個(gè)案-1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理.docx

1例腸造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理【關(guān)鍵詞】 造口 皮膚黏膜 護(hù)理 造口皮膚黏膜分離是指腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，屬于腸造口手術(shù)后的早期并發(fā)癥之一1，多發(fā)生在術(shù)后1-3周2。臨床表現(xiàn)為部分或整圈造口周圍皮膚黏膜分離3，可導(dǎo)致造口袋黏貼困難、黏貼不牢；患者有不安情緒，增加患者痛苦；手術(shù)切口與造口較近，增加感染的危險(xiǎn)4；愈合后由于瘢痕收縮會導(dǎo)致造口狹窄5，如過度狹窄影響排便，需再次手術(shù)方能解決6。因此造口皮膚黏膜分離的治療及護(hù)理是否正確有效，對減輕患者痛苦、預(yù)防感染、促進(jìn)其身心健康十分重要。1 臨床資料 患者陳某，男，32歲，診斷為直腸惡性腫瘤。2014年6月17日在全麻下行了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon)，患者及家屬不接受造口，要求保肛。 術(shù)后第三天持續(xù)高熱，腹腔引流渾濁，雙側(cè)雙套管持續(xù)沖洗，B超示盆腔少量積液，6月26日行剖腹探查術(shù)見吻合口瘺，行乙狀結(jié)腸造口術(shù)+沖洗引流術(shù)，7月13日更換造口袋時(shí)發(fā)現(xiàn)腸造口皮膚黏膜分離。2護(hù)理2.1護(hù)理評估2.11全身評估：患者食欲差，體重指數(shù)19.38，精神萎，情緒焦慮，腹腔感染，持續(xù)高熱，腹部傷口有少量滲液，造口排便排氣，造口內(nèi)有少量黃色稀便排出；病理報(bào)告:（直腸）潰瘍型中分化腺癌侵及外膜外，癌組織侵犯神經(jīng)，前壁與精囊腺及部分前列腺均有浸潤；白蛋白36.1g/L,血紅蛋白97g/L,WBC 12.1*109/L,C-反應(yīng)蛋白14.0mg/L。2.1.2造口評估：正常的腸造口應(yīng)當(dāng)是微凸、 紅色、 有光澤的, 腸造口黏膜與周圍皮膚對合緊密, 腸造口周圍皮膚完整, 顏色與周圍正常皮膚相同。該患者腸造口為圓形, 直徑 3cm, 顏色深紅、 有光澤,略高于皮膚 1cm。在腸造口 7 點(diǎn)到 12 點(diǎn)方向, 有 一2.0 1.0 0.6cm的傷口,大于75%的紅色肉芽組織，小于25%的黃色壞死組織，周圍皮膚完整。從評估可知, 該患者的腸造口血供正常,腸造口黏膜與皮膚有部分相連, 但由于傷口分離范圍廣, 有腸造口回縮的危險(xiǎn)。2.1.3社會支持：患者已婚，生有1子1女，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)療費(fèi)用參保。2.2護(hù)理問題2.2.1造口皮膚黏膜分離。全身因素：二次手術(shù)，機(jī)體損傷嚴(yán)重；術(shù)前腫瘤細(xì)胞侵犯，術(shù)后腹腔感染，持續(xù)高熱，患者處于高消耗狀態(tài)；病程較長，患者情緒焦慮。局部因素：手術(shù)縫合太少，腹腔感染致腹壁肌緊張，腹壓改變，腸造口黏膜縫線脫落。2.2.2疼痛：患者腹腔感染腹膜刺激征(NRS評分6分)，腸道排泄物浸潤傷口，換藥時(shí)的刺激，導(dǎo)致傷口疼痛（NRS評分4分）。2.2.3焦慮：二次手術(shù)，病程較長，患者擔(dān)心愈后，腸造口的存在會正常生活，甚至可能會影響到其工作交際，生活質(zhì)量下降。2.2.4有造口狹窄的危險(xiǎn)：造口皮膚黏膜分離愈合后可能會形成瘢痕組織引起造口狹窄。2.2.5知識缺乏：患者未接受規(guī)范的健康教育，缺少造口護(hù)理、造口并發(fā)癥等相關(guān)知識。2.3護(hù)理目標(biāo)2.3.1造口皮膚黏膜分離處創(chuàng)面得到及時(shí)保護(hù)和處理 2.3.2控制基礎(chǔ)疾病，減輕疼痛 2.3.3患者焦慮情緒緩解2.3.4造口狹窄得到有效預(yù)防 2.3.5患者掌握造口康復(fù)相關(guān)知識 2.4護(hù)理措施2.4.1造口局部處理。2014年7月13日評估傷口情況后，采用濕性愈合方法護(hù)理結(jié)腸造口皮膚黏膜分離，可以減少瘢痕形成，減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者的痛苦，有效提高患者的生活質(zhì)量。傷口處理步驟：(1)清潔及清創(chuàng)，用生理鹽水棉球徹底清洗造口黏膜。然后拆去造口周圍殘余縫線，用保守性銳器清創(chuàng)，清除造口周圍的少量黃色壞死組織，再用生理鹽水徹底清洗洗分離處傷口；(2)用無菌紗布或棉球吸干創(chuàng)面，觀察創(chuàng)面大小及滲出情況；(3)分離傷口處灑康維德（施貴寶）造口護(hù)膚粉。造口護(hù)膚粉的主要成份是竣甲基纖維素鈉（CMC)，瓜爾豆膠（Guar gum）和黃原膠（Xanthan gum），為粉末狀產(chǎn)品，能在皮膚表面形成一層天然保護(hù)屏障，具有良好的吸收能力，與傷口滲液水合后形成凝膠，保持傷口濕潤，促進(jìn)肉芽生長及傷口愈合；(4)用康維德防漏膏填平造口周圍，防止?jié)B漏，防漏膏含少量酒精，會有短暫的刺痛感，但可以防止?jié)B漏，減少因皮膚受侵蝕所造成的炎癥，保持造口周圍干爽，防止排泄物侵蝕造口袋粘膠。(5)用造口尺測量造口大小，規(guī)則圓形約3 cm 3 cm，予水膠體敷料(多愛膚超薄型)，按造口大小裁剪后覆蓋創(chuàng)面。水膠體敷料有吸收滲液的能力，透氣不透水，促進(jìn)傷口的氣體交換，防止細(xì)菌和排泄物侵入，預(yù)防感染，保持傷口創(chuàng)面的穩(wěn)定，促進(jìn)傷口從基底部愈合，達(dá)到深部隔離的作用。征求患者同意后，更換兩件式造口袋,效果良好。7月16日取下兩件式造口袋，在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補(bǔ)防漏膏，評估造口8點(diǎn)到9點(diǎn)鐘方向有一1.4cm 0.7cm 0.4cm 的傷口。7月18日,更換兩件式造口底盤,處理傷口方法同前，評估腸造口 8點(diǎn)到 11點(diǎn)方向, 有 一1.0cm0.4cm 0.3cm 的傷口,基底顏色100%紅色組織，處理分離傷口，及時(shí)處理傷口。7月20日、7月22日在皮膚黏膜分離處灑造口粉，補(bǔ)防漏膏。7月23日，更換兩件式造口底盤，分離處皮膚黏膜完全愈合。2.4.2患者于6月26日持續(xù)腹腔雙套管沖洗，抗生素治療，控制腹腔感染，同時(shí)間隔予人血白蛋白輸入，營養(yǎng)支持。2.4.3放松療法。在疼痛時(shí)取舒適體位休息，聽輕松音樂、閉目深呼吸、看幽默電視等轉(zhuǎn)移注意力，以減輕疼痛。2.4.4每次換藥時(shí)動(dòng)作輕柔，與患者交談，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。2.4.5心理護(hù)理。耐心向患者解釋病情，講解當(dāng)前治療的目的和方法，說明盡管發(fā)生了并發(fā)癥，但只要給予正確、合理的處置，問題會得到有效解決。與患者建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者說出自己的感受和擔(dān)憂。在護(hù)理過程中傷口好轉(zhuǎn)的情況及時(shí)反饋給患者，使其增強(qiáng)信心。由于在護(hù)理中達(dá)到了預(yù)期目的，從而有效緩解了患者的各種不良情緒，促進(jìn)了患者對治療護(hù)理的配合。2.4.6，預(yù)防造口狹窄。傷口創(chuàng)面愈合后指導(dǎo)患者擴(kuò)肛以有效預(yù)防造口狹窄，帶上：手套示指涂液體石蠟輕柔的插人造口，沿腸腔方向逐漸深入，至第2指關(guān)節(jié)，感覺是否有箍指感和觀察造口黏膜顏色的變化，每次35 min，如有明顯狹窄則保持510 min，每日1次。同時(shí)指導(dǎo)患者觀察排便情況，如出現(xiàn)排便困難、腹脹、腹痛，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生配合處理。2.4.7健康教育。向患者造口相關(guān)知識及造口并發(fā)癥的預(yù)防，指導(dǎo)患者及家屬注意觀察腸造口及其周圍皮膚，如果出現(xiàn)傷口變深、 變紫, 滲出液增多, 傷口周圍皮膚發(fā)紅、 破潰等情況應(yīng)及時(shí)處理，指導(dǎo)患者正確飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)，合理選擇造口用具。2.5護(hù)理效果評價(jià)2.5.1十天分離傷口完全愈合。2.5.2患者疼痛緩解2.5.3患者情緒焦慮減輕，配合治療。2.5.4患者未發(fā)生造口狹窄。2.5.5掌握疾病相關(guān)知識。3討論本個(gè)案特點(diǎn)患者是患者二次手術(shù)，病程長，長期營養(yǎng)不良、輕度貧血，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、尿瘺造成腹腔感染。根據(jù)綜合評估的結(jié)果，我們運(yùn)用濕性愈合理論，采用新型濕性敷料處理皮膚分離處傷口，愈合率高，愈合時(shí)間明顯縮短，明顯減少疤痕的形成，較淺的分離用水膠體粉劑或糊劑，吸收滲液的同時(shí)形成凝膠，保持傷口濕潤，促進(jìn)肉芽生長及傷口愈合。從這案例中讓我們能深刻體會到：傷口不是獨(dú)立的而是人的整體的一部分，不能將傷口作為一個(gè)局部來處理，而應(yīng)作為一個(gè)整體來處理，影響傷口愈合的因素除局部因素外，還有全身因素：如原發(fā)病、年齡、營養(yǎng)不良、長期使用激素、感染、糖尿病、腹壓改變等，因此，在處理患者局部傷口的同時(shí)，建議醫(yī)師給予積極治療原發(fā)病、增強(qiáng)營養(yǎng)和抗感染等全身治療，做好醫(yī)療配合7。傷口的愈合是一個(gè)持續(xù)而動(dòng)態(tài)的過程，每次的傷口評估傷口處理都起著決定性的作用；傷口是局部的，而影響卻是全身的；需根據(jù)實(shí)際情況來合理選擇處理方法和敷料。參考文獻(xiàn)1萬德森,朱建華,周志偉,等.造口康復(fù)治療理論與實(shí)踐M.北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2006：:213-249.2喻德洪.腸造口f1治療.北京：人民衛(wèi)生出版社,2004:194-195.3 PATRICIA B.pratical stoma wound and continence managementM.Ausalia: Research Pulbbieations Pry Ltd,1998:174-1904 張慧芹,朱亞萍,袁秀紅.造口皮膚黏膜分離一造口并發(fā)癥的護(hù)理7例J，中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006,22(7):32-33.5 趙琦.回腸造口皮膚黏膜分離患者1例