建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告.doc

附件一：核建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告(編制環(huán)境影響報(bào)告書的項(xiàng)目) 建設(shè)單位(蓋章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 E-mail地址 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗(yàn)收?qǐng)?bào)告日期編 號(hào)國家環(huán)境保護(hù)總局制說 明1 本驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法（國家環(huán)境保護(hù)總局令第13號(hào)）制定。2 本報(bào)告為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前至少二個(gè)月由建設(shè)單位按要求填寫。3 表格中未盡事宜可以另加附頁補(bǔ)充說明。4 在封面頁上建設(shè)單位需加蓋公章。5 本報(bào)告屬國家級(jí)審批的項(xiàng)目一式6份，屬省級(jí)審批的項(xiàng)目一式5份。6 本報(bào)告主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。 7、 核建設(shè)項(xiàng)目是核設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目和核技術(shù)應(yīng)用建設(shè)項(xiàng)目的統(tǒng)稱，其環(huán)境影響報(bào)告書由國家環(huán)境保護(hù)行政主管部門或省級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門審批。處理放射性伴生礦的建設(shè)項(xiàng)目不屬于核建設(shè)項(xiàng)目，該類建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收可參照使用本格式，但不填寫只有核建設(shè)項(xiàng)目才需填寫的內(nèi)容。8、若驗(yàn)收涉及保密項(xiàng)目，必須遵守相應(yīng)的保密規(guī)定。表1 建設(shè)項(xiàng)目名稱 行業(yè)主管部門行業(yè)類別 建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)新建，改擴(kuò)建，技改，遷建（示以） 環(huán)境影響報(bào)告書審批機(jī)關(guān)、時(shí) 間及批準(zhǔn)文號(hào)審批機(jī)關(guān)：審批時(shí)間：批準(zhǔn)文號(hào)： 初步設(shè)計(jì)審批機(jī)關(guān)、批準(zhǔn)時(shí)間 及批準(zhǔn)文號(hào)審批機(jī)關(guān)：審批時(shí)間：批準(zhǔn)文號(hào)：投資總概算 萬元其中環(huán)保投資 萬元實(shí)際總投資 萬元其中環(huán)保投資 萬元廢水處理投資 萬元 廢氣處理投資 萬元噪聲處理投資 萬元 固廢處理投資 萬元生態(tài)、綠化投資 萬元 其他處理投資 萬元 環(huán)境影響報(bào)告書編制單位 環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位 環(huán)境保護(hù)設(shè)施施工單位 環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測單位 建設(shè)項(xiàng)目開工日期 （年、月、日） 建設(shè)項(xiàng)目投入試運(yùn)行日期 （年、月、日） 年運(yùn)行時(shí)間（小時(shí)）注：環(huán)境保護(hù)投資包括綠化投資。表2工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模：主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（對(duì)于核燃料加工和鈾礦冶，分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力填寫；對(duì)于核電站填年發(fā)電量；研究堆填寫運(yùn)行時(shí)間；對(duì)于同位素生產(chǎn)堆，填寫運(yùn)行時(shí)間和生產(chǎn)同位素的總活度；對(duì)于廢物處理設(shè)施填寫運(yùn)行時(shí)間（小時(shí)數(shù)）和廢物處理量；對(duì)于放射性伴生礦，填寫主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量，使用常用計(jì)量單位）：主要原輔料名稱及年需求量（包括水、電、天然氣與煤含廠區(qū)生活及供暖， 需求量的單位依常用單位）表3主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)出流程圖（方框圖）：表4主要污染物處理流程圖（方框圖）：表5 廢水處理設(shè)施及總排出口一覽表廢水處理設(shè)施名稱廢水量（噸/日）廢水處理能力（噸/日）處理方法投資(萬元)監(jiān)測結(jié)果（放射性物質(zhì)以比活度Bq/l、非放物質(zhì)以濃度 mg/l表示）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放去向備注設(shè)計(jì)實(shí)際污染物名稱處理前處理后處理效率總排放口_表6 廢氣處理設(shè)施一覽表廢氣處理設(shè)施名稱廢氣量(Nm3/a)廢氣處理能力(Nm3/a)處理方法投資(萬元)監(jiān)測結(jié)果(Bq/m3)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排氣筒高度(m)備注設(shè)計(jì)實(shí)際污染物處理前處理后處理效率總排氣煙囪 (若有)_表7 噪 聲產(chǎn)生噪聲裝置 治 理 措 施投資(萬元)廠界噪聲監(jiān)測點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測結(jié)果dB(A)扣除背景干擾噪聲dB(A)廠界噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)主要敏感目標(biāo)監(jiān)測點(diǎn)編號(hào)該點(diǎn)距廠界距離（米）監(jiān)測結(jié)果dB(A)環(huán)境噪聲標(biāo)準(zhǔn)注:廠界噪聲為廠界外一米處的噪聲測試結(jié)果(可附監(jiān)測布點(diǎn)圖)，如廠界外附近有環(huán)境敏感目標(biāo)，則應(yīng)測試。表8固體廢棄物名稱 產(chǎn)生量（m3/a或t/a）比放射性（Bq/m3或Bq/Kg）處理情況投資(萬元)備注總計(jì)綜合利用情況: 表9序號(hào) 其它污染 物名稱排放量 處理 方法 監(jiān)測 結(jié)果執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 備注綠化和生態(tài)恢復(fù)措施及恢復(fù)情況:注：本表中的單位使用常用單位。表10環(huán)保設(shè)施工程質(zhì)量評(píng)價(jià)環(huán)保管理制度、人員定崗情況監(jiān)測管理制度、手段及人員配置表 11尚未完成的環(huán)保措施及存在問題：結(jié)論和承諾(重要的承諾需另行文，在此注明文件標(biāo)題及文號(hào))：表12 驗(yàn)收組（委員會(huì)）驗(yàn)收意見：驗(yàn)收組長（簽字） 年 月 日表13 驗(yàn)收組成員名單序號(hào)姓名單 位職務(wù)/職稱簽名 1、組長 2、副組長 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16表 14建設(shè)項(xiàng)目行業(yè)主管部門意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日 負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日下一級(jí)環(huán)境保行政主管部門意見: (公章)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日表 15負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見: 環(huán)核驗(yàn) 號(hào) (公章)負(fù)責(zé)人（簽字） 年 月 日 經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日附件二： 核技術(shù)應(yīng)用建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表（編寫環(huán)境影響報(bào)告表的項(xiàng)目） 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位(蓋章) 項(xiàng)目地點(diǎn) 法人代表 聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話 郵政編碼 E-mail地址 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗(yàn)收?qǐng)?bào)告日期編 號(hào)國家環(huán)境保護(hù)總局制 說 明 一、 本驗(yàn)收申請(qǐng)表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法（國家環(huán)境保護(hù)總局令第13號(hào)）制定。二、 本申請(qǐng)表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)竣工目環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前至少二個(gè)月由建設(shè)單位按要求填寫。三、 表格中未盡事宜可另加附頁說明。四、 在封面頁上建設(shè)單位需加蓋公章。五、 本表一式5份。六、 本申請(qǐng)表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)行驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。七、 處理放射性伴生礦的建設(shè)項(xiàng)目不屬于核技術(shù)應(yīng)用建設(shè)項(xiàng)目，該類建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收可參照使用本格式，但不填寫只有核技術(shù)應(yīng)用建設(shè)項(xiàng)目才需填寫的內(nèi)容。表1 建設(shè)項(xiàng)目概況表項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門（若有）行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì) 新建 改擴(kuò)建 技術(shù)改造 （示以） 環(huán)評(píng)報(bào)告表審批部門、文號(hào)及時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門、文號(hào)及時(shí)間總投資概算 萬元其中環(huán)保投資 萬元所占比例 %實(shí)際總投資 萬元其中環(huán)保投資 萬元所占比例%實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資廢水治理 萬元廢氣治理 萬元噪聲治理 萬元固廢治理 萬元綠化、生態(tài) 萬元其他 萬元環(huán)評(píng)報(bào)告表編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測單位年工作時(shí)間小時(shí)/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力填寫）：表2 主要環(huán)境問題及污染治理情況簡介：廢水排放情況總用水量（m3/d）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量 （Nm3/hr）廢水排放量（m3/d）廢氣處理量（Nm3/hr）設(shè)計(jì)處理能力（m3/d）排氣筒數(shù)量實(shí)際處理量（m3/d）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（m3/a或t/a）放射性非放射性綜合利用量（m3/a或 t/a）排放量（m3/d）固廢排放量（m3/a或t/a）放射性非放射性表3 廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（Bq/l或mg/l） 執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（Bq/m3）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測值dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其他注：1.廢水中放射性物質(zhì)總量為Bq/a,汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為kg/a，其他項(xiàng)目總量單位與負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門臨時(shí)商定。2.廢氣中放射性污染物總量的單位為Bq/a， 廢氣中非放污染物的濃度以mg/m3 或常用單位填寫。 表4驗(yàn)收組驗(yàn)收意見： 驗(yàn)收組長（簽字） 年 月 日表5 驗(yàn)收組成員名單序號(hào)姓 名單 位職務(wù)/職稱簽 名1、組長2、副組長 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15表6行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見: (公章) 負(fù)責(zé)人 (簽字) 年 月 日 經(jīng)辦人 (簽字) 年 月 日下一級(jí)環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見: (公章) 負(fù)責(zé)人(簽字) 年 月 日 經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日表7 負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見: 環(huán)核驗(yàn)( ) 號(hào) (公章) 負(fù)責(zé)人 (簽字) 年 月 日 經(jīng)辦人 (簽字) 年 月 日附件三：核技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)登記卡（填寫環(huán)境保護(hù)登記卡的項(xiàng)目）項(xiàng)目名稱建設(shè)單位 （蓋章）法人代表聯(lián)系人及聯(lián)系電話通信地址郵政編碼建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)性質(zhì)新建改擴(kuò)建技改（畫）總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）投資比例%環(huán)評(píng)登記表審批部門、文號(hào)及時(shí)間建設(shè)項(xiàng)目工日期、試運(yùn)行日期工程占地面積 m2建筑面積 m2審批登記部門主要意見及標(biāo)準(zhǔn)要求：項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容及規(guī)模（包括使用放射性物質(zhì)或/和放射源的種類、活度，原、輔材料名稱、用量及項(xiàng)目與原登記變更情況）：污染防治措施的落實(shí)情況：廢水排放情況 用水量（t/d） 廢氣 排放 情況 處理 設(shè)施廢水排放量（t/d）排氣筒高度及 去 向廢水排放去向噪聲排放情況產(chǎn)生噪聲設(shè)備 及個(gè)數(shù)固體廢物排放情況 產(chǎn)生量 （t/a） 周圍噪聲敏感點(diǎn)及個(gè)數(shù) 去向建設(shè)單位對(duì)其他環(huán)境問題的說明：負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)保行政主管部門登記意見：注：此表除負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)保行政主管部門登記意見欄外，其他由建設(shè)單位填寫，并在表格右上角加蓋公章。附位wr件四：建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告(電磁輻射和電磁感應(yīng)影響為主的項(xiàng)目) 建設(shè)單位 (蓋章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗(yàn)收?qǐng)?bào)告日期編 號(hào)國家環(huán)境保護(hù)總局制說 明7 本驗(yàn)收申請(qǐng)報(bào)告根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法（國家環(huán)境保護(hù)總局令第13號(hào)）制定。8 本報(bào)告為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前由建設(shè)單位按要求填寫。9 表格中未盡事宜可以另加附頁補(bǔ)充說明。10 在封面頁上建設(shè)單位需加蓋公章。11 本報(bào)告屬國家級(jí)審批的項(xiàng)目一式6份，屬省級(jí)審批的項(xiàng)目一式5份。12 本報(bào)告主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。 表一建設(shè)項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別 建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)新建，改擴(kuò)建，技改，遷建（示以）環(huán)境影響報(bào)告書審批機(jī)關(guān)、時(shí)間及批準(zhǔn)文號(hào)審批機(jī)關(guān)：審批時(shí)間：批準(zhǔn)文號(hào)： 初步設(shè)計(jì)審批機(jī)關(guān) 及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間審批機(jī)關(guān)：審批時(shí)間：批準(zhǔn)文號(hào)：投資總概算 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）實(shí)際總投資 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資電磁輻射 萬元廢水治理 萬元廢氣治理 萬元噪聲治理 萬元固廢治理 萬元綠化、生態(tài) 萬元其他 萬元 環(huán)境影響報(bào)告書編制單位 環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位 環(huán)境保護(hù)設(shè)施施工單位 環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測單位 建設(shè)項(xiàng)目開工日期 建設(shè)項(xiàng)目投入試運(yùn)行日期 年運(yùn)行小時(shí)表二產(chǎn)生電磁能的設(shè)備名稱無線電臺(tái)執(zhí)照設(shè)備型號(hào)電磁兼容性能認(rèn)證（可暫缺）廣播電視或通信發(fā)射電磁輻射設(shè)施發(fā)射設(shè)備發(fā)射臺(tái)（或節(jié)目）名稱運(yùn)行功率(kW)工作頻率(kHz)雷達(dá)調(diào)制方式雷達(dá)占空比數(shù)量（臺(tái)）工作時(shí)段發(fā)射天線發(fā)射天線形式極化方式增益天線方位角及仰角架設(shè)高度（與地基）(m)綜合實(shí)際運(yùn)行總功率(kW)規(guī)劃運(yùn)行總功率(kW)工業(yè)科研醫(yī)療 電磁能設(shè)施技術(shù)性能輸出功率(kW)工作頻率(kHz)電壓(kV)能量輸出形式設(shè)備加工對(duì)象其他強(qiáng)電設(shè)施輕軌鐵道或高壓輸電線路直流或交流電壓(kV)電流(A)工作頻率(Hz)道（線）路總長度(km)變電站或換流站最高電壓(kV)額定功率(kW)類型（地上、地下）表三工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模：涉及的環(huán)境敏感目標(biāo)及影響：表四消除電磁場對(duì)環(huán)境影響的主要措施：投資（萬元）落實(shí)情況及實(shí)施效果注：消除環(huán)境影響的主要措施包括：（1）時(shí)間防護(hù)：提供縮短在電磁輻射或電磁場中的暴露時(shí)間的保障措施。（2）距離防護(hù)：采用劃定規(guī)劃控制區(qū)等措施，增大公眾或易受干擾設(shè)施與源的距離。（3）屏蔽防護(hù)：對(duì)產(chǎn)生電磁輻射或電磁感應(yīng)的設(shè)施進(jìn)行屏蔽或?qū)Ρ挥绊懙氖荏w進(jìn)行屏蔽。（4）抗干擾措施：對(duì)可能被影響的設(shè)施采取抗干擾措施。（5）技術(shù)措施：改變電磁波發(fā)射方向或發(fā)射功率等措施。表五電磁場空間分布特征：表六（廠界）監(jiān)測點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測結(jié)果主要敏感目標(biāo)監(jiān)測點(diǎn)編號(hào)該點(diǎn)距發(fā)射源的最短距離（米）監(jiān)測結(jié)果電場強(qiáng)度(V/m)磁場強(qiáng)度(A/m)電場強(qiáng)度(V/m)磁場強(qiáng)度(A/m)無線電干擾（dB）注: 廠界監(jiān)測點(diǎn)為廠界外一米處的電磁場測試結(jié)果(可附監(jiān)測布點(diǎn)圖)，如廠界外附近有環(huán)境敏感目標(biāo)，則應(yīng)測試。表七序號(hào)其它污染物名稱排放量處理方法監(jiān)測結(jié)果執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)備注綠化和生態(tài)恢復(fù)措施及恢復(fù)情況:表八環(huán)保設(shè)施工程質(zhì)量評(píng)價(jià)環(huán)保管理制度、人員定崗情況監(jiān)測管理制度、手段及人員配置表九尚未完成的環(huán)保措施及存在問題：結(jié)論和承諾：表十驗(yàn)收組（委員會(huì)）驗(yàn)收意見：驗(yàn)收組組長（簽字）年 月 日表十一 驗(yàn)收組成員名單序號(hào)姓名單 位職務(wù)/職稱簽名表十二建設(shè)項(xiàng)目行業(yè)主管部門意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日地方環(huán)境保行政主管部門意見: (公章) 經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日表十三負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見: 環(huán)核驗(yàn) 號(hào) (公章)經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日附位wr件五：建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表(電磁輻射和電磁感應(yīng)影響為主的項(xiàng)目) 建設(shè)單位 (蓋章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 環(huán) 保 部 門填 寫收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期編 號(hào)國家環(huán)境保護(hù)總局制說 明1 本驗(yàn)收申請(qǐng)表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法（國家環(huán)境保護(hù)總局令第13號(hào)）制定。2 本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前由建設(shè)單位按要求填寫。3 表格中未盡事宜可以另加附頁補(bǔ)充說明。4 在封面頁上建設(shè)單位需加蓋公章。5 本表屬國家級(jí)審批的項(xiàng)目一式6份，屬省級(jí)審批的項(xiàng)目一式5份。6 本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。 表一建設(shè)項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別 建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)新建，改擴(kuò)建，技改，遷建（示以）環(huán)境影響報(bào)告表審批機(jī)關(guān)、時(shí)間及批準(zhǔn)文號(hào)審批機(jī)關(guān)：審批時(shí)間：批準(zhǔn)文號(hào)： 初步設(shè)計(jì)審批機(jī)關(guān) 及批準(zhǔn)文號(hào)、時(shí)間審批機(jī)關(guān)：審批時(shí)間：批準(zhǔn)文號(hào)：投資總概算 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）所占比例 %實(shí)際總投資 （萬元）其中環(huán)保投資 （萬元）所占比例 %實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資電磁輻射萬元廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元 環(huán)境影響報(bào)告表編制單位 初步設(shè)計(jì)單位 環(huán)境保護(hù)設(shè)施施工單位 開工日期投入試生產(chǎn)日期 環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測單位年工作時(shí)小時(shí)/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要工作發(fā)射功率與年運(yùn)行時(shí)間：表二產(chǎn)生電磁能的設(shè)備名稱無線電臺(tái)執(zhí)照設(shè)備型號(hào)電磁兼容性能認(rèn)證（可暫缺）廣播電視或通信發(fā)射電磁輻射設(shè)施發(fā)射設(shè)備發(fā)射臺(tái)（或節(jié)目）名稱運(yùn)行功率(kW)工作頻率(kHz)（雷達(dá)）調(diào)制方式雷達(dá)占空比數(shù)量（臺(tái)）工作時(shí)段發(fā)射天線發(fā)射天線形式極化方式天線方位角及仰角增益架設(shè)高度（與地基）(m)綜合實(shí)際運(yùn)行總功率(kW)規(guī)劃運(yùn)行總功率(kW)工業(yè)科研醫(yī)療電磁能設(shè)施技術(shù)性能輸出功率(kW)工作頻率(kHz)電壓(kV)能量輸出形式設(shè)備加工對(duì)象其他強(qiáng)電設(shè)施輕軌鐵道或高壓輸電線路直流或交流電壓(kV)電流(A)工作頻率(Hz)道（線）路總長度(km)變電站或換流站最高電壓(kV)額定功率(kW)類型（地上、地下）表三涉及的環(huán)境敏感目標(biāo)及影響：消除電磁場對(duì)環(huán)境影響的主要措施：投資（萬元）落實(shí)情況及實(shí)施效果注：消除環(huán)境影響的主要措施包括：（1）時(shí)間防護(hù)：提供縮短在電磁輻射或電磁場中的暴露時(shí)間的保障措施。（2）距離防護(hù)：采用劃定規(guī)劃控制區(qū)等措施，增大公眾或易受干擾設(shè)施與源的距離。（3）屏蔽防護(hù)：對(duì)產(chǎn)生電磁輻射或電磁感應(yīng)的設(shè)施進(jìn)行屏蔽或?qū)Ρ挥绊懙氖荏w進(jìn)行屏蔽。（4）抗干擾措施：對(duì)可能被影響的設(shè)施采取抗干擾措施。（5）技術(shù)措施：改變電磁波發(fā)射方向或發(fā)射功率等措施。表四電磁輻射（廠界）監(jiān)測點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測結(jié)果主要敏感目標(biāo)監(jiān)測點(diǎn)編號(hào)該點(diǎn)距發(fā)射源的最短距離（米）監(jiān)測結(jié)果電場強(qiáng)度(V/m)磁場強(qiáng)度(A/m)電場強(qiáng)度(V/m)磁場強(qiáng)度(A/m)無線電干擾（dBu）廢水排放總用水量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）廢水排放量（噸/日）綜合利用量（噸/年）實(shí)際處理量（噸/日）固廢排放量（噸/年）廢氣排放情況廢氣總產(chǎn)生量（m3/日）噪聲監(jiān)測情況噪聲測點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測值dB(A)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)廢氣總排放量（m3/日）排放口編號(hào)污染物排放濃度執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢水監(jiān)測廢氣監(jiān)測注: 廠界監(jiān)測點(diǎn)為廠界外一米處的電磁場測試結(jié)果(可附監(jiān)測布點(diǎn)圖)，如廠界外附近有環(huán)境敏感目標(biāo)，則應(yīng)測試。表五驗(yàn)收組驗(yàn)收意見：驗(yàn)收組組長（簽字）年 月 日表六 驗(yàn)收組成員名單姓名單 位職務(wù)/職稱簽名組 長副組長表七建設(shè)項(xiàng)目行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日地方環(huán)境保行政主管部門意見: (公章)經(jīng)辦人(簽字): 年 月 日表八負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門意見: 環(huán)核驗(yàn) 號(hào) (公章)經(jīng)辦人(簽字) 年 月 日附件六：建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)登記卡（電磁輻射和電磁感應(yīng)類）編號(hào)：項(xiàng)目名稱建設(shè)單位 （蓋章）法人代表聯(lián)系人及聯(lián)系電話通信地址郵政編碼建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)性質(zhì)新建改擴(kuò)建技改（畫）總投資（萬元）環(huán)保投資（萬元）環(huán)保投資比例%環(huán)評(píng)登記表審批部門、文號(hào)及時(shí)間建設(shè)項(xiàng)目工日期、試運(yùn)行日期工程占地 m2使用面積 m2審批登記部門主要意見及標(biāo)準(zhǔn)要求：項(xiàng)目實(shí)施內(nèi)容及規(guī)模（包括主要設(shè)施的規(guī)模、數(shù)量、以及周圍敏感點(diǎn)人群和敏感設(shè)施的布局及特征等）污染防治措施的落實(shí)情況： 電 磁 輻 射 情 況發(fā) 射 類非 發(fā) 射 類無線電臺(tái)值照工業(yè)科研醫(yī)療設(shè)施輸出功率(kW)功率(kW)工作頻率(Hz)頻率(kHz)供電電壓(kV)雷達(dá)調(diào)制方式能量輸出形式雷達(dá)占空比輕軌、電氣化鐵道或電網(wǎng)變電站電壓(kV)天線發(fā)射形式電流(A)天線極化方式頻率(Hz)天線增益(dB)長度(km)天線高度(m)最高電壓(kV)天線數(shù)量額定功率( kW)方位角及仰角類型（地上、地下）廢水排放情況用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣排放量 （m3/日f）廢水排放量（噸/日） 處理設(shè)施排氣筒高度及去 向廢水排放去向噪聲排放情況產(chǎn)生噪聲設(shè)備及個(gè)數(shù)固體廢物排放情況產(chǎn)生量（噸/年） 周圍噪聲敏感點(diǎn)及個(gè)數(shù) 去向最大噪聲（dB）建設(shè)單位對(duì)其他環(huán)境問題的說明：負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)保行政主管部門登記意見：(公章)經(jīng)辦人（簽字）年 月 日注：此表除負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)保行政主管部門登記意見欄外，其他由建設(shè)單位填寫，并在表格右上角加蓋公章。附件七： 建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)“三同