口腔正畸治療要點Ⅱ.正畸治療中的支抗與支抗控制.doc

口腔正畸治療要點.正畸治療中的支抗與支抗控制矯治錯(牙合)畸形的主要手段是對錯位牙齒施加適當(dāng)?shù)某C治力,使其移動到正確的位置,重建協(xié)調(diào)、健康、穩(wěn)定的(牙合)關(guān)系。因此，牙齒的受力移動是正畸治療的基本步驟。當(dāng)矯治力施加到需要移動的牙齒上時，同時也產(chǎn)生了一個大小相等、方向相反的反作用力。這便引入了一個概念 “支抗”。所謂支抗，就是能抵抗矯治力所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)構(gòu)。這些結(jié)構(gòu)可以是牙齒、牙弓、口唇肌肉或骨骼。正畸臨床中常用牙齒作為支抗。如果沒有良好的支抗控制，就會發(fā)生牙齒的不良移動，進(jìn)而影響最終的矯治效果。目前，臨床矯治中出現(xiàn)的絕大多數(shù)問題均與支抗控制有關(guān)。這就需要在矯治過程中通過有效的支抗控制，獲得牙齒的有利移動，控制牙齒的不良移動。因此，支抗控制是正畸治療成敗的關(guān)鍵。一 、關(guān)于支抗(一 )牙齒的支抗值:牙齒的支抗值指牙齒能夠抵抗矯治力反作用力的能力，其可用牙周膜面積代表。一顆牙齒的牙周膜面積越大，移動該牙齒所需要的力量就越大，牙齒的支抗作用就越強。在恒牙列中，第一磨牙的牙周膜面積最大，其次為第二磨牙，尖牙和前磨牙居中，切牙最小。以此推論，移動后牙所需的矯治力要大于前牙。(二 )影響牙齒支抗值的因素:牙齒的牙周膜面積與牙齒的支抗值有關(guān)。但嚴(yán)格地說，是牙周膜的受力面積決定牙齒的支抗值大小。因此，牙齒的移動方式、牙根的形態(tài)、牙槽骨的高度、牙根周圍組織的結(jié)構(gòu)以及是否有外力增強支抗，均可影響牙齒的支抗值。1. 牙齒的移動方式:整體移動牙齒的支抗值大于傾斜移動者。牙齒整體移動時牙周膜的受力面積大于傾斜移動。因此，如果移動牙齒所需的單位面積牙周膜壓力相同，則整體移動牙齒所需的力大于傾斜移動牙齒所需的力。2. 牙根的形態(tài):牙根的形態(tài)影響牙周膜在牙根頰舌側(cè)和近遠(yuǎn)中側(cè)的分布，對牙齒的支抗值也有影響。如下切牙牙根頰舌側(cè)的寬度大于近遠(yuǎn)中側(cè)的寬度，所以近遠(yuǎn)中向移動下切牙需要的力量要大于頰舌向移動者。3. 牙槽骨的高度:牙槽骨的高度可影響牙周膜的面積。當(dāng)牙周組織病變造成牙槽骨吸收時，牙齒的支抗值會相應(yīng)減小。這點在對牙周病患者進(jìn)行正畸治療時應(yīng)予注意。4. 牙根周圍組織的結(jié)構(gòu):牙根在牙槽骨中移動，牙槽骨又分為骨松質(zhì)和骨皮質(zhì)。牙齒的移動是牙根在骨松質(zhì)中的移動。當(dāng)牙根與骨皮質(zhì)接觸時，因后者很難被吸收，所以這時牙齒的移動會明顯減慢。這樣雖然可以增強牙齒的支抗，但卻可能造成支抗牙牙根吸收。5. 有無外力增強支抗:應(yīng)用領(lǐng)間牽引、口唇肌肉力量或口外力，抵消部分或全部作用于支抗牙上的反作用力，也可以達(dá)到增強支抗的目的。(三 )支抗的類型:1. 根據(jù)支抗結(jié)構(gòu)的位置，可將支抗分為領(lǐng)內(nèi)支抗、領(lǐng)間支抗、軟組織支抗和口外支抗。領(lǐng)內(nèi)支抗:在同一個牙弓內(nèi)，利用部分牙齒作為支抗，移動該牙弓內(nèi)的牙齒;領(lǐng)間支抗:以上領(lǐng)或下領(lǐng)牙弓作為支抗，移動對領(lǐng)的牙齒;軟組織支抗:以口唇肌肉作為支抗;口外支抗:以顱、領(lǐng)、面部的骨骼作為支抗。2. 根據(jù)關(guān)閉間隙時前后牙的移動比例，將支抗分為強、中、弱3種。強支抗:拔牙間隙大部分被前牙后移所占據(jù)，后牙只有少量前移。前牙、后牙利用間隙的比例分別為70%,30%，甚至可以達(dá)到80%,20% o中度支抗:前牙后移占據(jù)拔牙間隙的1/2稍多，后牙前移占據(jù)拔牙間隙的1/2稍少。前牙、后牙利用拔牙間隙的比例分別為60%,40%.弱支抗:拔牙間隙的大部分被后牙前移所占據(jù)，前牙后移的量較少。前牙、后牙利用拔牙間隙的比例分別為40%,60%。(四 )支抗的選擇:選擇支抗時應(yīng)考慮牙齒的擁擠程度、牙弓突度、磨牙關(guān)系、切牙軸傾度以及垂直不調(diào)和中線不調(diào)等因素。對于前牙擁擠度大和(或)牙弓前突的拔牙矯治患者，在排齊或內(nèi)收前牙時應(yīng)注意保護(hù)后牙支抗。因此，此類患者的后牙需要強支抗。對于磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系的拔牙矯治患者，為了調(diào)整磨牙關(guān)系，需要前移下領(lǐng)第一磨牙，而使上領(lǐng)第一磨牙盡可能不前移。因此，患者上領(lǐng)后牙需要強支抗，而下領(lǐng)后牙需要中度或弱支抗。由于高角患者后牙容易前移，矯治這類拔牙患者時要注意保護(hù)后牙支抗。對正處于青春期前后的恒牙列早期錯胎畸形患者，還不應(yīng)忽視生長發(fā)育對矯治的影響。二、 支抗的控制(一 )概述 :支抗控制是通過各種措施，調(diào)整移動牙和支抗牙的位移量。其目的在于使希望移動的牙齒發(fā)生最大限度的移動，使不希望移動的牙齒發(fā)生最小的移動。從而在治療結(jié)束時，使上下牙弓能達(dá)到良好的咬合關(guān)系以及牙領(lǐng)面關(guān)系協(xié)調(diào)統(tǒng)一。支抗控制應(yīng)從長、寬、高3個方面考慮。通過矢狀方向上的支抗控制，矯正牙弓前后向位置關(guān)系的不調(diào)。通過垂直方向上的支抗控制，影響牙和牙槽骨垂直發(fā)育，改變膾平面和下領(lǐng)平面角的傾斜度，從而改變面下1/3高度和唇齒關(guān)系。雖然常規(guī)的正畸手段對垂直向的控制有限，但是支抗控制仍影響最終暗關(guān)系的穩(wěn)定性和面部垂直高度的協(xié)調(diào)。橫向支抗控制是防止上下牙弓寬度的不利改變、矯正寬度不調(diào)或中線位置不正而采取的措施。(二 )支抗控制與矯治設(shè)計:在矯治設(shè)計時應(yīng)根據(jù)患者錯胎畸形的類型及其自身條件，作出有利于支抗控制的設(shè)計。例如，對遠(yuǎn)中磨牙關(guān)系明顯又沒有很大生長潛力的患者，如果希望通過牙齒的不同方向移動來矯治，可拔除上領(lǐng)第一前磨牙和下領(lǐng)第二前磨牙。假如設(shè)計拔除上下領(lǐng)第一前磨牙，上領(lǐng)磨牙就需要強支抗，而且還要用大量的I類牽引來使下領(lǐng)磨牙前移。顯然，這樣的設(shè)計不易于后牙支抗的控制，稍不注意就會導(dǎo)致矯治的失敗。對牙列嚴(yán)重?fù)頂D的患者，應(yīng)在靠近擁擠的部位拔牙。假如對前牙嚴(yán)重?fù)頂D的病例，設(shè)計拔除第二前磨牙，矯治時就需要很好地保護(hù)后牙的支抗。但如果對此類病例選擇拔除第一前磨牙，后牙支抗的要求就要小得多。對上領(lǐng)前突明顯的患者，應(yīng)盡可能選擇拔除上領(lǐng)第一前磨牙。假如拔除第二前磨牙，就需要強支抗控制上領(lǐng)第一磨牙。對中線嚴(yán)重偏斜的患者，應(yīng)采用兩側(cè)不對稱拔牙等措施。(三 )保護(hù)和增強支抗的原則與方法:1. 領(lǐng)內(nèi)支抗的增強:(1) 增加支抗牙數(shù)目:增加支抗牙的數(shù)量，使支抗牙的總牙周膜面積增加，達(dá)到增強支抗的目的。將第二恒磨牙納人矯治程序，不僅能起到增強支抗的作用，還利于牙弓的整平。將幾顆牙齒連續(xù)結(jié)扎為一個整體也能起到增強支抗的作用。(2) 分次移動牙齒:分次移動牙齒可減輕對支抗的消耗。在內(nèi)收前牙時，先遠(yuǎn)中移動尖牙。待尖牙和前磨牙靠攏后，再移動4顆切牙向遠(yuǎn)中。當(dāng)需要后牙前移時，也可以分次移動前磨牙、第一磨牙和第二磨牙。(3) 控制牙齒的移動類型:盡可能控制支抗牙做整體移動。在關(guān)閉拔牙間隙時，磨牙有向近中傾斜移動的趨勢，矯治中常用后傾彎來限制磨牙的傾斜移動。搖椅形唇弓不僅能打開咬合，也可起到限制磨牙傾斜移動的作用。有選擇地使用轉(zhuǎn)矩也是增強支抗的方法。在前牙上加人根舌向一冠唇向轉(zhuǎn)矩后，使前牙整體移動，可以增強前牙支抗。(4) 使用適當(dāng)?shù)某C治力:前牙的牙周膜面積小，移動前牙的力應(yīng)小于移動后牙的力。當(dāng)矯治力適合時，前牙發(fā)生移動，后牙基本保持不動。這樣既可最有效地移動前牙，又可保持后牙的支抗。若此時一昧地增大矯治力，不但不能增加前牙的后移量，反而會使后牙負(fù)擔(dān)過大，引起后牙前移量增多。牙齒移動的適當(dāng)力與牙齒的移動類型有關(guān):傾斜移動需0.49 0N 一0.735N ( l千克力=9.8 N )的力，整體移動需0.98 0N 一1.47 0N 的力，控根移動需0.73 5N 一1.23 0N 的力，旋轉(zhuǎn)移動需0.49 0 N一0.73 5N 的力，伸長移動需0.490N - 0.735N 的力，壓人移動需0.14 7 N一0.24 5 N的力。(5 )減少矯治器系統(tǒng)的摩擦阻力:牙齒移動時托槽與弓絲表面之間產(chǎn)生摩擦力。矯治中應(yīng)盡可能減少矯治器系統(tǒng)產(chǎn)生的摩擦阻力。當(dāng)牙齒明顯傾斜造成托槽與弓絲成角較大時，摩擦阻力也會增加。若此時一昧地通過增加牽引力來繼續(xù)移動牙齒，則使支抗牙也發(fā)生移動，造成支抗丟失。正畸臨床中經(jīng)常在遠(yuǎn)中移動尖牙時，由于矯治力較大，使尖牙冠出現(xiàn)遠(yuǎn)中傾斜，使矯治器系統(tǒng)摩擦力增大。此時應(yīng)先直立牙齒，再拉動該牙水平移動。另外，矯治中牙弓的排齊整平(牙齒三維方向上的排齊整平)也可減少各種因素造成的摩擦阻力。使用無摩擦的關(guān)閉曲技術(shù)來關(guān)閉牙列間隙，也是消除摩擦阻力的一種方法。(6 )愕桿和舌弓:愕桿有Nance弓和橫愕桿。Nance弓限制了兩側(cè)磨牙的近中移動，可保持牙弓長度，同時使上領(lǐng)愕部戮膜組織也成為支抗的一部分，有利于磨牙支抗的保持。舌弓和Nance弓有類似特點。他們多用于牙列嚴(yán)重?fù)頂D患者的排齊和整平階段，以保持牙弓長度，解除牙列擁擠。橫19-桿能防止上領(lǐng)磨牙發(fā)生近中傾斜和扭轉(zhuǎn)運動，保持磨牙間寬度，還能在一定程度上防止上領(lǐng)后牙的垂直向伸長。(7 )骨內(nèi)種植體支抗:骨內(nèi)種植體支抗是近年來正畸領(lǐng)域的熱點。種植體植于領(lǐng)骨中，若施力得當(dāng)，保持種植體的穩(wěn)定，可以最大程度地增強支抗。骨內(nèi)種植體對于控制牙齒垂直向支抗有獨到的優(yōu)勢。在矯治過程中很容易發(fā)生后牙的伸長移動，應(yīng)用種植體作為支抗，可以很好地控制牙齒垂直向的伸長。同時利用種植體治療可以進(jìn)行牙齒絕對的壓低移動，而不會出現(xiàn)鄰牙的升高。目前臨床中多應(yīng)用種植體支抗輔助矯治比較嚴(yán)重的牙領(lǐng)畸形。2 領(lǐng)間支抗的調(diào)整:領(lǐng)間支抗的調(diào)整由領(lǐng)間牽引來實現(xiàn)。在矯治安氏I類錯胎畸形的第二階段，常配合使用I類領(lǐng)間牽引。其作用是保護(hù)和加強上領(lǐng)后牙支抗，有利于內(nèi)收上領(lǐng)前牙，減少前牙覆蓋;同時消耗下領(lǐng)后牙支抗，有利于下領(lǐng)后牙前移，矯正磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系。而安氏1類錯胎畸形多使用in類牽引，其作用特點與I類領(lǐng)間牽引相反。另外，對中線偏斜的患者進(jìn)行矯治，經(jīng)常應(yīng)用不對稱的領(lǐng)間牽引和前牙的斜向牽引。領(lǐng)間牽引不僅能產(chǎn)生牙齒、牙弓矢狀向移動的效果，也可出現(xiàn)上下牙弓垂直向的改變。n類領(lǐng)間牽引有使下領(lǐng)磨牙和上領(lǐng)切牙伸長的作用，使胎平面順時針旋轉(zhuǎn)。Ju類領(lǐng)間牽引則引起上領(lǐng)磨牙和下領(lǐng)切牙伸長，使拾平面逆時針旋轉(zhuǎn)。為盡可能避免發(fā)生以上不利影響，長距離的力量較大的領(lǐng)間牽引應(yīng)使用在較粗的穩(wěn)定鋼絲(0.45 m m以上圓絲，最好是方絲)上。3. 口外力增強支抗:如果患者積極配合，使用得當(dāng)，口外支抗也是一種有效的增強支抗的措施?？谕饬Φ寞熜c患者的合作密切相關(guān)?？谕饬Π谕獯焦蚃形鉤?？谕獯焦饔糜谏涎拦?，可以增強后牙支抗，推磨牙向遠(yuǎn)中。對處在生長發(fā)育期的患者，還能起到抑制上領(lǐng)生長的作用。對于垂直向需要嚴(yán)格控制的患者也應(yīng)盡早使用口外唇弓。J形鉤直接作用于前牙區(qū)，對內(nèi)收前牙有很好的效果。高位牽引的J形鉤還可壓低前牙，降低上領(lǐng)前部牙槽骨高度，有利于矯治露眼微笑的患者。4. 口唇肌肉力量增強支抗:唇擋是增強下領(lǐng)磨牙支抗的一種方法，如果患者配合良好，能起到直立或遠(yuǎn)中移動下領(lǐng)磨牙的作用。三 、支抗失控的表現(xiàn)和危害支抗失控是指支抗牙發(fā)生了不希望出現(xiàn)的移動，。盡管治療前已有正確的支抗選擇，治療中進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹Э箍刂?，但支抗失控仍可能發(fā)生。其主要原因與患者的合作程度、生長發(fā)育傾向，正畸醫(yī)師的矯治經(jīng)驗和技術(shù)有關(guān)。支抗失控可以出現(xiàn)在后牙或前牙，一旦支抗牙失控就可能在三維方向上產(chǎn)生牙齒的不良移動。臨床中經(jīng)常遇到的是磨牙支抗失控，其中上領(lǐng)磨牙最常見。常見的支抗失控表現(xiàn)為:磨牙牙冠的近中傾斜移位，表現(xiàn)為磨牙遠(yuǎn)中尖高出殆平面。這在高角患者中較易出現(xiàn)。磨牙近中頰尖的舌向扭轉(zhuǎn)。其與磨牙牙冠的近中傾斜移位都是較早出現(xiàn)的支抗失控表現(xiàn)，原因往往是矯治力過大。上領(lǐng)磨牙頰傾、下領(lǐng)磨牙舌傾。這是磨牙支抗進(jìn)一步喪失的表現(xiàn)，由于牽引力過大造成。磨牙伸長。磨牙伸長通常在過度使用領(lǐng)間牽引時出現(xiàn)，是牽引垂直向分力的副作用。