胸外科圍手術(shù)期病人的護(hù)理常規(guī).doc

胸外科圍手術(shù)期病人的護(hù)理常規(guī)胸外科手術(shù)前健康指導(dǎo)：1心理準(zhǔn)備：病人術(shù)前都存在不同程度的焦慮，擔(dān)心手術(shù)安危，及術(shù)后情況，病人如有什么疑問(wèn)、擔(dān)心可以及時(shí)向醫(yī)生及護(hù)理人員詢問(wèn)，應(yīng)以積極的心態(tài)去迎接手術(shù)。山東省交通醫(yī)院胸心外科崔海銀2呼吸道準(zhǔn)備：1）吸煙會(huì)增加支氣管分泌，加重呼吸道癥狀。病人應(yīng)在術(shù)前2周戒煙。2）有意識(shí)的進(jìn)行深呼吸及咳嗽的訓(xùn)練，以利于手術(shù)后肺膨脹，病人應(yīng)練習(xí)腹式深呼吸和有效排痰訓(xùn)練。3）術(shù)前三日開始進(jìn)行霧化吸入每日三次。每次1520分鐘。3飲食：為了增強(qiáng)體質(zhì)，增加組織修復(fù)和抗感染能力，術(shù)前病人應(yīng)進(jìn)食一些高熱量、高蛋白、高粗纖維、維生素及果酸豐富易消化的食物，如瘦肉和魚、蛋類、新鮮蔬菜和水果、豆制品等。必要時(shí)可以靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)注意保持大小便通常。4輔助檢查：協(xié)助醫(yī)生完善各種檢查，包括抽血化驗(yàn)、X線檢查、心電圖檢查、肺功能檢查等。5胃腸道準(zhǔn)備：因絕大多數(shù)病人不習(xí)慣在床上解大小便，特別是術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉的影響，很容易發(fā)生尿儲(chǔ)留和便秘。故在術(shù)前三天病人應(yīng)練習(xí)在床上排大小便。6術(shù)前一日準(zhǔn)備：1）觀察體溫變化，如有發(fā)熱、咳嗽、女病人月經(jīng)來(lái)潮時(shí)推遲手術(shù)期。2）做好個(gè)人衛(wèi)生，洗澡、剪指（趾）甲，更換干凈內(nèi)衣。并行手術(shù)區(qū)備皮。3）如有需要根據(jù)醫(yī)囑備血、試敏。4）為了防止麻醉或手術(shù)過(guò)程中所致嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎，一般術(shù)前12小時(shí)禁食，46小時(shí)禁水。術(shù)前晚宜進(jìn)食軟質(zhì)食物。5）術(shù)前晚根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以減輕緊張感，保障睡眠與休息。6）食管手術(shù)病人術(shù)前晚給予溫皂水灌腸一次。胸外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)：一、給予一級(jí)護(hù)理23天。二、術(shù)日禁食水，術(shù)后第一日改進(jìn)普食。三、全麻未完全清醒時(shí)，給予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉完全清醒后生命體征平穩(wěn)，改半臥位。四、持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2448小時(shí)，以后間斷鼻塞吸氧至72小時(shí)。五、心電監(jiān)護(hù)、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)4872小時(shí)。以后血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度每6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，嚴(yán)密觀察生命體征，早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及早解決。六、四次溫，體溫超過(guò)38.5給予物理降溫。七、胸腔閉式引流管的護(hù)理。八、呼吸道護(hù)理，霧化吸入每日45次，每次20分鐘。翻身叩背，協(xié)助排痰，每2小時(shí)一次，經(jīng)常聽診肺部呼吸音情況，預(yù)防肺炎及肺不張。九、全肺切除的病人應(yīng)嚴(yán)格限制輸液速度，每分鐘不應(yīng)超過(guò)30滴。胸腔閉式引流健康指導(dǎo)：一、胸腔閉式引流的意義排除胸腔內(nèi)的液體、氣體和血液?；謴?fù)和保持胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹，防止感染。二、胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)1保持管道的密閉和無(wú)菌：保持管道連接處銜接牢固，水封瓶長(zhǎng)管沒(méi)入水中34cm，并保持直立，胸壁傷口引流周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密，水封瓶?jī)?nèi)為無(wú)菌用水，必須由醫(yī)護(hù)人員更換底液，防止感染。2有效體位：在病情允許下置半臥位，此體位利于呼吸和引流，鼓勵(lì)病人進(jìn)行咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，使肺充分?jǐn)U張。3維持引流通暢：任何情況下引流瓶不應(yīng)高于病人的胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。防止引流管受壓、折曲、阻塞。檢查引流管是否通暢的方法是觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體；水封瓶?jī)?nèi)長(zhǎng)管中的水柱是否隨呼吸上下波動(dòng)，如水柱無(wú)波動(dòng)，病人出現(xiàn)胸悶氣促等癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。4妥善固定：引流管長(zhǎng)度約為100cm妥善固定于床旁運(yùn)送病人時(shí)要夾住引流管，下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，并保持其密封，若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。胸腔閉式引流管的護(hù)理常規(guī)：一、保持管道的密閉和無(wú)菌。二、有效體位，鼓勵(lì)病人進(jìn)行咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng)，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺復(fù)張。三、維持引流通暢，每3060分鐘擠壓一次引流管，防止其受壓、折曲、阻塞。四、妥善固定。五、觀察、記錄引流液的色、量、性狀、氣味及水柱波動(dòng)的范圍，并準(zhǔn)確記錄。如術(shù)后每小時(shí)引流量超過(guò)200毫升，連續(xù)3小時(shí)不減或每小時(shí)超過(guò)100毫升，連續(xù)5小時(shí)不減，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好再次開胸的準(zhǔn)備。六、引流瓶每日以無(wú)菌的生理鹽水更換引流液，并做好標(biāo)記，便于觀察引流量。胸腔閉式引流術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃胸腔閉式引流術(shù)是將一根引流管置于胸膜腔內(nèi)，連接一個(gè)密閉式的引流裝置，其目的是引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液，適應(yīng)于氣胸、血胸、膿胸及各種開胸手術(shù)的引流。常見護(hù)理問(wèn)題包括：疼痛；清理呼吸道低效；有感染的危險(xiǎn)；有引流不暢的可能；潛在并發(fā)癥開放性氣胸。一、疼痛相關(guān)因素：1胸壁傷口。2引流管放置的位置。主要表現(xiàn)：1病人訴引流管處傷口疼痛，咳嗽及深呼吸時(shí)加劇。2呼吸淺快。3病人不愿咳嗽排痰，聽診雙肺可聞及痰鳴音。護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛得到緩解和消失。護(hù)理措施：1告訴病人有關(guān)密閉式引流的知識(shí)，使之了解置管的重要性，并能很好地配合醫(yī)護(hù)人員。2病人咳嗽排痰時(shí)輕提引流管，防止擺動(dòng)導(dǎo)致疼痛。3保持引流通暢，及時(shí)提供醫(yī)師拔管指征，以盡早拔管。4遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑或在排痰前給予止痛藥物。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1病人疼痛的程度、時(shí)間及性質(zhì)。2控制疼痛的措施有效與否。二、清理呼吸道低效相關(guān)因素：1胸腔閉式引流插管，不利咳痰。2因疼痛而不愿咳痰。主要表現(xiàn)：1呼吸淺快。2喉頭可聞及痰鳴音。3可出現(xiàn)紫紺、低氧血癥和高碳酸血癥，甚至可致窒息。護(hù)理目標(biāo)：1教會(huì)并協(xié)助病人排痰。2呼吸道通暢，聽診無(wú)痰鳴音。護(hù)理措施：1協(xié)助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰時(shí)協(xié)助輕提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰無(wú)效。2給予霧化吸入，稀釋痰液。3病人咳嗽排痰前適當(dāng)給予止痛劑，使疼痛減輕，增加咳痰的效果。4每班仔細(xì)聽肺呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。5必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰和支氣管纖維鏡下吸痰。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1雙肺聽診是否清晰。2病人是否能正確掌握咳嗽排痰的方法。3病人是否了解咳嗽排痰的重要性。三、有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：1與胸壁切口有關(guān)。2引流裝置消毒不嚴(yán)。3病人家屬無(wú)菌知識(shí)缺乏，與護(hù)士向其家屬交待不清有關(guān)。主要表現(xiàn)：病人可有發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)增高，插管周圍紅腫，引流管內(nèi)可有膿性液體流出。護(hù)理目標(biāo)：1無(wú)因引流裝置處理不當(dāng)而發(fā)生的逆行性感染。2插管局部無(wú)感染發(fā)生。護(hù)理措施：1向家屬傳授引流裝置的管理知識(shí)，如不要自行將引流管與引流瓶分開，不要自行更換引流瓶中液體，引流瓶是無(wú)菌瓶，不可用生水沖洗等等。2插管周圍保持干燥，勤換藥。3更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。4注意觀察插管局部皮膚，有無(wú)紅、腫、疼痛加劇。5觀察和記錄引流液量和顏色。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1引流液性質(zhì)有否異常。2引流管周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛等感染征象。四、有引流不暢的可能相關(guān)因素：1密閉式引流管脫出。2引流管口堵塞。3引流管位置放置不當(dāng)或粗細(xì)不適當(dāng)。主要表現(xiàn)：引流管水柱波動(dòng)微弱，擠壓有阻力感，引流液體突然減少，患側(cè)呼吸音明顯減弱等。護(hù)理目標(biāo)：保證胸腔引流的有效功能。護(hù)理措施：1觀察引流情況，每2小時(shí)1次，將插管與皮膚接觸處做好標(biāo)記，觀察是否有引流管脫出。2每2小時(shí)擠壓胸腔引流管1次，方法是捏緊引流管的遠(yuǎn)端，向胸腔的方向擠壓，再輕輕慢慢地松開捏緊的引流管，以免發(fā)生倒吸引流瓶中液體。3發(fā)現(xiàn)有引流液突然減少，要查找原因，將引流管的位置進(jìn)行調(diào)整，或囑病人變換體位，確定引流管是否通暢。4仔細(xì)聽雙肺呼吸音，將兩側(cè)進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)患者呼吸音極低，應(yīng)及時(shí)查找原因?qū)ΠY處理。5必要時(shí)遵醫(yī)囑帶管照胸片，確定插管位置是否正常，有無(wú)胸膜腔積液。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1復(fù)查胸片了解是否有引流液潴留。2病人自覺(jué)癥狀是否與引流不暢有關(guān)。五、潛在并發(fā)癥開放性氣胸相關(guān)因素：1密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通。2水封瓶?jī)?nèi)水太少，長(zhǎng)管與外界相通。主要表現(xiàn)：1進(jìn)行性呼吸困難。2皮下廣泛氣腫，插管周圍可捫及捻發(fā)感。3患側(cè)呼吸音減弱。護(hù)理目標(biāo)：1病人及家屬能了解胸腔閉式引流的護(hù)理要求。2無(wú)因引流裝置管理不當(dāng)所致的氣胸發(fā)生。護(hù)理措施：1向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法。2妥善固定處理好引流裝置的各個(gè)接口，引流瓶中長(zhǎng)管必須浸入水中2cm以上。3觀察胸腔閉式引流情況，每2小時(shí)1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。4注意插管周圍皮下有無(wú)氣腫、捻發(fā)感。5聽診雙肺呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對(duì)稱的原因，并采取相應(yīng)措施。6發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口，并且嚴(yán)密觀察，對(duì)癥處理。重點(diǎn)評(píng)價(jià)：1引流裝置是否處于密閉狀態(tài)，各接口及引流瓶中液體是否符合要求。2病人呼吸困難的程度，有否得到改善。3皮下氣腫、捻發(fā)感減輕或消失與否。胸外傷的處理原則：1閉合性單處肋骨骨折可用多頭胸帶固定，固定方法：由上向下，呈疊瓦式固定，松緊以能放進(jìn)一指為宜。2開放性肋骨骨折需徹底清創(chuàng)，分層縫合后包扎固定，防止感染。3小量氣胸不需特殊治療，可于12周內(nèi)自行吸收。4大量氣胸需進(jìn)行胸膜腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)。5血胸病人應(yīng)早期行胸穿或胸腔閉式引流，盡快排出胸內(nèi)積血，促使肺膨脹，以改善呼吸功能，同時(shí)有助于觀察有無(wú)進(jìn)行性出血。6給于抗生素預(yù)防繼發(fā)性感染，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，減少肺部并發(fā)癥。7肋骨骨折疼痛嚴(yán)重者必要時(shí)可應(yīng)用止痛藥物。8肋骨骨折病人因疼痛活動(dòng)量減少，飲食上應(yīng)以清淡、易消化的食物為主。并應(yīng)多食新鮮蔬菜和水果，防止便秘發(fā)生。胸部損傷病人的護(hù)理常規(guī)：一、如有肋骨骨折應(yīng)給予多頭胸帶包扎固定，多根多處肋骨骨折出現(xiàn)反常呼吸時(shí)應(yīng)給予厚棉墊加壓包扎固定，方法為由下向上，呈疊瓦式固定。二、觀察病人胸痛、咳嗽、呼吸困難程度，及時(shí)通知醫(yī)生采取相應(yīng)的措施。三、觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度變化。四、根據(jù)病情給予吸氧24升/分，必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。五、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，痰液粘稠者給予霧化吸入。必要時(shí)行鼻導(dǎo)管吸痰。如為嚴(yán)重的胸外傷肺挫傷病人根據(jù)病情可給予氣管切開。六、建立靜脈通路，并保持通暢。七、根據(jù)病人的病情需要準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)的物品、藥品并配合醫(yī)生進(jìn)行有關(guān)處置。術(shù)后應(yīng)觀察創(chuàng)口有無(wú)出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛的情況。八、病人疼痛嚴(yán)重時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑給予口服或肌注止痛藥物。九、需急診手術(shù)的病人應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備。肋骨骨折護(hù)理常規(guī)l、