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椎基底動脈供血不足 廣南縣中醫(yī)醫(yī)院 陳國凱概述：椎基底動脈供血不足是指由于椎基底動脈系統(tǒng)血供障礙，導(dǎo)致內(nèi)耳、腦干、小腦等組織的功能缺損，所引起的以眩暈、復(fù)視、頭痛為主要癥狀，呈一過性發(fā)作或間歇性復(fù)發(fā)的臨床綜合征。本病多見于中年以上，青壯年也可罹患，男性多于女性。其病因和發(fā)病機(jī)制主要是由于椎基底動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄，供血減少，或動脈粥樣硬化斑塊破裂，微栓子隨血流栓塞顱內(nèi)小血管，血流中斷。診斷: x O! k t0 & B* K仲景1臨床表現(xiàn)弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)7 s0 Q# h- C$ H2 W$ - Q! h臨床病征多種多樣，相當(dāng)復(fù)雜，主要表現(xiàn)是內(nèi)耳、腦干、小腦、間腦、枕葉、顳葉等組織的功能缺損。常見的臨床表現(xiàn)有以下幾種。9 O/ H( e/ g! h, y# Z8 A傷寒,金匱,張仲景11眩暈：是最常見的癥狀，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約45.581.6病例有之。眩暈的性質(zhì)可為旋轉(zhuǎn)性、浮動性、搖擺性、或下肢發(fā)軟、站立不穩(wěn)、地面移動或傾斜等感覺。如病人轉(zhuǎn)換體位，頭頸過度伸屈或側(cè)轉(zhuǎn)時(shí)更易誘發(fā)眩暈，或使之增劇。有時(shí)眩暈成為本病早期的唯一癥狀，但在疾病發(fā)展過程中常夾雜其他癥狀和體征。) ?3 F% c9 12 視覺障礙：較為常見。病人突然弱視或失明，持續(xù)數(shù)分鐘漸恢復(fù)。這是由于雙側(cè)大腦后動脈缺血所致。復(fù)視、閃光、暗點(diǎn)、視野缺損、甚至幻視等也不少見，這是由于腦干內(nèi)第3、4、6顱神經(jīng)核缺血或內(nèi)側(cè)縱束缺血引起。+ a& I: q2 13 頭痛：大約1/31/2病例有頭痛，頭痛主要位于枕部或頂枕部，或局限于頸部，也可放射至兩顳側(cè)的深部，其性質(zhì)多為跳痛、脹痛。常伴有惡心、嘔吐、出汗等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。這是由于椎基底動脈供血不足時(shí)，側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張所致。張仲景14 運(yùn)動障礙：又可分為延髓麻痹征：如講話含糊不清、吞咽困難、喝水反嗆、軟腭麻痹等。面神經(jīng)癱：多表現(xiàn)為面神經(jīng)的核下性輕癱，核上性癱瘓較少見。肢體癱瘓：可發(fā)生單癱、偏癱或四肢癱，其程度多為輕癱，完全性癱瘓較少見。平衡障礙和共濟(jì)失調(diào)：表現(xiàn)為軀體位置及步態(tài)的平衡失調(diào)、傾跌等，這是由于小腦或與小腦有聯(lián)系的結(jié)構(gòu)發(fā)生功能障礙所致。+ V0 o* c E& u( l% O弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)15 感覺障礙：如面部感覺異常，有針刺感或麻木感，口周或舌部麻木感；單肢、雙肢或四肢可有麻木或感覺減退，疼痛則少見。弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī) a: K( e* 16 內(nèi)臟性障礙：惡心、嘔吐、上腹部不適、出汗以及血管舒縮功能紊亂、呼吸節(jié)律失調(diào)等。1.7! F, y$ c! B/ H- R4 o9 |. b仲意識障礙：可表現(xiàn)暈厥乃至昏迷，發(fā)作性意識障礙偶可見于頭頸部轉(zhuǎn)動時(shí)。3 $ O4 E% I7 I; B 1.61 1.8精神癥狀：主要是記憶障礙及定向障礙。5 V& E; y, c+ A! T* l; 弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)1.9傾倒發(fā)作：是本病較少見的一種特殊癥狀。發(fā)作前病人并無預(yù)兆，常在站立或行走時(shí)發(fā)生，頭頸轉(zhuǎn)動或過度伸屈時(shí)更易發(fā)生。病人因下肢肌張力突然消失而倒地，意識清楚，視力、聽力、講話均正常，能立即站起并繼續(xù)活動。這是由于椎動脈硬化以致椎動脈血流量減少及病人伴有頸椎病，當(dāng)頸部突然轉(zhuǎn)動使椎動脈受壓，椎動脈缺血而發(fā)病。& + & - M& y m R. X0 2 J1.10 其他：少數(shù)病人可發(fā)生抽搐，部分病人的枕部、頸椎或椎旁軟組織有壓痛6 y$ c5 ZM1 _& L弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)2 輔助檢查+ r2 x( 4 r( G2 b/ Q0 s6 i張仲景學(xué)術(shù)研究21 頸椎X線攝片：大部分病人的頸椎X線平片可見各種改變。最常見是頸椎關(guān)節(jié)增殖、椎體前后緣變尖、骨刺形成、椎間盤變性、椎間孔狹窄、頸椎的生理性前凸改變等。/ B; 22 腦電圖檢查：部分病例的腦電圖顯示顳葉有異常表現(xiàn)；有些病例則主要表現(xiàn)枕葉及中央導(dǎo)聯(lián)異常。腦電圖檢查時(shí)，壓迫雙側(cè)頸總動脈，可出現(xiàn)普遍性慢波，此時(shí)病人可有意識模糊或暈厥。作此項(xiàng)檢查應(yīng)注意適應(yīng)癥、禁忌癥和操作方法。1 R( L, D* i+ o& v弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)23 多普勒超聲檢查：了解椎基底動脈管腔是否有斑塊形成、狹窄及其血流情況。24 椎動脈造影：椎動脈及基底動脈可有 狹窄、閉塞、扭曲、變形、移位、先天異常等改變。( O5 : 2 l# V弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)25超聲心動圖：可顯示心臟附壁血栓的影像。張仲景學(xué)術(shù)研究8 5 Z7 S5 h/ r/ 診斷標(biāo)準(zhǔn)3 E# V. iZ: l) B5 O4 BX1 O7 Y 目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：在同一病人身上出現(xiàn)一個(gè)以上的上述癥狀。癥狀的特點(diǎn)是發(fā)作性、可逆性，有復(fù)發(fā)傾向，每次發(fā)作的癥狀有時(shí)不盡相同；發(fā)作時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)檢查多有陽性征，但也可正常。發(fā)病大多在中年以上，若病人同時(shí)患有動脈粥樣硬化或頸椎病時(shí)，則進(jìn)一步支持本病的診斷。椎動脈造影發(fā)現(xiàn)異常改變時(shí)對本病的診斷幫助較大，但造影所見正常也不能除外。病人作腦電圖檢查的同時(shí)進(jìn)行壓迫頸總動脈試驗(yàn)，出現(xiàn)上述改變者，也較有力支持本病的診斷。; t1 r1 C, v; z1 張仲景學(xué)術(shù)研究1 分期分型弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)8 j8 p: # K, l, u# o12一過性缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)時(shí)間短暫，往往不超過1015分鐘，最長不超過24小時(shí)，逐漸減輕或消失。某些病人發(fā)作后殘留輕微病征。間歇期從數(shù)月至數(shù)年不等。( e! J: X$ e B( Fg13間歇性或復(fù)發(fā)性腦缺血發(fā)作：發(fā)作持續(xù)時(shí)間也較短，但可在數(shù)天或一、二周復(fù)發(fā)，較易發(fā)展為完全性卒中。* D! b0 T, T0 |$ Y: 2 U. b2 q$ K8 Y仲辨證- P: d! _7 z/ I, X- A2 d+ d X7 X弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)1 陽化風(fēng)動證：眩暈耳鳴，甚則視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，頭痛且脹，心煩易怒，失眠多夢，或面紅目赤，口苦，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦滑或弦數(shù)。Q$ o3 Q: R* s5 t e5 a7 h2 痰濁上蒙證：眩暈頭重，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，舌質(zhì)胖，苔白膩，脈弦滑。3 瘀阻腦絡(luò)證：頭痛頭暈，經(jīng)久不愈，痛處固定，痛如針刺，舌質(zhì)暗紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈細(xì)弦或細(xì)澀。/ p( U1 a9 p9 I傷寒,金匱,張仲景4 氣血虧虛證：頭暈?zāi)垦＃嫔祝衿７α?，心悸失眠，呼吸氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱5 肝腎陰虛證：眩暈久發(fā)不已，視力減弱，失眠健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰酸膝軟，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。 3 x# F0 E. n. l5 H. 仲景論壇 6 其他證型：本病還可表現(xiàn)為心腎陽虛等其他證型，可根據(jù)臨床具體情況選方用藥。治療$11 1 中醫(yī)治療傷寒,金匱,張仲景+ a3 B6 T; ( r8 g# n11辨證論治% L5 X3 F+ m( u j. r0 R111陽化風(fēng)動證仲景論壇: _; Z N& I% Y5 b治法：平肝潛陽熄風(fēng)。# + M E0 Y& X5 i仲景論壇方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10g，鉤藤10g（后下），石決明30g，牛膝12g，茯神12g，黃芩10g，益母草15g，桑寄生12g，梔子6g，夜交藤15g，白芍15g。加減：失眠多夢者，加酸棗仁15g。大便干結(jié)者，加酒軍4g。. - W: x$ Q. + pD2 R張仲景學(xué)術(shù)研究 3 8 Y L7 x$ V# o8 H- 弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)112痰濁上蒙證- n; Z3 s$ c$ r5 V仲景論壇治法：化痰降濁。; R% U o8 r) T9 Y g7 P方藥：澤瀉湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。澤瀉15g，清半夏9g，白術(shù)10g，天麻10g，茯苓10g，陳皮10g。傷寒,金匱,張仲景4 k% y6 ! e加減：痰熱中阻者，加黃芩10g，膽星6g。脘腹脹滿者，加白蔻仁6g，砂仁3g。9 V/ V0 |/ 5 T2 d仲景論壇9 L* J2 Q7 5 U3 # r+ q7 M仲景論壇113瘀阻腦絡(luò)證弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī), S1 l0 Q2 Y( z n; S* c) g3 治法：活血通竅。8 X1 r! s4 U5 V& D( i方藥：通竅活血湯加減。赤芍10g，川芎6g，桃仁10g，紅花9g，老蔥1棵，生姜3片，麝香0.1g，( O2 S, F3 W3 f( 3 J# J弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)加減：頭痛明顯者，加生龍骨30g，生牡蠣30g。眩暈者，加天麻10 g，葛根10g。5 x0 n- 2 R+ R4 B! i q7 t傷寒,金匱,張仲景- U3 p+ P5 O4 # L2 |114氣血虧虛證 : + N& C7 a治法：益氣養(yǎng)血。; M- s% x6 E& d張仲景學(xué)術(shù)研究方藥：八珍湯加減。黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，炙甘草6g，當(dāng)歸10g，熟地10g，白芍12g，川芎6g，葛根12g，枸杞10g。! A, |) q+ ! k8 h* x傷寒,金匱,張仲景加減：氣虛明顯者，加黃芪15g，黃精10g。腹脹便溏者，加薏苡仁12 g，白蔻仁6g115肝腎陰虛證! o. P& $ H8 t6 p2 t+ z+ E傷寒,金匱,張仲景治法：補(bǔ)益肝腎。$ V! C3 b; P6 ( H方藥：杞菊地黃丸加減。枸杞10g，菊花10g，茯苓12g，熟地10g，丹皮10g，山藥12g，山萸肉9g，澤瀉15g，白芍15g。鉤藤10g（后下）。, u H# l+ L, x. b0 s5 o! |8 H+ h9 加減：腰膝酸軟者，加桑寄生15g，川斷15 g。心煩失眠者，加炒梔子6g，夜交藤15g。12針灸治療弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)4 5 o* : 3 M: c. 根據(jù)臨床證候辨證取穴：百會、四神聰、太陽、內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、行間、太沖等。傷2 西醫(yī)治療仲景論壇3 , L* T4 f7 + G% t. B& e21 一般治療：發(fā)作時(shí)要臥床休息，給予吸氧。絕對禁止吸煙和飲酒，減少鈉鹽的攝入和保證足量的鉀鹽攝入。低脂飲食，宜多食蔬菜和水果。保持心情舒暢，減輕體重，適量運(yùn)動。仲景論壇- U8 i1 k! l+ X6 N* E0 b9 I22 病因治療：主要針對動脈粥樣硬化、微栓子形成、或頸椎病進(jìn)行治療。弘221 抗動脈粥樣硬化： 7 D* s; V* Y$ h3 t6 2 l. J弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)222 抗血小板聚集劑：通過抗血小板聚集和粘附，以防止血栓形成，減少腦梗塞的發(fā)生。阿司匹林，每次80150mg，每日1次。潘生丁，每次50mg，每日3次。噻氯匹定，每次250mg，每日2次。* C4 X g s( v3 t3 o弘揚(yáng)仲景,光大國醫(yī)223 抗凝劑：靜脈滴注肝素和口服華法令開始，要密切監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（PT）與部分促凝血酶原激酶時(shí)間（PTT），以調(diào)整藥物劑量。8 23 對癥治療, F+ p% j* H3 y弘揚(yáng)仲景,光231 抗高血壓：根據(jù)患者血壓程度、心、肝、腎功能情況以及耐受程度，選擇降壓藥。拜新同，每次30mg，每日1次。尼莫地平，每次20mg，每日3次。蒙諾，每次10mg，每日1次。倍他樂克，每次2550mg，每日2次。# s! x5 j H