醫(yī)院感染控制手冊.doc

醫(yī)院感染控制工作手冊（試行）編寫說明為進一步提高我院醫(yī)院感染管理水平，依照醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)法律、法規(guī)和檢查標(biāo)準(zhǔn)，參照醫(yī)院感染控制先進單位的做法，結(jié)合我院實際，制定了醫(yī)院感染控制手冊，旨在落實醫(yī)院感染管理責(zé)任制，實現(xiàn)醫(yī)院感染控制工作的過程化管理，達(dá)到控制醫(yī)院感染和質(zhì)量持續(xù)改進的目的。醫(yī)院感染控制工作手冊（試行）使用說明一、 該手冊由各科醫(yī)院感染監(jiān)控小組組長負(fù)責(zé)，監(jiān)控醫(yī)師、護士按照各自職責(zé)，按照手冊所要求的內(nèi)容，負(fù)責(zé)相關(guān)工作的落實與填寫。二、 醫(yī)院感染管理科每月對手冊完成情況進行檢查，并作為對科室醫(yī)院感染工作考核的依據(jù)之一。三、 要求年有工作計劃、總結(jié)，科室監(jiān)控小組每季度召開會議一次，醫(yī)院感染知識培訓(xùn)每月一次，抗菌藥物應(yīng)用檢查記錄每月檢查運行病歷2份，醫(yī)院感染病例查房討論記錄每季度一次，醫(yī)院感染監(jiān)控小組自查記錄每月12次。四、 本手冊所列項目使用鋼筆或簽字筆認(rèn)真填寫。目 錄1醫(yī)院感染控制工作手冊（試行）編寫說明2醫(yī)院感染控制工作手冊（試行）使用說明3醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單職責(zé)4監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士職責(zé)5年工作計劃6、醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組會議記錄7臨床科室醫(yī)院感染工作標(biāo)準(zhǔn)8醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄9醫(yī)院感染/傳染病/特殊耐藥菌感染個案病例監(jiān)測表10抗菌藥物應(yīng)用檢查記錄11醫(yī)院感染病例查房討論記錄12環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進記錄13標(biāo)準(zhǔn)洗手法考核評價表14醫(yī)院銳器傷登記表15醫(yī)院感染監(jiān)控小組自查記錄16醫(yī)院感染管理科監(jiān)測、檢查、反饋記錄17半年工作小結(jié)18半年醫(yī)院感染管理科評語19年工作小結(jié)20醫(yī)院感染管理科評語醫(yī)院感染管理監(jiān)控小組名單及職責(zé)醫(yī)院感染管理小組人員姓名 職務(wù) 職稱 專業(yè)調(diào)整人員說明職責(zé)醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長、和兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。1負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染發(fā)生的特點，制定管理制度，并組織實施。2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗菌藥物管理的有關(guān)規(guī)定，檢查本科室抗菌藥物使用情況，并針對存在的問題采取改進措施。4組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度。6在診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，做好病人醫(yī)院感染的預(yù)防和自身防護，保證病人和醫(yī)務(wù)人員自身的安全。7做好預(yù)防和控制醫(yī)院感染的各項基本措施，包括嚴(yán)格做好手衛(wèi)生。8做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。監(jiān)控醫(yī)師的職責(zé)1在科主任及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染監(jiān)控計劃的實施。2負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染并立的監(jiān)測和診斷，當(dāng)病人發(fā)生醫(yī)院感染時，督促病人的主管醫(yī)師按時報告，同時應(yīng)積極組織本科人員分析病人發(fā)生醫(yī)院感染的原因，預(yù)防類似感染的發(fā)生。檢查醫(yī)院感染的漏報工作。3督促檢查本科室醫(yī)院感染制度的落實，抗菌藥物的合理使用，醫(yī)師的無菌操作等。4掌握本科室住院病人的基本情況，及時送細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗和其他有關(guān)檢查，定期統(tǒng)計分析本科室醫(yī)院感染情況，及時向科主任匯報。5負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識的培訓(xùn)。6協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理工作。7一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)和流行時，應(yīng)立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極協(xié)助專職人員開展流行病學(xué)調(diào)查和落實控制措施。8根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，完成各種醫(yī)院感染監(jiān)測資料的上報工作。監(jiān)控護士的職責(zé)1督促檢查本科室消毒、隔離、一次性使用物品的管理；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和消毒效果的監(jiān)測。2指導(dǎo)本科室正確、合理使用消毒劑與消毒器械，指導(dǎo)護士抗菌藥物的正確配制與藥物配伍禁忌。3協(xié)助監(jiān)控醫(yī)師做好醫(yī)院感染病例的報告和醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。4督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒、隔離和醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度。5做好醫(yī)療廢物的分類與管理工作。6做好衛(wèi)生員、配膳員、陪住者、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。7做好本科室護士醫(yī)院感染管理和自我防護知識的培訓(xùn)。8、協(xié)助醫(yī)院感染專職人員開展醫(yī)院感染的預(yù)防、控制與管理工作。年工作計劃醫(yī)院感染監(jiān)控小組會議記錄時間地點 參加人員主持人記錄人會議記錄議題：內(nèi)容：臨床科室醫(yī)院感染工作標(biāo)準(zhǔn)檢查項目工作標(biāo)準(zhǔn)自查方法自查記錄感染管理及相關(guān)資料1 有醫(yī)院感染管理小組名單、職責(zé)、手冊工作記錄。2 醫(yī)院感染管理制度健全3 有年度工作計劃、培訓(xùn)計劃并組織實施4 有醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄。1 提問小組成員職責(zé)2 查看管理制度3提問相關(guān)知識醫(yī)院感染監(jiān)控1 醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)完成上報，醫(yī)院感染調(diào)查及填寫完整準(zhǔn)確2 掌握本科室醫(yī)院感染發(fā)病率及高發(fā)部位，常見病原菌，按要求開展病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗合理選用抗菌藥物。3 遵循抗菌藥物分級使用原則，治療性、預(yù)防性用藥符合原則。醫(yī)院感染病漏報率20%4 執(zhí)行醫(yī)院感染爆發(fā)流行、特殊耐藥菌感染上報。1 查看病歷、報表2提問相關(guān)知識3查看病程記錄應(yīng)用抗菌藥物指征4查看流行爆發(fā)、特殊感染菌感染報告感染監(jiān)測項目1 空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手酌情監(jiān)測，消毒滅菌物品合格率100%2 使用中的消毒劑進行生物檢測，細(xì)菌含量100cfu/ml，不得檢出致病微生物?；瘜W(xué)檢測：含率消毒劑有效濃度監(jiān)測每日一次，2%戊二醛有效濃度每周一次，記錄結(jié)果并保存。3 紫外線消毒進行日常檢測和強度監(jiān)測，燈管每周用95%酒精清潔，新燈管照射強度不得低于100uw/ cm?，使用中的燈管不低于70uw/ cm?4 監(jiān)測報告有分析、評價、改進內(nèi)容1查看監(jiān)測結(jié)果2提問相關(guān)知識3查看紫外線監(jiān)測記錄，燈管無浮塵4監(jiān)測結(jié)果應(yīng)有分析、評價改進措施病房醫(yī)院感染管理1. 病室內(nèi)定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒，地面濕式清掃遇污染隨時消毒。2. 病人被服每周更換，遇污染及時更換。3. 禁止在病房、走廊清點被服。4. 病床濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一巾，用后消毒晾干備用，病人出院、轉(zhuǎn)院床單位必須進行終末消毒。5. 拖把分區(qū)使用，有標(biāo)記，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。醫(yī)護人員嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理辦法，消毒隔離制度，做好個人防護，嚴(yán)格洗手與手消毒。6. 按醫(yī)療廢物管理規(guī)定對垃圾進行分類收集，不得混放。密閉運送到指定地點；銳器用后放入防滲漏耐穿刺的容器內(nèi)。日產(chǎn)日清，有記錄?，F(xiàn)場查看手衛(wèi)生管理1手衛(wèi)生設(shè)施達(dá)到避免二次污染條件。2肥皂干燥，皂盒干凈，洗手液容器應(yīng)及時更換和消毒，加強容器生物監(jiān)測。3掌握標(biāo)準(zhǔn)洗手方法。4配備速干手消毒劑，查房、治療、護理時使用，無過期?，F(xiàn)場查看治療室、處置室、換藥室的醫(yī)院感染達(dá)標(biāo)1. 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，有流動水洗手設(shè)施。2. 每班做好清潔和隨時消毒3. 醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔。嚴(yán)格進行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4. 嚴(yán)格無菌物品管理，必須一用一滅菌，治療車上層放清潔物品，下層放污染物品。無菌物品按滅菌日期依次放入，有效期內(nèi)使用。5. 一次性無菌醫(yī)療用品有效期內(nèi)使用，漏氣、破損不得使用。6. 碘伏酒精密閉，每周更換兩次，容器滅菌，碘伏注明日期，七日內(nèi)用完。7. 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時間，超過兩小時不得使用，溶酶超過24小時不得使用。8. 無菌敷料筒每天更換滅菌，棉球打開不得超過24小時，提倡使用小包裝，棉簽開啟24小時內(nèi)使用。9. 持物鉗干燥保存，每4小時更換?，F(xiàn)場查看布局，記錄查看無菌櫥，檢查無菌技術(shù)一般醫(yī)療用品1連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道每天更換，用畢用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30分鐘，自來水沖凈干燥保存。濕化液使用滅菌蒸餾水。2接觸病人皮膚、淺表體腔一般診療用品如體溫表、止血帶、面罩用畢有效氯1000/L消毒液浸泡30分鐘后，自來水沖凈干燥保存。盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次。消毒液每日更換。3開口器、舌鉗、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器用畢用有效氯1000/L消毒液浸泡30分鐘后，自來水沖凈干燥保存。4用后的輸液器針頭剪掉置于銳器盒，注射器針頭置于銳器盒，密封運送至醫(yī)療廢物站。現(xiàn)場查看醫(yī)院感染控制手冊2010-11-02 15:31:50|分類： 醫(yī)院文件制度 閱讀173 評論1 字號：大中小訂閱 月醫(yī)院感染知識培訓(xùn)記錄日期主持人題目參加人員培訓(xùn)內(nèi)容考核姓名成績掌握要點月醫(yī)院感染傳染病特殊耐藥菌感染病例個案監(jiān)測表零報告姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規(guī)特殊檢查標(biāo)本種類病原學(xué)檢查耐藥菌株姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規(guī)特殊檢查標(biāo)本種類病原學(xué)檢查耐藥菌株姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規(guī)特殊檢查標(biāo)本種類病原學(xué)檢查耐藥菌株姓名性別年齡住院號診斷感染日期感染部位血常規(guī)特殊檢查標(biāo)本種類病原學(xué)檢查耐藥菌株抗菌藥物應(yīng)用檢查記錄檢查內(nèi)容：1執(zhí)行分級管理。2執(zhí)行基本原則。3治療用藥和治療用藥+預(yù)防用藥送病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。4抗菌藥物使用有指征、療效分析、停藥依據(jù)5更換抗菌藥物或聯(lián)合用藥有指征，病程有分析記錄。6預(yù)防用藥、圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物選擇級別適當(dāng)，療程符合，病程有記錄。分析評價醫(yī)院感染病例查房、討論記錄科室姓名性別年齡住院號原發(fā)病診斷：轉(zhuǎn)歸醫(yī)院感染診斷轉(zhuǎn)歸查房討論時間主持（主查）人參加人員（姓名職稱）職稱） 病例匯報討論環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進記錄 年 月項目結(jié)果評價分析改進措施醫(yī)療銳器傷登記表登記日期 登記人1、姓名 2、性別 3、出生年月 4、科室5、受傷日期 年 月 日 時 分6、被刺傷前是否接種過乙肝疫苗： 是 否 7、工作類別：（1）醫(yī)生（2）護士(3) 技術(shù)員（4）護理員（5）保潔員（6）其他醫(yī)務(wù)人員（7）-8、發(fā)生地點：（1）病房（2）治療室（3）護士站（4）走廊（5）手術(shù)室（6）供應(yīng)室（7）門診（8）化驗室（9）洗衣房（10）-9、導(dǎo)致?lián)p傷的銳器物是：（1）注射器針頭（2）頭皮針（3）輸液針頭（4）套管針芯（5）特殊穿刺針（6）檢查探針（7）縫合針（8）針灸針（9）手術(shù)刀（10）剪刀（11）手術(shù)鉗（12）血管鉗（13）玻璃（14）其他10、傷害發(fā)生是誰造成的：（1）自己（2）病人（3）家屬（4）其他醫(yī)務(wù)人員（5）11、受傷者是銳器最早的使用者嗎？（1）是（2）不是12、銳器使用最初的目的：（1）肌肉、皮下、皮內(nèi)注射（2）靜脈注射（3）抽取動脈血/靜脈血（4）抽取體液或組織標(biāo)本（5）沖洗傷口（6）縫合/剪斷（7）切開（8）操作練習(xí)（9）不知道（10）其他13、傷害的發(fā)生有無不正確的操作：（1）有（2）無（3）不知道14、是否被血污染的銳器刺傷：（1）是（2）不是（3）不知道15、受傷前是否知道病人有無血液傳播的疾?。海?）知道（2）不知道16、病人有無乙肝、丙肝、艾滋??？（如果受傷與病人有關(guān)）（1）無（2）乙肝（3）丙肝、（4）艾滋病（5）其他17、受傷發(fā)生的操作環(huán)節(jié)：操作前準(zhǔn)備（1）拔除針頭時（2）安裝針頭時（3）抽取藥液時（4）套上針帽或安剖（5）其他操作中（治療、檢查、手術(shù)）（1）經(jīng)皮注射時（2）注射后拔針時（3）靜脈加藥時（4）換輸液瓶時（5）輸液結(jié)束拔針時（6）傳遞銳器時（7）取活檢時（8）檢查時（9）治療時（10）手術(shù)中（11）將血標(biāo)本注入試管時（12）配合醫(yī)生或其他工作人員操作時（13）其他操作后整理用物：（1）給針頭重新套上針帽（2）使用后分離針頭和注射器（3）整理用畢的銳器時（4）準(zhǔn)備可重復(fù)