 的病人需支持三小時以上 MG如不能及時治療 10年內(nèi)該病的病死率約40 主要死因為MG危象引發(fā)的呼吸衰竭 MG危象包括肌無力危象 反拗性危象和膽堿能危象 肌無力危象是最常見 是由于抗膽堿酯酶藥物不足引起的危象 新斯的明1mg 反拗性危象發(fā)生率次之 該危象的特點為逐漸地對抗膽堿酯酶藥物無反應(yīng)性 主要靠呼吸機(jī)維持生命體征 膽堿能危象很少見 是由于抗膽堿酯酶藥物過量造成 屬醫(yī)源性 阿托品1 2mg 30分鐘后重復(fù) 在MG的治療過程中 由于治療不當(dāng) 3種危象可以轉(zhuǎn)換 MG危象潛在誘因主要有病情的惡化 惡性胸腺瘤 對手術(shù)的恐懼 麻醉藥物 感染 乏氧等 引起術(shù)后早期MG危象發(fā)生的誘因主要為麻醉藥物在體內(nèi)的潴留 造成呼吸肌無力 1 1 5其他 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 aneurymalsubarachnoidhemorrhage SAH 有10 15 的病人猝死 發(fā)病后神經(jīng)功能恢復(fù)的可能性很低 多囊腎腎衰的病人 其它臟器有囊性改變 另外多囊腎患者顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生率高達(dá)25 41 2 1 2麻醉 麻醉方法麻醉藥物操作 操作常規(guī) 1 2 1椎管內(nèi)麻醉的有關(guān)問題 神經(jīng)功能障礙近幾年 有關(guān)椎管內(nèi)麻醉后神經(jīng)功能障礙的報到有所增加 1996年 國外一篇文章報道 一孕婦硬膜外麻醉后出現(xiàn)原因不明的神經(jīng)功能障礙 無血腫 膿腫等 作者認(rèn)為 除麻醉因素外 產(chǎn)科本身的因素 病人自身的原因都要考慮 廣州的一家醫(yī)院報道 在120例椎管內(nèi)麻醉病人中穿刺 置管無異感的病人有兩例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙 40例有異感的病人中有5例出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙 術(shù)后病人癥狀與穿刺時癥狀的強(qiáng)度相關(guān) 其結(jié)論是 穿刺時有無異感與神經(jīng)功能障礙無關(guān) 穿刺時癥狀的強(qiáng)度與術(shù)后癥狀和恢復(fù)時間有關(guān) 早期治療 脫水 神經(jīng)營養(yǎng) 可助早日恢復(fù) 注意 麻醉過程中 脊髓損傷 脊休克 損傷在穿刺平面以下 神經(jīng)根損傷 在穿刺平面或上 下 注意復(fù)合因素 椎間盤脫出 椎管狹窄 腫瘤 如發(fā)生截癱要立即檢查 爭取盡快手術(shù) 麻醉藥物有神經(jīng)毒性 其它 局麻藥中加用腎上腺素的傳統(tǒng)觀念存在質(zhì)疑 腎上腺素延緩局麻藥吸收不是椎管內(nèi)血管收縮的結(jié)果 而是推遲峰濃度出現(xiàn)時間 但不能降低其濃度 也可能是腎上腺素全身作用引起心輸量增加 藥物分布容積變大所致 腎上腺素減少局麻藥中毒目前還無大樣本數(shù)據(jù)支持 有動物實驗證實腎上腺素可增加局麻藥的神經(jīng)毒性 因此建議 不作為常規(guī) 如需要應(yīng)嚴(yán)格控制濃度小于1 400000 1 500000 2 0 2 5ug ml 加用腎上腺素的禁忌證 糖尿病 動脈粥樣硬化 腫瘤化療患者 神經(jīng)損傷 感染或其他病理性改變 術(shù)中體位 器械牽拉擠壓神經(jīng) 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂 如酸堿平衡失衡等 脊髓前動脈綜合征 也稱Beck綜合征 指脊髓前動脈發(fā)生閉塞 其供應(yīng)的脊髓腹側(cè)2 3區(qū)域缺血 引起病變水平以下上運動神經(jīng)元癱瘓 分離性感覺障礙和膀胱直腸功能障礙 是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中較少見的疾病 腰麻穿刺點的選擇 有人對L1 L2 L3 L4 L5的定位進(jìn)行觀察并與X線比較 發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確率小于90 推薦腰穿部位L3 4 抽出腦脊液 低于L2 3是最好的選擇 人有變異 操作時的誤差 定位的誤差 硬膜外麻醉與抗凝劑 硬膜外血腫的發(fā)生機(jī)率為 1 190 000實驗室禁忌 INR 1 5APTT 40s血小板 50000 ul血小板功能異常 美國區(qū)域麻醉協(xié)會建議 使用低分子肝素 LMWH 的病人 硬膜外穿刺或?qū)Ч馨纬鰬?yīng)在上次用藥10 12h以后 恢復(fù)用藥應(yīng)在置管或拔管2h以后 如遇反復(fù)穿刺或出血恢復(fù)用藥應(yīng)推遲24h 使用華法林 如換瓣后 病人 應(yīng)停藥3 5天 INR正?；蚰捻椪７秶?拔管再考慮恢復(fù)使用 特發(fā)性硬脊膜外血腫 spontaneousspinalepiduralhematoma SSEH 指病理基礎(chǔ)與發(fā)病誘因不確定的硬脊膜外血腫 自1869年Jackson首次報告以來 國內(nèi)外已有許多報道 該病發(fā)病率雖低 但病情緊急 進(jìn)展迅速 若發(fā)生于硬膜外麻醉術(shù)后 往往彼此難以鑒別 容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并涉及法律問題 1 3手術(shù) 手術(shù)部位手術(shù)刺激手術(shù)并發(fā)癥 大出血 各種栓塞 損傷 1 3 1麻醉中的栓塞事件 腔鏡手術(shù)中的氣栓長骨骨折骨水泥的應(yīng)用腫瘤栓子 靜脈血栓 粥樣硬化斑塊的脫落 微栓羊水栓塞吸脂手術(shù) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓 VTE 流行病學(xué)調(diào)查在未用預(yù)防狀況下 其發(fā)生率各作者報道不一 這可能與病例數(shù)量大小 所用診斷方法不同以及其他相關(guān)因素 如手術(shù)時間長短 出血量大小等 有關(guān) 由于現(xiàn)代麻醉及手術(shù)技術(shù)的提高有所下降 綜合文獻(xiàn)報道 其發(fā)生率在39 84 而深靜脈血栓 DVT 在39 73 近端DVT在15 25 肺栓塞 PE 在3 49 致命的PE在0 5 3 4 過去大多數(shù)人一直認(rèn)為亞洲患者此類并發(fā)癥甚少 但最近一些研究顯示 亞洲患者術(shù)后發(fā)生DVT并不少見 如馬來西亞人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為62 5 香港髖部骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為37 我國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47 1 這類病人的麻醉注意 術(shù)前有無血栓 止血藥的應(yīng)用要小心 長骨骨折可產(chǎn)生脂肪栓塞 發(fā)生率1 17 多發(fā)骨折時發(fā)生率高達(dá)22 35 死亡率6 35 肺部 ARDS 暴風(fēng)雪樣改變 10 的病人可先出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀X照片男性 下肢雙骨折9天入院 硬膜外麻醉 未用鎮(zhèn)靜藥 術(shù)中一直清醒 手術(shù)快結(jié)束時病人突然意識障礙 漸漸出現(xiàn)氧飽和度下降 心跳未停 照片肺部暴風(fēng)雪樣改變 搶救無效死亡 1 3 2手術(shù)中的突發(fā)事件 出血 動脈瘤的破裂 大血管損傷臟器的損傷不良神經(jīng)反射 膽 心 眼 心等 這些突發(fā)事件可以使血流動力學(xué)急劇變化而致呼吸 心跳驟停 麻醉醫(yī)師在與不在或能否識別 其責(zé)任的劃分是不一樣的 1 4其他 儀器 設(shè)備故障斷電 斷氣等等 2風(fēng)險意識 2 1發(fā)現(xiàn)異常術(shù)前訪視術(shù)中監(jiān)測尋問病史體檢化驗單各種檢查 異常 2 2評估危害 凝血異常硬膜血腫術(shù)中止血困難截癱大量輸血凝血障礙等 2 3風(fēng)險意識形成 可能性 文獻(xiàn) 經(jīng)驗 專業(yè)敏感性提出處理意見 會診 討論 3對策 3 1風(fēng)險教育職業(yè)道德教育職業(yè)培訓(xùn)職業(yè)考核 3 2加強(qiáng)風(fēng)險意識預(yù)測 發(fā)現(xiàn)風(fēng)險術(shù)前訪視和術(shù)前準(zhǔn)備良好的術(shù)前準(zhǔn)備 能很好的預(yù)測和評估風(fēng)險可以減少1 3 2 3的風(fēng)險 在麻醉相關(guān)的心跳驟?；蛩劳霾±?大于30 的病人心跳驟?；蛩劳龅陌l(fā)生與麻醉用品 知識和技術(shù)的準(zhǔn)備不充分有關(guān) 3 3在崗在位降低風(fēng)險在麻醉相關(guān)的心跳驟?；蛩劳霾±?大于50 的病人心跳驟?；蛩劳龅陌l(fā)生與人為的因素有關(guān) 在崗在位是最基本的底線 在崗在位有為和能有為是關(guān)鍵 3 4加強(qiáng)學(xué)習(xí)避免犯常識性錯誤