呼吸道感染從實驗室到臨床課件.pptVIP

呼吸道感染 從實驗室到臨床 1 病原學診斷 學科發(fā)展的 瓶頸 呼吸道感染臨床標本的采集呼吸道感染的診治思路 2 病原學診斷 學科發(fā)展的 瓶頸 3 對病原學診斷的重要性認識不足滿足于經(jīng)驗性治療經(jīng)常見到病因模糊的診斷 慢性肺炎 化膿性腦膜炎 臨床和微生物檢驗脫節(jié)臨床醫(yī)生不相信化驗室報告微生物室不關心病人情況 只滿足細菌學報告檢驗設備 科研投入不足 病原學診斷是衡量呼吸道感染臨床和科研水平的重要標志 4 明明白白 看感染 老年男性 75歲發(fā)熱伴咳嗽 咯痰3天 體溫最高39度 開始為白痰 2天后轉為黃痰 痰量明顯增多 糖尿病 心臟搭橋術 查體 左下肺濕羅音血常規(guī) 白細胞8200 UL 中性粒細胞80 5 5 6 患者的預后 口服拜復樂 次日體溫下降37 5度 三天后體溫正常 2周會復查胸片 陰影基本吸收 7 呼吸科醫(yī)生要熟悉微生物檢驗知識和技能臨床中遇到問題隨時與臨床微生物醫(yī)師聯(lián)系 詢問檢驗報告的意義或要求會診 必要時到實驗室去與微生物專家當面討論 臨床微生物學科醫(yī)師要主動去病房看望患者 參加討論治療方案 微生物室建立 健全危急報告制度 如何提高感染病原學診斷水平 8 血培養(yǎng)的危急報告制度 抽血培養(yǎng) 血培養(yǎng)報警 10 24hr 陽性血培養(yǎng)涂片革蘭染色 24hr后初步藥敏 最終鑒定結果和藥敏 9 血培養(yǎng)的危急報告制度 對菌血癥的早期有效治療非常有幫助 感染和臨床微生物科 其他?？漆t(yī)生 10 例1 病例摘要 男性 71歲 06年11月10日急診診斷 膽管下段癌 介入 PTCD 化療本次因為 突發(fā)寒戰(zhàn) 高熱 T40 急診入院WBC15 109 L 中性粒細胞95 羅氏芬2g d抗感染3日后仍持續(xù)高熱 T 39 11 例1 外周血培養(yǎng)報警 需氧 厭氧 13hr涂片 革蘭陰性桿菌 立即與急診科醫(yī)生聯(lián)系 停用羅氏芬 換用美羅培南第二天體溫下降 WBC下降二天后血培養(yǎng)結果 肺炎克雷伯菌 產(chǎn)ESBL 一周后治愈 12 例2 病例摘要 男性 13歲 發(fā)熱 頭痛 惡心嘔吐一天 07年2月住兒科查體 T39 5 HR130次 分 BP120 80 神志模糊 胸腹部可見散在出血性淤點 淤斑 壓之不褪色 頸抵抗陽性 WBC36 1 109 L 中性粒細胞96 診斷 腦膜炎 13 例3 病例摘要 2007 4北京一工地 不明原因肺炎 爆發(fā)累及三名男性 其中兩名轉來 朝陽醫(yī)院 癥狀 發(fā)熱 咳嗽 咯痰 伴有低氧血癥 其中一名 I型呼吸衰竭 海淀區(qū)CDC 朝陽區(qū)CDC 調查 不明原因肺炎 14 15 呼吸道感染臨床標本的采集 16 下呼吸道標本收集 所有病人的下呼吸道標本應在采集后立即送至微生物室 并于1小時內接種室溫下放置 1h會降低肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌的分離率而定植于上呼吸道的非致病菌則會過度生長下呼吸道標本勿放冰箱或運輸時勿置于冰塊中 17 下呼吸道標本 自然咳痰 晨痰 清水漱口清潔口腔 用力咳 標本量應 1ml 導痰 高滲鹽水 用45 3 10 氯化鈉溶液約25ml霧化吸入 經(jīng)鼻 口吸痰 對咳嗽乏力或昏迷病人 吸痰管達氣管腔內吸痰液 18 下呼吸道標本 經(jīng)人工氣道吸痰 氣管切開 氣管插管患者經(jīng)支氣管鏡采樣 重癥病人應爭取作支氣管鏡 用防污染毛刷 PSB 或單套毛刷直接采集下呼吸道標本支氣管肺泡灌洗法 BALF 支氣管鏡 灌入無菌生理鹽水 使之達肺泡 再回收 標本應做涂片檢查 鱗狀上皮細胞 時 表示未受到口腔分泌物污染 19 其它標本 血液標本 體溫 38 的CAP病人 應在抗生素使用前無菌手續(xù)取靜脈血 全自動血培養(yǎng)儀 10ml血 瓶胸腔積液 合并有胸水時 應及時無菌抽取胸水置全自動血培養(yǎng)儀中細菌培養(yǎng) 20 痰涂片檢查是否標本合格 痰肉眼觀察 記錄標本外觀唾液 帶血 粘液樣 水樣 膿性的 粘液膿性 膿性粘液樣顯微鏡檢查 取膿性部分涂在玻片上作革蘭染色 低倍視野下看涂片 記錄5個視野下平均細胞數(shù) 21 痰涂片的判定 分類WBC鱗狀上皮細胞252510 253 25 2510 25 25125分類中1 3類不做培養(yǎng) 要求重新留取標本 4 5類為合格標本 6類為氣管穿刺液時 如未見白細胞 而鱗狀上皮細胞 10 低倍 亦應重新留取標本 22 合格痰標本 記錄細菌按革蘭陽性或陰性 球菌或桿菌等分別記錄平均每油鏡視野中細菌的大致數(shù)量 形態(tài)學上明顯不同的革蘭陰性桿菌或有意義的陽性球菌 應分別記錄 標明優(yōu)勢菌 優(yōu)勢菌的定義 在油浸鏡下該菌在10個視野中都出現(xiàn)在油浸鏡下該菌出現(xiàn)的頻率為50 23 支氣管鏡標本 支氣管肺泡灌洗液支氣管保護性毛刷3750rpm離心20min在1mlBHI或無菌鹽水中洗刷子棄上清液 振蕩后懸浮沉淀振蕩30s接種濃集的標本每個選擇平皿種10 L保護性支氣管毛刷 支氣管肺泡灌洗液應當作定量培養(yǎng) 種10 L 菌落計數(shù) 每個平皿的菌落數(shù)X100 稀釋倍數(shù) 24 BALF直接涂片 支氣管分泌物直接鏡檢 快捷 2hr內出結果BALF離心 革蘭染色觀察吞噬細菌的細胞比例 2 敏感性94 特異性92 鏡檢結果與細菌培養(yǎng)結果比較 25 下呼吸道標本的細菌培養(yǎng) 前處理 大量粘液的標本 應加入等量液化劑sputosol 作用20分鐘溶解 使痰液均質化后接種 分離培養(yǎng) 處理后痰液接種血瓊脂 巧克力 瓊脂 XV因子 麥康凱 中國蘭平板 5 10 CO2中 35 18 24h24小時不長 放48小時 26 痰半定量 三區(qū)劃線 棉簽把經(jīng)sputosol溶解的痰液蘸取 涂布第一區(qū) 并作數(shù)次劃線 再在二 三區(qū)依次用接種環(huán)劃線 每劃一個區(qū)域 應將接種環(huán)燒灼一次 待冷卻后再劃下一區(qū)域 27 痰標本細菌培養(yǎng)半定量結果判定標準及臨床意義 28 肺組織標本的采集 采集方法 CT引導下經(jīng)皮穿刺肺活檢經(jīng)纖支鏡肺活檢經(jīng)胸腔鏡肺活檢開胸肺活檢肺組織標本分兩部分處理福爾馬林固定 病理無菌生理鹽水小瓶 送微生物室 29 肺組織標本非常珍貴 組織研磨涂片 形態(tài)不如病理切片好看至少2 3張片子 作不同染色革蘭染色 真菌KOH濕片 六胺銀 瑞氏 墨汁 抗酸 弱抗酸大撒網(wǎng)式培養(yǎng) 但要選擇最好的培養(yǎng)基細菌 真菌 結核菌輕易不要放棄 30 0 30 60 時間 分鐘 體溫 血培養(yǎng) 細菌濃度 31 回答 采集血培養(yǎng)樣本應盡可能地在患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或發(fā)熱的時候 不要延誤時間 隨著時間的延遲 熱退后 微生物的檢出率隨之降低 采集血培養(yǎng)樣本的最佳時間 32 采血份數(shù)NUMBEROFSETS WeinsteinMP RellerLB MurphyJR andLichtensteinKARevInfDis5 35 1983 33 標本須間隔多久采集 答案 1 每份標本應在5分鐘內采集完成 因為體內巨細胞吞噬系統(tǒng)會在15 30分鐘內清除掉進入人體內的細菌 2 可疑的亞急性心內膜炎患者每間隔一個小時采集一份 共采集3份標本 34 采血量 ml 與檢出率的關系 Overall Mayo 35 我們要采集多少血液呢 答案 采血量是影響靈敏度最關鍵因素 2 一份標本2個瓶子 每瓶10ml 共20ml 要求采兩份血 2份4個瓶子 最少20ml 最好40ml 36 對骨髓涂片的要求 骨髓涂片細胞檢查骨髓活檢 病理檢查涂片3 5張送微生物室 抗酸 革蘭 瑞氏 六胺銀 弱抗酸 37 呼吸道感染的診斷思路 38 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 的臨床診斷Johansoncriteria AnnInternMed1972 77 701 6 必要條件 胸片新出現(xiàn)的浸潤影同時滿足下列至少一項臨床表現(xiàn) 發(fā)熱白細胞升高膿性分泌物 39 呼吸機相關性肺炎的臨床診斷 滿足臨床診斷標準 n 50 發(fā)熱病因明確 n 45 感染性 n 37 非感染性 n 8 肺炎 n 19 鼻竇炎 導管感染泌尿系感染 n 14 念珠菌血癥膽囊炎膿胸 腹膜炎 肺動脈栓塞 n 6 肺外 n 2 合并感染 n 14 合并感染 n 11 合并感染 n 0 纖維增殖 n 5 化學吸入 n 1 胰腺炎 n 1 藥物熱 n 1 MeduriGU etal Chest1994 106 221 40 FUO FeverofUndeterminedorigin 多次體溫 38 3 持續(xù)3周以上住院1周 未能明確診斷 PetersdorfRG BeesonPB Feverofunexplainedorigin Reporton100cases Medicine1961 40 1 30 41 FUO分類 經(jīng)典FUO 既往健康 一般情況好 院外出現(xiàn)發(fā)熱院內FUO 住院24小時以后出現(xiàn)發(fā)熱免疫缺陷FUO 粒細胞 500 ulHIV相關FUO RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 42 FUO常見原因 感染 結核 腹盆腔膿腫惡性腫瘤 慢性白血病 淋巴瘤 腎癌 轉移癌風濕免疫病 成人Still 顳動脈炎其他 藥物熱 肝硬化并發(fā)癥 深靜脈血栓 造假 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 43 FUO診斷思路 仔細的病史詢問全面的體格檢查在病史和查體基礎上的輔助檢查 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 44 FUO診斷思路I 病史 重復詢問病史重要熱型 有幫助 但是沒有確診價值重點 近期旅游史 動物或寵物接觸史 工作環(huán)境 近期類似癥狀病人的接觸史家族史既往病史 淋巴瘤 風濕熱 炎性腸病 用藥史 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 45 FUO診斷思路II 體檢 重復體檢重要眼睛 系統(tǒng)性疾病皮膚 皮疹 粘膜胸骨壓痛淋巴結腹部查體 壓痛 器官腫大直腸指診 RothAR etal AmFamPhysician2003 68 2223 8 46 例4 病例摘要 女性患者 19歲 因 發(fā)熱1月 就診 外地來京打工1月前發(fā)熱Tmax40oC 伴流清鼻涕 周身不適 乏力 外院診斷 扁桃體炎 治療 克林霉素3天 頭孢呋辛2天 47 11月4日急診輔助檢查 WBC26 3 109 L中性96 淋巴3 RBC4 21 1012 LHb120g LPLT230 109 L 血常規(guī) 尿常規(guī) pro Ery Leu70 ul肝功ALT23u L腎功Cr1 0mg dlBUN15mg dl電解質Na135mmol LK3 5mmol L 48 病例摘要 胸片 正常血氣分析 自然 pH7 44 PO290mmHg PCO235mmHgANA dsDNA 左氧氟沙星 體溫不降血培養(yǎng) 陰性 清潔中段尿 糞腸球菌 105cfu ml青霉素G17s Ampicillin23s 49 病例摘要 選擇Ampicillin2g3 d3天后體溫正常 10天后停靜脈Ampicillin 換用amoxicillin0 53 d口服 帶藥出院 50 FUO診斷思路III 輔助檢查 guidedbyfingdingsthroughhistoryandphysicalexamination心臟雜音 UCG 甚至經(jīng)食道UCG先簡單 無創(chuàng) 便宜檢查項目血常規(guī)和分類 肝功 ESR 尿常規(guī)和尿沉渣 細菌 真菌 結核培養(yǎng)PPD 胸片 腹盆腔B超后復雜 昂貴 CT MRI 內鏡 51 FUO 其他檢查 肝穿刺活檢 FUO15 明確骨髓涂片 活檢腰穿 腦