休克的診斷和治療.ppt

休克的診斷和治療 百色市人民醫(yī)院黃永義 1 休克是指組織需氧和供氧失衡的循環(huán)功能障礙 休克是全身組織低灌注的結(jié)果 伴靜脈氧含量下降和代謝性酸中毒 乳酸酸中毒 2 休克可發(fā)生在血壓正常的病人 而低血壓不一定是休克 堿基缺失或動脈血乳酸明顯升高 提示廣泛低灌注 應(yīng)該考慮休克 尿量是生命器官灌注的可靠指征 心動過速 鹼缺失明顯加重 明顯少尿 應(yīng)考慮休克 3 一 休克的病理生理 一 氧代謝Hb通過肺循環(huán)時(shí) 1分子Hb能攜帶4個(gè)氧分子 此時(shí)血氧飽和度為100 組織消耗Hb所帶的25 氧 靜脈回到右心的血氧飽和度 SmvO2 為75 如供氧不能滿足組織的需求 首先代償性心排量下降 組織從Hb增加氧的攝取 同時(shí)SmvO2下降 二 無氧代謝與乳酸生成組織缺氧 無氧代謝逐漸嚴(yán)重 乳酸形成乳酸鹽 正常值0 5 1 5mmol L 乳酸水平明顯升高 伴隨SmvO2下降至50 以下 乳酸鹽增加是組織氧供需不平衡的指標(biāo) 乳酸酸中毒表現(xiàn)為氧運(yùn)送不足 氧需求過多 氧利用障礙 4 二 診斷 一 常用休克診斷標(biāo)準(zhǔn)1 有誘發(fā)休克的病因 2 意識異常 3 脈搏細(xì)數(shù) 超過100次 分或不能觸及 4 四肢濕冷 胸骨皮膚指壓痕陽性 皮膚花斑 黏膜蒼白 紫紺 尿量 30ml 小時(shí)或無尿 5 收縮壓低于80mmHg 6 脈壓差低于20mmHg 7 原有高血壓SBP下降30 以上 5 二 診斷的線索 以失血性休克為例 1 心率和血壓心率增快是休克的第一指征 血壓 心排出量 血管阻力 則血壓不變 但已有低灌注 嚴(yán)重失血可致舒張壓消失 Bp60 40mmHg 提示失血超過40 休克指數(shù) 心率 收縮壓 0 5 0 7 失血性休克如持續(xù)超過1 0則預(yù)后不良 6 2 尿量尿量是代表內(nèi)臟灌注的敏感指標(biāo) 尿量 1 0ml kg h 提示灌注正常 0 5 1ml kg h 提示灌注減少 0 5ml kg h 提示灌注明顯減少 觀測尿量應(yīng)注意兩點(diǎn) 早期腎臟對水分重吸收增加 尿量可能不減少 觀測尿量至少30分鐘 7 3 體位性低血壓發(fā)現(xiàn)體位性低血壓有助于早期識別休克 病人站立3分鐘后測心率和血壓 比臥位的心率加快15次 分以上 血壓下降15mmHg以上 則提示容量不足 失血病人如有體位性頭暈 黑朦 暈厥 則提示失血嚴(yán)重 8 4 組織酸血癥由于低灌注發(fā)生在血壓下降之前 故先有組織酸血癥 乳酸 4mmol L 鹼缺失 4mmol L 提示組織灌注不良 9 三 診斷休克的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 重病容 意識改變 心率 100次 分 呼吸 22次 分或PaCO2 32mmHg 動脈血鹼缺乏 5mmol L或乳酸 4mmol L 尿量 0 5ml kg h 動脈低血壓 20分鐘 10 四 休克嚴(yán)重程度的診斷 輕度 非生命器官血流減少 其對缺氧耐受性強(qiáng) 尿量正常或稍下降 意識正常 不伴代謝性酸中毒 中度 心腦以外的生命器官血流下降如肝腸腎 對缺氧耐受性低 表現(xiàn)為少尿 酸中毒 無明顯意識障礙 重度 心腦灌注不足 意識障礙 嚴(yán)重少尿 酸中毒 心肌損傷ECG異常 心排量下降 11 三 治療 液體復(fù)蘇的基本原則 可用人工膠體 晶體液 無證據(jù)表明某種液體優(yōu)于其他液體 首選生理鹽水 林格液 不宜選葡萄糖 靜脈通路要粗 暢 至少兩條 輸液能流 除心源性休克均需擴(kuò)容 急性失血者輸入1 2L晶體液 30分鐘內(nèi) 并密切觀察病人的心律 血壓 中心靜脈壓 動脈血氧飽和度和混合靜脈血的血氧飽和度 如不能穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài) 則提示失血量超過總血容量的15 20 或有持續(xù)出血 一般出血50 100ml即可出現(xiàn)黑便 500 1000ml可致循環(huán)障礙 發(fā)生眩暈 出汗 心率加快 血壓下降 半小時(shí)內(nèi)出血超過1500ml發(fā)生休克 12 四 病例1 一 概況患者 女 70歲 因頭暈無力來診 黑便3天 每天2次 嘔吐4次胃內(nèi)容物 每次量不詳 最后一次嘔吐咖啡樣物 量不詳 頭暈 無力 出汗來急診 既往高血壓 冠心病和糖尿病 查體 神清貧血貌 血壓90 60mmHg 心律140次 分 快房顫律 腹平軟 無壓痛及反跳痛 腸鳴音活躍 13 二 處理 1 心電血壓監(jiān)測18 30 P144次 分 BP100 50mmHg 18 40 P162次 分 BP107 58mmHg 2 急查血Rt 血生化 血型 配血3 吸氧4 快速補(bǔ)液 0 9 NS999ml h靜點(diǎn) 甲氰咪呱0 4入壺 14 18 45 P153次 分 BP60 37mmHg 出現(xiàn)冷汗 神志恍惚 皮膚花紋 肢端紫紺 18 50 P155次 分 BP80 47mmHg 嘔吐1次 鮮血塊300mL 19 00 右鎖骨下靜脈穿刺置管 CVP 0 快速補(bǔ)液 0 9 NS999ml h 賀斯999ml h 靜點(diǎn)泵入 血凝酶 1U入壺 1U肌注 凝血酶 1000U口服 19 10 血Rt WBC12 2 109 L RBC2 16 1012 L Hb60g L PLT105 109 L 19 30 神志不清 全身濕冷 皮膚發(fā)花 肢端發(fā)紺 P150次 分 BP70 40mmHg 多巴胺200mg 0 9 NS30ml 2ml h 19 40 輸血 壓積紅400ml 20 00 P140次 分 BP90 60mmHg CVP 6cmH2O 15 三 治療 升壓藥的使用 如容量補(bǔ)足或過程中血壓持續(xù)下降 低水平應(yīng)考慮使用升壓藥 以防致命性合并癥 尤其對伴有心血管疾病的老年患者特別重要 必須盡快恢復(fù)血壓 MAP60mmHg SBP90mmHg 避免心腦腎長時(shí)間缺血 危及生命 16 四 出血性休克診治注意 出血的部位 性質(zhì) 速度 是否仍在出血 特別注意 神志 血壓 心率 皮膚黏膜 指壓痕 早配血 動態(tài)監(jiān)測 RBC HCT HB PLT BUN 尿量 比重 動態(tài)監(jiān)測 CVP SmVO2 Lac BE 輸血指征 HB 100g L HCT 30 不需輸血 HB 70g L HCT 30 則需輸血 HB70 100g L 視病情而定 應(yīng)在80g L 17 五 病例2 一 概況患者 男 43歲 主訴 發(fā)熱6天 頭痛4天 氣促伴神志不清1天 現(xiàn)病史 1個(gè)月前因左下腹壁膿腫于外院切開并抗感染治療 6天前無明顯誘因突發(fā)寒戰(zhàn) 高熱 T40 4天前出現(xiàn)頭痛伴上腹脹 嘔吐2次 咖啡色胃內(nèi)容物 非噴射狀 1天前頭痛頭暈 神志漸差 全身出現(xiàn)皮疹 伴氣促 少尿就診于我院 18 二 檢查 體格檢查 T39 P150次 分 R34次 分 BP80 60mmHg 神志模糊 皮膚散在皮疹 壓之褪色 四肢濕冷 頸抵抗陽性 雙肺呼吸音粗 散在干 濕羅音 心率156次 分 律齊 無雜音 腹平軟 無壓痛及反跳痛 肝脾未及 移濁 腸鳴音3次 分 輔助檢查 血Rt WBC24 8 109 L N88 HGB150g L PLT178 109 L 血?dú)?PH7 10 PCO270mmHg PO240mmHg SaO258 Lac6mmol L BE 8mmol L 生化 ALB27g L ALT260u L AST220u L T Bil40umol L BUN18mmol L Cr200umol L Na 124mmol L K 3 6mmol L CL 90mmol L Glu14mmol L 胸片 兩中下肺斑片狀模糊陰影 19 三 初步診斷 重癥肺炎 重癥膿毒癥 SevereSepsis 膿毒癥休克 SepticShock 多臟器功能不全綜合征 multipleorgandysfunctionsyndrome MODS SIRS過程 全身炎癥反應(yīng)綜合征 體溫明顯升高 心律明顯加快 呼吸頻率明顯加快 伴有明顯的白細(xì)胞升高和中性分類的明顯升高 有明顯的SIRS且有確切的感染?？紤]有膿毒癥 有膿毒癥并有明顯急性器官功能不全的?？紤]為重度膿毒癥 有重度膿毒癥 且液體復(fù)蘇難以維持正常血壓的?？紤]為膿毒癥休克 20 四 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)感染 炎癥參數(shù) 血流動力學(xué)參數(shù) 器官功能障礙參數(shù) 組織灌注參數(shù) 1 一般指標(biāo)已證實(shí)或懷疑感染 加以下表現(xiàn) 發(fā)熱T 380C T 360C 心率 90次 分 呼吸 30次 分 意識狀態(tài)改變 顯著水腫或液體正平衡 20ml kg d 無DM史高血糖 7 7mmol L 2 炎癥反應(yīng)參數(shù)WBC 12 109 L WBC 4 109 L WBC正常 但桿狀核細(xì)胞 10 3 血流動力學(xué)參數(shù)SBP 90mmHg MAP 70mmHg SBP下降超過40mmHg 21 4 器官功能障礙參數(shù)低氧血癥 PaO2 FiO2 300 急性少尿 UO 0 5ml kg h 肌酐增加量 38umol L 凝血異常 INR 1 5 APTT 60s 腹脹無腸鳴音 血小板減少 PLT 100 109 L 總膽紅素T Bil 34 2ummol L 5 組織低灌注參數(shù)高乳酸血癥 3mmol L 血管再充盈時(shí)間 2s或皮膚出現(xiàn)花斑 22 五 MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn) 循環(huán)系統(tǒng) SBP 90mmHg 并持續(xù)1小時(shí)以上或需要藥物維持穩(wěn)定 呼吸系統(tǒng) PO2 FiO2 200mmHg PCWP 18mmHg 胸片見雙肺浸潤 腎臟 血清肌酐濃度 177umol L 2mg 100ml 伴有少尿或多尿 肝臟 血清總膽紅素 34 2umol L 2mg 100ml 血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病 胃腸道 上消化道出血 24小時(shí)出血量 400ml 或不能耐受食物或消化道穿孔 壞死 23 血液系統(tǒng) 血小板計(jì)數(shù) 50 109 L或減少25 或出現(xiàn)DIC 代謝 不能提供所需能量 糖耐量降低 需用胰島素 中樞神經(jīng)系統(tǒng) GSW 7分 24 六 膿毒性休克的早期目標(biāo)治療 病人剛到急診科就立即開始治療 1 初期6小時(shí)治療目標(biāo) CVP 8 12mmHg MAP 65mmHg 尿量 0 5ml kg h SmVO2 70 25 2 實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方法 液體復(fù)蘇晶體 500 1000ml 30分鐘 膠體 300 500ml 30分鐘 低右 706代血漿1000ml可擴(kuò)容700 1000ml 賀斯 萬紋為中分子羥乙基淀粉 對凝血和腎功能影響減低 5 白蛋白500ml可擴(kuò)容500ml 26 如MAP達(dá)70mmHg SmVO2 70 HCT 30 輸入壓積紅 如HCT 30 SmVO2 70 加多巴酚丁胺 20ug kg min 如SmVO2仍 70 鎮(zhèn)靜劑 機(jī)械通氣 PLT 5000 mm3時(shí) 無論出血與否輸入血小板 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血 H2R阻滯劑 質(zhì)子泵抑制劑 27 七 膿毒癥休克的五種治療 1 早期目標(biāo)治療 2 重組活化蛋白C rhAPC 用于高死亡風(fēng)險(xiǎn)者 3 強(qiáng)化胰島素治療 保持血糖 150mg